Diagnosa Masuk
Diagnosis Utama/Akhir No.Kode
(Ditulis Dengan Huruf Balok)
No.Kode No.Kode
Diagnosis Sekunder 1 6
Komplikasi + Penyerta 2 7
(Ditulis Dengan Huruf Balok) 3 8
4 9
5 10
Riwayat Alergi : Transfusi Darah: Cc/Gol
Nama Operasi/Tindakan Gol.Operasi Jenis Tangal No.Kode
Anastesi
1
2
3
4
5
Infeksi Nosokimia: Penyebab Infeksi:
Imunisasi yg Pengobatan Radio/Terapi?Kedokteran Nuklir :
pernah didapat :
Imunisasi yang pernah diperoleh salama di Cara Keluar :
rawat : 1. Diijinkan Pulang
2. Dirujuk
Keadaan Keluar :
3. Lari
4. Pindah RS
5. Pulang Paksa
Alasan :