RM. RJ.03 Rev.

1 Hal 1/7
Januari 2020
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
WAIKABUBAK
Jl. Adhyaksa KM.3, Waikabubak, Provinsi Nusa Tenggara Timur
No. Telp/Fax : (0387) 21701, Email:rsudwkb@gmail.com
LABEL PASIEN
Nama Pasien : ……………………………………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
PENGKAJIAN AWAL ANAK Jenis Kel. : …………………………………………………………..
No. RM : …………………………………………………………
RAWAT JALAN NIK : ……………………………………………………………
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

Tanggal : ………………………………………. Jam : ……………………………………….

KATEGORI:
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
 AKUT
 KRONIS Tanda Vital Status Fungsional
Tekanan Darah.................................................mmHg Alat Bantu :
Frekuensi Nadi..................................................x/mnt Prothesa
Frekuensi Nafas.................................................x/mnt Cacat Tubuh
Suhu....................................................................... 0C ADL :  Mandiri  Dibantu

Riwayat Psikologis/Sosial/Ekonomi
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak Baik
 Tenang  Cemas  Takut  Sedih  Marah
 Ada risiko mencederai diri sendiri, dilaporkan ke :
 Pendidikan terakhir, sebutkan : _
 Pekerjaan, sebutkan : _
 Suku :
 Tempat Tinggal :  Rumah pribadi  Kontrak  Rumah Keluarga  Panti jompo
 Agama :
 Keyakinan dan nilai-nilai:
Skrining Nyeri :
SKOR NYERI
 0 - < 1 bulan  1 bulan – 3 tahun
 COMFORT SCALE
(NIPS) (FLACC Pain Scale)
 0 (tdk nyeri)  3-4(sedang)  0 (tdk nyeri)  4-6 (sedang)  9-16(nyeri terkontrol)  27-35(sedang)

 1-2 (ringan) >4 (berat)  1-3 (tdk nyeri)  7-10 (berat)  19-26 (ringan) >35 (berat)
 LEBIH DARI 3 TAHUN (Wong Baker’s Combined Numeric Scale)

 0 (tidak nyeri)
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat  1 – 3 (ringan)
 4 – 6 (sedang)
 7 – 10 (berat)

Nyeri :  Tidak  Ya, Skala :

Lokasi Nyeri : ; Lama Nyeri :
Frekuensi Nyeri :  Jarang  Hilang timbul  Terus-menerus
Menjalar :  Tidak  Ya, ke :
Kualitas Nyeri :  Tumpul  Tajam  Panas/terbakar  Lain-lain :
Faktor pemicu/yang memperberat :
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :
Riwayat Kesehatan
Pengobatan saat ini :  Tidak  Ya, jelaskan :

Operasi yang pernah dilakukan : Jenis, Kapan, Komplikasi yang ada : _

Perubahan Berat Badan:  Tidak ada  Ya, Penurunan berat badan : kg
Kenaikan berat badan : kg
 RM. RJ.03 Rev. 1 Hal 2/7
Januari 2020
Riwayat Prenatal
Lama Kehamilan : bln/Minggu
Komplikasi Kehamilan :  Ya  Tidak
Riwayat Persalinan :  Spontan  Sectio  Vacum Ekstraksi  Forcet Ekstraksi
Penyulit Persalinan :  Tidak  Ya, jelaskan :
Riwayat Tumbuh Kembang
Lingkar kepala saat lahir : _ cm Tengkurap : bln
Berat Badan saat lahir : gram Duduk : bln
Tinggi Badan : cm Merangkak : bln
ASI sampai umur : bln/thn Berdiri : bln
Susu formulai mulai : bln/thn Berjalan : bln
Makanan tambahan : bln Masalah Neonatus :  Tidak  Ya
Jaundice/PDS/PJB/Kelainan kongenital :  Tidak  Ya, jelaskan
Keluhan tumbuh kembang sekarang :
Riwayat Imunisasi :
 Hep BI Hep BII Hep BIII  Hep BIV  Hep BV
 DPT I  DPT II  DPT III  MMR  Campak
 BCG  BCG I  BCG II  BCG III  Variix
 Polio I  Polio II  Polio III  Boster I  Boster II  Boster III
 HB I  HB II  HB III  HB IV  HB V
Kebutuhan Komunikasi/Pendidikan dan Pengajaran
Bicara :  Normal  Gangguan bicara, jelaskan : .........................................................
Perlu penterjemah :  Tidak  Ya, bahasa : Bahasa isyarat :  Tidak  Ya
Hambatan belajar :  Tidak  Ya
Tingkat pendikan :  TK  SD  SMP  SMA  Lain-lain :
Skrining Risiko Jatuh/Cedera :
Tgl.
No. ITEM PENILAIAN Jam
Skor 1A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1. Usia
a. Di bawah 3 thn 4
b. 3 – 7 thn 3
c. 7 – 13 thn 2
d. > 13 thn 1
2. Jenis Kelamin
a. Laki-laki 2
b. Perempuan 1
3. Diagnosa
a. Kelainan
4
Neurologi
b. Perubahan dlm
oksigenasi
(Masalah saluran
nafas, Dehidrasi, 3
Anemia, Anoreksia,
Sinkop/Sakit Kepala,
dll).
c. Kelainan
Psikis/Perilaku 2
d. Diagnosis lain 1
4. Gangguan Kognitif
a.Tidak sadar
terhadap 3
keterbatasan.
b. Lupa
2
keterbatasan
c. Mengetahui
kemampuan diri 1
 RM. RJ.03 Rev. 1 Hal 3/7
Januari 2020
Tgl.
No. ITEM PENILAIAN Jam
Skor 1A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
5. Faktor Lingkungan
a. Riwayat jatuh dari
tempat tidur saat 4
bayi-anak.
b. Pasien
menggunakan alat
3
bantu atau box
mebel.
c. Pasien berada di
tempat tidur 2
d.Di luar ruang 1
rawat.
6. Respon terhadap
operasi/obat
penenang/efek
anestesi
a. Dalam 24 jam 3
b. Dalam 48 jam
2
Riwayat jatuh
c. > 48 jam 1
7. Penggunaan Obat
a. Bermacam-
macam obat yang
digunakan obat
sedatif (kecuali
pasien ICU yang
menggunakan
3
sedasi dan
paralisis),
hipnotik,
Barbiturat,Fenotia
zin, Antidepresan,
Laksans,Diuretika,
Narkotik.
b. Salah satu dari
pengobatan di 2
atas
c. Pengobatan lain 1
Total Skor
Keterangan :
Risiko Rendah 7-11
Risiko Tinggi ≥ 12

