RM.1.01/Rev.

I/2022

DATA UMUM PASIEN

NO. RM :
JATAH KAMAR :
Identitas Pasien
Nama Lengkap Pasien :
Nama Panggilan :
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
No KTP :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat Lengkap : Jl. Lr. No.
: RT. RW. Kel. Kec.
: Kab/Kota: Kode Pos:
Nomor Telepon : Rumah : HP :
Status Perkawinan :  Menikah  Belum Menikah  Janda  Duda
Kewarganegaraan :  Indonesia  Lain-lain
Agama :  Islam  Katholik  Kristen  Budha  Hindu  Kong Hu Cu
Pekerjaan : ____________________________________________________________
Pendidikan :  Pasca sarjana  S1  Akademi  SMA / SMK
 SMP  SD  Belum sekolah  Tidak sekolah
Tanggal Masuk RS : Jam :
Nama Dokter IGD :
Nama Dokter Merawat :

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :

Nama : _____________________________________________________
Alamat Lengkap : Jl. Lr. No.
: RT. RW. Kel. Kec.
: Kab/Kota: Kode Pos:
Nomor Telepon : Rumah : HP :
Hubungan dengan pasien :  Suami/istri  Orangtua  Anak  Lain-lain
Cara Pembayaran :
 Pribadi  BPJS Kesehatan
 Perusahaan  BPJS Ketenagakerjaan
 Asuransi  Lain-lain
Cara Pasien Keluar : Hidup Sehat/lebih baik dirujuk ke RS lain Paps/Lari
Meninggal dirawat < 48 jam dirawat > 48 jam

Petugas IGD Medan , ------------------------

Yang menyatakan,

( ) ( )
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan