RINGKASAN MASUK & KELUAR RM.

01

RUMAH SAKIT NU BAITUSSYIFA

Nama Pasien
Nomor Dokumen Medik
Tanggal Lahir Agama Sex
1.Lk 2.Pr
Pekerjaan Peserta Askes : No.

Asuransi Lain :
Alamat Lengkap Cara penerimaan melalui 1. IRJ 2. IGD

Langsung TPP-RI
Status Perkawinan Cara Masuk dikirim oleh :
1. Dokter :
1.Kawin 2. Belum Kawin 2. Puskesmas :
3. RS. Lain :
3. Janda/Duda 4. Dibawah Umur 4. Instalasi Lain :
5. Kasus Polisi :
6. Datang Sendiri :
Nama Penanggungjawab Pembayaran Tanggal Masuk Tanggal Bulan Tahun

Nama / Alamat Keluarga Terdekat

Jam
Tanggal Keluar Tanggal Bulan Tahun
Bag/Spes Ruang Rawat Kelas

Jam
Diagnosa Masuk :
Lama Dirawat : Hari

Utama

Diagnosis Tambahan 1

2
Kode Akhir Komplikasi :

Penyebab luar cedera & keracunan / Morfologi Neoplasma

Nama Operasi / Tindakan Go. Operasi Jenis Anastesi Tanggal No. Kode

Infeksi Nosokomial :

Imunisasi yang pernah di dapat :

1. BCG 2. DPT 3. Polio
4. TFT 5. DT 6. Campak Pengobatan Radioterapi / Kedokt. Nuklir
Imunisasi yang diperoleh selama dirawat

Tranfusi Darah
Keadaan Keluar Cara Keluar
1. Sembuh 4. Mati < 48 Jam 1. Diijinkan Pulang 4. Lari
2. Membaik 5. Mati > 48 Jam 2. Pulang Paksa 5. Pindah RS Lain
3. Belum Sembuh 3. Dirujuk Ke ………………………………………

Dokter Yang Merawat Tanda Tangan

Isi dengan lengkap, jelas terbaca