PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS

SELAKAU
Jalan Sungai Nyirih Kecamatan Selakau Kode Pos 79452
Telepon 08115710024 Email. Puskesmasselakau@yahoo.com
Website. www.selakauhc.wordpress.com

No. RM

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR PASIEN KEBIDANAN Ruang :

Nama Pasien Nama Suami

Tempat tanggal, lahir Nomor Telp

Alamat
Kepala Keluarga

No. Identitas
Nama
No. BPJS
Penanggungjawab
Hubungan dengan
Alamat Pasien

Agama Nomor Telp

Pekerjaan dan pendidikan Alamat

Nomor Telp
Kasus Polisi Cara Masuk Sebab dirawat : Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :
Ya Tidak UGD 1. Melahirkan
Rawat Jalan 2. Bayi Jam : Jam :
Rujukan 3. Umum
Datang Sendiri
Lain-lain……………………..
Diagnosa Saat Masuk :

Diagnosa Utama : Kode :

Diagnosa Lain :

Komplikasi :

Infeksi Nosokomial : Ada/Tidak

Riwayat Imunisasi
: BCG DPT POLIO CAMPAK Hb TT DT
Mati < 24
Mati > dari 24 Jam
Keadaan Keluar : Sembuh Membaik Belum Sembuh Jam

Cara Keluar : Diizinkan Pulang Paksa Dirujuk Pindah RS Lari

Tanda tangan :
Jika Pulang Paksa

Nama :

Dokter Yang Merawat : TTD

Dokter Pertanggung : TTD

Jawab

NO:000/06.RM/002/REK/I/2019