Anda di halaman 1dari 2

RINGKASAN MASUK KELUAR

RUMAH SAKIT STIKES No. Rekam


PANAKKUKANG MAKASSAR Medis
Nama Lengkap Pasien: Agama :
Tgl/Bln/Thn Lahir : Peserta ASKES :
Pendidikan : Peserta Jaminan Lain :
Alamat Lengkap : Cara Penerimaan melalui : 1. IRJ 2. IRD 3.
LangsungTP2RI
Cara Masuk dikirim Oleh :
Status Perkawinan : 1. Dokter
1. Menikah 2. Puskesmas
2. Belum Menikah 3. RS. Lain
3. Janda 4. Instansi Lain
4. Duda 5. Datang Sendiri
5. Dibawah Umur
Nama Penanggung
Jawab Pembayaran Tanggal
Masuk
Nama/Alamat
Keluarga Tedekat
Bag/Speses Ruang Rawat Kelas Tanggal
Keluar
Lama Dirawat : Hari

Diagnosa Masuk
Diagnosis Utama/Akhir No.Kode
(Ditulis Dengan Huruf Balok)

No.Kode No.Kode
Diagnosis Sekunder 1 6
Komplikasi + Penyerta 2 7
(Ditulis Dengan Huruf Balok) 3 8
4 9
5 10
Riwayat Alergi : Transfusi Darah: Cc/Gol
Nama Operasi/Tindakan Gol.Operasi Jenis Tangal No.Kode
Anastesi
1
2
3
4
5
Infeksi Nosokimia: Penyebab Infeksi:
Imunisasi yg Pengobatan Radio/Terapi?Kedokteran Nuklir :
pernah didapat :
Imunisasi yang pernah diperoleh salama di Cara Keluar :
rawat : 1. Diijinkan Pulang
2. Dirujuk
Keadaan Keluar :
3. Lari
4. Pindah RS
5. Pulang Paksa
Alasan :

Makassar, Tanda Tangan


Nama Dokter yang Merawat: Dokter yang merawat

Anda mungkin juga menyukai