DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS MOLAWE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel. Molawe Kec. Molawe Kab. Konawe Utara

STATUS PASIEN RAWAT JALAN

Nomor Kartu : No. Rekam Medik :

Nama Pasien : J/K :

Nama Kepala Keluarga : Pekerjaan :
Status Hubungan : P / S / I / A / T Agama :
Alamat : Suku :
Jenis kepesertaan : ASKES / BPJS / K I S / UMUM Umur :

Tanggal Keluhan/Diagnosa Therapy Paraf

 5000
300
1500000
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA
PUSKESMAS MOLAWE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel. Molawe Kec. Molawe Kab. Konawe Utara

Tanggal date : Nama Dokter : Tanda tangan :

Jam / Time Dokter Name Sign
3. Pemeriksaan Dokter / dokter Assesment
a. Anamnesa Anamnesia :

b. Data Objektif / Objektif data :

GCS : E ............................... M .................................... V .....................................

Jika Tidak normal, jelaskan Gambar tubuh

Normal
If not normal, Please Explain Human Figures
Kepala
Head
Mata
eyes
Mulut
Mouth
Leher
Neck
Dada
Chest
Perut
Abdomen
alat gerak
Extremities
Anus Genetelin
Anagenital
c. Diagnosa kerja / Working Diagnosa

..........................................................................................................................
d. Diagnosa banding / Differental Diagnosis

..........................................................................................................................
e. Tindakan - pengobatan / Treatment - Therapy
..........................................................................................................................

e. Tindak lanju Pulang Rawat Pulang pasien Rujuk Meninggal

Follow Up Disharge
e. Kondisi Pulang : Tanggal /Date :
Follow Up Jam / Time :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA
PUSKESMAS MOLAWE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel. Molawe Kec. Molawe Kab. Konawe Utara

LAPORAN TINDAKAN DAN ANASTESI

Nama Pasien : No RM : Hari/Tanggal :

Umur :

Jenis Pasien :

Operator Tindakan : Diagnosa: Anastesi :

Asisten : Tindakan :

LAPORAN TINDAKAN LAPORAN ANASTESI

Jenis Anastesi :

Obat Anastesi :

Jam Mulai :

Jam Selesai :
Menit 01 ­05 06 ­10 10 ­15
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Respirasi
Suhu
Catatan :

OPERATOR TINDAKAN OPERATOR ANASTESI

(.........................................) (.........................................)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA
PUSKESMAS MOLAWE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel. Molawe Kec. Molawe Kab. Konawe Utara
E-mail : Pkmmolawe@gmail.com

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN PUSKESMAS

Identitas Pasien
a. Nama pasien :
b. Umur :
I
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No. BPJS :
Keluhan Utama pasien :
II

Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
b. GCS :
c. Tanda - tanda Vital
·         Tekanan darah
III ·         Nadi
·         Pernapasan
·         Suhu
c. Status Lokalis

Diagnosa :
IV

Tindakan yang telah di lakukan

a. ..............................................................................................................................
V b. ..............................................................................................................................
c. ..............................................................................................................................
d. ..............................................................................................................................
Terapi yang telah di di berikan
a. ..............................................................................................................................
VI b. ..............................................................................................................................
c. ..............................................................................................................................
d. ..............................................................................................................................
Alasan merujuk

VII
 Molawe, .............................. 20
Dokter yang merujuk

(dr................................................)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA
PUSKESMAS MOLAWE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel. Molawe Kec. Molawe Kab. Konawe Utara

Nama :
CATATAN MEDIS GAWAT DARURAT No. RM :
Accident Emergency Medical Record Umur Laki-laki Perempuan
1. TRIAGE
Prioritas triage / Triage Priorit Merah Kuning Hijau Hitam / DGA
trauma Not Trauma
Sendiri Diantar .......................
By Him/ Herself Come With ........................

2. pengkajian perawat/Nurse Assesment

Data Subyektif / Subyektif data Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Riwayat alergi / History of Aller Tidak Ya Terhadap .................

No Yes Allergic With...........
Riwayat Penyakit Dahulu / Pusat Diseases History

data Obyektif / Objectif Data

Keadaan Umum Baik Sedang Buruk
Good Fair Bad

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tekanan Darah : mmHg Nadi : x/menit Suhu : °C

BloodPressure Pulse
Pernapasan : x/ Menit BB : Kg Tinggi Badan : Cm
Respiration Weight Height
Tanda Tangan dan nama lengkap Perawat : Tanggal / Date :
Name signature & Full name : Jam / Time :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA
PUSKESMAS MOLAWE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel. Molawe Kec. Molawe Kab. Konawe Utara

RUJUKAN INTERNAL
Yth. Petugas Poli : ..................................................................

Dengan hormat, kami kirimkan pasien dengan

Nama :
No. RM :
Umur :
Diagnosa :
dari hasil pemeriksaan kami, didapatkan kondisi ................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
mohon untuk dilakukan pemeriksaan lanjut/ konsultasi/ edukasi. Tatalaksana *) dari
bidang TS. Ataskerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Molawe, .......................................
Petugas Poli

(................................................)
*) coret yang tidak perlu
BALASAN RUJUKAN

Yth. Petugas Poli : ..................................................................

Dengan hormat, kami kirimkan pasien dengan

Nama :
No. RM :
Umur : Thn/Bln
Diagnosa :
dari hasil pemeriksaan kami, didapatkan kondisi ................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Telah kami laksanakan tindakan :..............................................................................
selanjutnya pasien kami rencanakan untuk :..............................................................................
Saran :..............................................................................
Atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Molawe, .......................................
Petugas Poli
(................................................)
....................

....................
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA
PUSKESMAS MOLAWE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kel. Molawe Kec. Molawe Kab. Konawe Utara

LEMBAR OBSERVASI SEBELUM RUJUKAN

No.Reg :
Ruang :

Nama : ............................................................................ L/P

Umur : ............................................................................ Thn/Bln/ Hari

Alamat : .............................................................................

Dokter : .............................................................................

Diagnosa : .............................................................................

TANDA TANGAN
NO JAM/ TANGGAL TANDA-TANDA VITAL
PETUGAS