Skrining Nutrisional
Modifikasi Strong Kids Untuk Pasien Anak
1. Apakah ada penyakit yang berisiko malnutrisi atau apakah ada tindakan pembedahan besar?
Ya :2 Tidak 0
2. Apakah pasien tampak kurus?
Ya :1 Tidak 0
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut : (dalam 1 minggu terakhir)?
a. Diare >5x/hari dan/atau muntah >3x/hari
b. Asupan makan berkurang
Ya :1 Tidak 0
4. Apakah terjadi penurunan berat badan atau tidak adanya peningkatan berat badan dalam 1 bulan
terakhir ?
(berdasarkan penialaian objektif dari berat badan bila ada, atau penilaian subjektif orang tua)
Ya : 1 Tidak : 0
Total Skor =

Keterangan : Skor 0 : Tidak berisiko

Skor 1 – 3 : Risiko Malnutrisi (Asuhan Gizi oleh Dietizien)
Skor 4 – 5 : Malnutrisi
 RM. RJ.03 Rev. 1 Hal 4/7
Januari 2020
Daftar Masalah Keperawatan :
a. Daftar Masalah : b. Tuuan dan kriteria Hasil: c. Rencana:
Gangguan Pernafasan Tujuan:
Gangguan Portal Jaringan …………………………………
Gangguan Volume Cairan …………………………………
Gangguan Internitas Kulit/Jaringan …………………………………
Gangguan Kontinuitas jaringan …………………………………
Gangguan Psikologis Kriteria Hasil:
Risiko Jatuh …………………………………
Nyeri …………………………………
Nutrisi …………………………………
 L ainnya : …………………………………
…………………………………
_ …………………………………
_ …………………………………
 …………………………………

Tanggal/Jam selesai pengkajian:

Perawat

( )
Tanda tangan dan Nama terang
II. ASSESMEN MEDIS
Anamnesa
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang (Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor
Memperingan, Gejala Penyerta) :
 RM. RJ.03 Rev. 1 Hal 5/7
Januari 2020
3. Riwayat Penyakit Dahulu :

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

5. Riwayat pengobatan :

NAMA OBAT DOSIS CARA PEMBERIAN FREKUENSI WAKTU DAN TANGGAL

TERAKHIR DIBERIKAN

6. Riwayat Alergi: Tidak Ya

a. Alergi Obat : Tidak Ya. Jenis/nama Obat:
b. Lain-lain: Asthma Eksim Kulit Sabun Makanan Xray Debu Udara Lain-lain
_

c. Reaksi Utama Yang Timbul:

DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
 Baik  Sedang  Lemah GCS : E M V _
2. Vital Sign :
TD : ........... mmHg  BB/TB : ..............  Suhu : .......0C RR : ............x/mnt Nadi..............x/mnt
3. Gambaran Umum lainnya :
Nutrisi : ................................. Edema : ..................................... Clubbing finger : .........................................
Hidrasi : ................................ Pucat : ....................................... Jaundice : ........................................

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :

Radiologi :
EKG :
_
_
_
Pemeriksaan Lainnya : _ _
_
 RM. RJ.03 Rev. 1 Hal 6/7
Januari 2020
Diagnosa Kerja & Banding :

Daftar Masalah Medis :

Rencana kerja Dokter/ Plan Of Care:
Daftar masalah Rencana Intervensi Target
(kondisi yang diharapkan
dan waktu)

INSTRUKSI:
 RM. RJ.03 Rev. 1 Hal 7/7
Januari 2020
RENCANA TINDAK LANJUT:
 Rawat Jalan
 Rawat Inap, Ruang : Indikasi :
 Preventif  Kuratif  Paliatif  Rehabilitatif
EDUKASI Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada:
PASIEN :  Pasien
 Keluarga pasien, nama :
 Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga, karena :

Tanggal/Jam Selesai Pengkajian :

Keluarga yang ikut memberikan informasi:

Nama: Tanda tangan: Hubungan dengan pasien:

DPJP

( )
Tanda tangan dan Nama terang