RINGKASAN MASUK KELUAR

Nama Pasien : Nomor Dokumen Medik

Tanggal Lahir / Umur : Agama : Sex

: Suku : 1. Lk 2. Pr
Pendididkan
Peserta Askes : No :

Pekerjaan :
Asuransi lain :
Cara Penerimaan Melalui : 1. URJ 2. UGD
Alamat Lengkap :
3. Langsung TP2RN 4. Langsung Ruang Rawat

Cara masuk dikirim oleh :

Status Perkawinan :
1. Dokter
1. Kawin 4. Duda 2. Puskesmas
2. Belum Kawin 5. Di Bawah Umur 3. RS. Lain
3. Janda 4. Instansi Lain
5. Kasus Politik 6. Datang Sendiri
Nama Penanggung
:
Jawab Pembayaran
Tanggal Masuk
Nama / Alamat
:
Keluarga Terdekat Jam :
Ruang Kelas
Bagian / Spesialis Kelas

Tanggal Keluar

Jam :

Diagnosis Masuk Lama dirawat Hari

Utama
Diagnosis
Akhir dan Kode Komplikasi

Penyebab Luar Cedera & Keracunan /Morfologi Neoplasma :

Gol. Operasi
Nama Operasi / Tindakan Jenis Anestesi Tanggal No. Kode

Infeksi / Nosokemial Penyebab Infeksi

1. BCG 3. Polio 5. DT
Imunisasi yang pernah di dapat Pengobatan Radioterapi / Kedokteran Nuklir
2. DPT 4. TFT 6. Campak

Imunisasi yang diperoleh

Transfusi Darah CC
Selama dirawat

Keadaan Keluar Cara Keluar :

1. Sembuh 3. Belum sembuh 5. Mati > 48 Jam 1. Diizinkan Pulang 4. Lari

2. Membaik 4. Mati < 48 Jam 2. Pulang atas permintaan sendiri 5. Pindah RS. Lain

3. Dirujuk ke …………………………………………………….

Dokter yang merawat :

Tanda Tangan
Perawat Penerima :