No.

RM :
RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA
Jl. Jayaningprangan No. 13 Yogyakarta Nama :
Email : RSK.Purinirmala@yahoo.co.id Tanggal Lahir : L/P
Telp. (0274) 515255, 587400 Alamat :

DATA IDENTITAS PASIEN

Nomor RM :
NIK :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tgl Lahir :
Golongan Darah :
Pendidikan :
Status Nikah :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Cara Bayar :
Alamat Pasien :
Desa/kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Provinsi :

Penanggungjawab : Orangtua/Suami/Istri/Anak/.................................. *
Nama :
Alamat :
Telepon/HP :

Risiko jatuh
Risiko bunuh diri
Resiko perilaku kekerasan

*Pilih yang sesuai

CM.RM.01 Rev 01