PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

RSUD Dr. M.M DUNDA LIMBOTO

Jl. Achmad A. Wahab (Ex. Jl. Jend A. Yani No. 53) Limboto Telp (0435) 881455 Fax (0435) 881095

RINGKASAN MASUK KELUAR PASIEN

Nama Pasien : Nomor Dokumen Medik :

Tanggal Lahir : Agama :

Pendidikan : Sex : Lk Pr

Pekerjaan : Peserta Askes/JamKesMas : NO.

Alamat Lengkap/ : Asuransi Lain :

Jelas Cara Penerimaan Melalui : URJ IRD

TP2RJ

Status Perkawinan : Cara masuk, dikirim oleh :

Kawin Belum Kawing Duda Datang Sendiri Puskemas Instalasi lain

Janda Dibawah Umur Dokter Rs Lain Kasus Polisi

Nama Penanggung : Tanggal Bulan Tahun

Jawab Pembayaran Tanggal Masuk

Jam :

Alamat Keluarga : Dipindahkan Ke ruangan : Tanggal /

Bulan

Terdekat

Bag./Spes Ruang Rawat Kelas Tanggal Bulan Tahun

Tanggal Keluar
Jam :

Diagnosa Masuk Lama dirawat Hari :

Diagnosa 1. No. Kode

Utama / Akhir 2.

(ditulis dengan 3.

Huruf balok) 4.

Impikasi :

Penyebab Luar Cedera dan Keracunan/Morfologi Neoplasma :

Nama Operasi/Tindakan Gol Operasi Jenis Anastesi Tanggal No. Kode

Nosokomial : Penyebab Infeksi :

Imunisasi yang pernah di dapat : Pengobatan Radio Therapi / Kedokteran Nuklir

CBG DPT Polio TFT DT Campak

Imunisasi yang diperoleh selama dirawat : Tranfusi Darah : cc : Gol :

Keadaan Keluar : Catatan Keluar :

Sembuh Belum Sembuh Diijinkan Pulang Dirujuk Pindah RS lain

Membaik Mati <48 Jam Mati >48 Jam Pulang Paksa Lari
Dokter yang merawat TTD / Nama