KLINIK PRATAMA BNN KABUPATEN BADUNG

PELAYANAN RAWAT JALAN

TERAPI/REHABILITASI PECANDU NARKOTIKA
JL. RAYA ABIANBASE KAPAL, KEC. MENGWI KAB. BADUNG
TELEPON : (0361) 9006954
EMAIL : bnnkabupatenbadung@gmail.com
rehabilitasibnnkbadung@gmail.com

Nama : Nomor Rekam Medis

Alamat :

Tempat/Tgl : Pendidikan 1. Tidak Bersekolah 4. SLTA

Lahir 2. SD 5. D3
3. SLTP 6. S1/S2/S3

Jenis : 1. Laki - Laki Pekerjaan 1. Tidak Bekerja

Kelamin 2. Perempuan 2 Pelajar
3. Karyawan
4. Lain - Lain ................................................

Status : 1. Menikah Riwayat Rehabilitasi (Bila Ada) :

Marital 2. Belum Menikah Tempat Rehabilitasi : ...............................................................................
3. Duda Lama Rehabilitasi : ......................................................................................
4. Janda Metode : .....................................................................................................

Agama : 1. Islam Rujukan Oleh :

2. Kristen 1. Voluntary
3. Katolik 2. BNN/BNNP/BNN Kab/Kota :....................................................................
4. Hindu 3. Balai Rehabiliatsi : ..................................................................................
5. Budha 4. RS/Panti/Puskesmas/Lembaga :.............................................................
5. Lain-Lain :..............................................................................................

Keluarga Yang Dapat Dihubungi :

Nama :
Hubungan :
Alamat :

NO. TLP/HP :

Kasus Polisi : 1. Ya Tempat Rehabilitasi :.....................................................................

2. Tidak
Pemeriksaan Fisik :

1. Tekanan Darah : .................. mmHg

2. Nadi : .................. x/menit
3. Pernafasan (RR) : .................. x/menit
4. Suhu (Celcius) : .................. °C
5. Pemeriksaan Sistemik

Sistem
Sistem Jantung dan Sistem Sistem Saraf THT dan
Keterangan
Pencernaan pembuluh Pernapasan Pusat Kulit
Darah

Hasil Pemeriksan
Hasil PemeriksaanUrin
Urine
ZatZat
: :

Diagnosa Utama :

Diagnosa Penyerta :

Kode ICD :

Dokter

Perawat

Petugas Admin