PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKATANI
Jl.Raya Sukatani-Purwakarta. Tlp.(0264)8282367
e-mail : dkk.dtpsukatani@gmail.com

RESUME MEDIS No RM :
RAWAT INAP Agama : JK : 1. LK □ 2. PR □
Nama pasien : Peserta Umum :
Tanggal lahir :
Pendidikan : Peserta BPJS :
Pekerjaan : Cara penerimaan melalui : 1. UGD □ 2. Rawat
Alamat lengkap : Jalan□ 3. Klinik□ 4. RS□
Telpn/ no Hp :
Status Perkawinan : Kawin □ Cara masuk dikirim oleh :
Duda □ 1. Dokter □ 4. Instansi lain□
Belum kawin □ 2. Puskesmas□ 5. Kasus Polisi □
Dibawah umur □ 3. RS lain □ 6. Datang sendiri□
Janda □
Nama Penanggung jawab pembayaran : Tanggal Masuk : Jam :

Nama / alamat keluarga terdekat : Tanggal keluar : Jam :

Ruang rawat :
Diagnosa Masuk : Lama dirawat...............................hari
1.
2.
3.
4.
Komplikasi

Penyebab Luar Cedera Dan Keracunan / Monologi Neoplasita

Nama Oprasi/ tindakan Gol Oprasi Jenis anestesi Tgl No code

Infeksi Nasokomial : Penyebab Infeksi :

Imunisasi yang pernah didaat : Pengobatan radiotherapi/ kedokteran/ nuklir

1. BCG□ 4. Campak□
2. Hepatitis □ 5. TFT□
3. DPT□ 6. POLIO□
7. Virus □
Riwayat KB
Jumlah Anak : Pria...................... Perempuan ...................
KB : YA □ tidak□ pernah□ Belum□
Alasan............................................................................................................................................................
.
Metode Kontreasepsi kontap (MOP / MOW)
IUD□ Suntik□ Kondom□ Pil□ lain-lain□

Keadaan keluar Transfusi darah : cc/Gol

1. Sembuh □ 4. Mati < 48 jam
2. Membaik □ 5. Mati > 48 jam
3. Belum Sembuh □
Imunisasi yang diperoleh selama dirawat Cara keluar
1. Diijinkan pulang□ 4. Lari □
2. Pulang paksa□ 5. Pindah RS lain□
3. Di rujuk ke..........................

Purwakarta,....................................

Dokter penanggung jawab Pelayanan

……………………..