No.

RM :
RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA
Nama
Jl. Jayaningprangan No. 13 Yogyakarta
:
Tanggal Lahir :
Telp. (0274) 515255,587400 L/P
Fax. (0274) 587400 Alamat :

ASSESMEN AWAL TERINTEGRASI RAWAT JALAN

Isi dengan mencontreng (beri tanda v) KLINIK :

*) Lingkari yang perlu
TANDA VITAL FUNGSIONAL
Tekanan Darah : mmHg Alat Bantu :
Frekuensi nadi : x/mnt Prothesa :
0
Suhu : C ADL :  mandiri  dibantu
SKOR NYERI
Keluhan nyeri
 Tidak ada  Ada, Lokasi ……………………… Durasi ………………………………
 0 - < 1 th  1 – 7 TAHUN  > 7 TAHUN
NIPS (FLACC PAIN SCALE) (WONF BAKER FACES / NUMERIC)
 0 (Tidak Nyeri)  0 (Tidak Nyeri)  0 (Tidak Nyeri)
 1-2 (Ringan)  1-3 (Ringan)  1-3 (Ringan)
 3-4 (Sedang)  4-6 (Sedang)  4-6 (Sedang)
>4 (Berat)  7-10 (Berat)  7-10 (Berat)

0 Tidak nyeri 4 - 6 Sedang

1 - 3 Ringan 7 - 10 Berat

PENILAIAN RESIKO JATUH

HUMTY DUMTY (Anak-Anak) score MORSE (dewasa) Score Edmunson (jiwa) Score
Umur Umur Umur
Jenis Kelamin Riwayat Jatuh Status Mental
Diagnosis Mempunyai Diagnosis Eliminasi
Gangguan Kognitif sekunder Pengobatan
Faktor lingkungan Menggunakan alat bantu Diagnosis
Respon terhadap Pengobatan obat IV tertentu Ambulasi
Operasi/Sedasi/Anestesi Gaya bejalan keseimbangan
Penggunaan Obat-obatan Status mental Nutrisi
 Gangguan pola tidur
 Riwayat Jatuh
TOTAL SCORE TOTAL SCORE TOTAL SCORE
Kategori :  Ringan  Sedang  Tinggi  Tidak (<90)  Beresiko (90)
SKRENING GIZI
BB = kg TB = CM IMT
Bila pasien tidak/belum dapat ditimbang berat badannya/diukur tinggi badanya maka yang diukur adalah lingkar lengan
Atasnya (LLA)
BB Sekarang (Kg)
LLA = Cm IMT =
TB (m)2
KRETERIA YA TIDAK
Apakah IMT < 18,5 cm atau LLA < 25 cm untuk wanita dan LLA < 26,3 cm untuk pria ?
APakah asupan makanan pasien menurun selama 1 minggu terakhir?
Apakah pasien membutuhkan terapi gizi?

Jika ada 1 atau lebih kreteria dengan jawaban YA, maka selanjutnya KONSUL ke AHLI GIZI

CM.RM.04.01