KLINIK HIKORLA

JL. POROS RANTEPAO SA'DAN KEC. RANTEPAO TORAJA UTARA

TLP. ( 0423 - 25446 )
REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : No. Rekam Medik

Agama : SEX
1. LK 2. PR

Tgl, Lahir / Umur : No. Kartu Identitas :

Pendidikan : Cara Masuk Dikirim Oleh :

1. Dokter

Pekerjaan : 2. Puskesmas

3. R.S
Alamat :
4. Datang Sendiri

Tlp / HP : Tgl Bln Thn

Tanggal Masuk
Status : Jam
1. Kawin 4. Duda Tgl Bln Thn
Tanggal Keluar
2. Belum Kawin 5. Dibawah Umur Jam

3. Janda Lama Dirawat : Hari

Nama Penanggung Jawab : Keadaan Keluar :

1. Sembuh 4. Meninggal < 48 Jam

Ruang Rawat : 2. Membaik 5. Meninggal > 48 Jam

Keluhan Utama :
3. Belum Sembuh

Cara Keluar :
1. Diizinkan Pulang 4. Lari
Diagnosa :
2. Pulang Paksa 5. Pindah R.S. Lain

3. Dirujuk ke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Imunisasi yang Diperoleh Selama Perawatan :

Transfusi Darah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc / Gol

Dokter yang Merawat : Tanda Tangan Dokter yang Merawat

 KLINIK HIKORLA
DAFTAR CAIRAN

Nama : Kelas :
Umur : Instruksi Dokter :
Jenis Kelamin : Tanggal :

JAM MULAI JAM HABIS

DAFTAR CAIRAN KETERANGAN
PARAF PARAF
 KLINIK HIKORLA

RINCIAN PEMBAYARAN

Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :

NO JENIS PELAYANAN LAMA PELAYANAN TARIF JUMLAH

JUMLAH Rp.

Rantepao,
 KLINIK HIKORLA
WAKTU
TINDAKAN PERAWATAN NAMA / TANDA TANGAN EVALUASI
TANGGAL JAM
 KLINIK HIKORLA
PERJALANAN PENYAKIT NAMA PASIEN : NO. REKAM MEDIS

INSTRUKSI DOKTER UMUR : DOKTER : RUANG :

TANGGAL JAM PERJALANAN PENYAKIT PENGOBATAN