RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TENGKU SULUNG PULAU KIJANG

Nama :

No. RM :
REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN
Tgl. Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

Tgl Kunjungan : Jam :

Pendidikan :

Pekerjaan : Kesatuan :

Pangkat / Gol : NRP / NIP :

IDENTITAS

Suku Bangsa : Kewarganegaraan :

Agama : Status Pernikahan :

Alamat :

Telepon Rumah : Telepon HP :

1. Nama : Hubungan :
ORANG TERDEKAT

Alamat : Telepon Rumah :

Telepon Kantor / HP:

2. Nama : Hubungan :

Alamat : Telepon Rumah :

Telepon Kantor / HP:

Alergi :  Tidak  Ya :  Obat ………………………………………………………………………………………..

 Makanan ………………...........................................................................................
PERHATIAN KHUSUS

 Lainnya …………………………………………………………………………………….
Reaksi …………………………………………………………………………………………………..

Penyakit yang pernah di derita :

 Diabetes Melitus  Infeksi Kronis  Imunoterapi  Lainnya ………………………………
 Hipertensi  TB Paru  Stroke
 Hemodialisa  Keganasan  Psikiatri

Pulau Kijang……………………………………
Tanda Tangan

( ………………………………………………. )
Petugas Pasien

Rev.III/IX/2016/RM-001