RS KHUSUS MATA MASYARAKAT

No. RM :
PROVINSI SUMATERA SELATAN Nama :
Tanggal Lahir :
JL. KOL. H. BURLIAN KM 6 PALEMBANG Telp & Fax : 0711-5612838 Jenis Kelamin : L/P
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id (Mohon diisi tempelkan stiker)
Website : rskmata.sumselprov.go.id
REV 2/2018 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP RM 38.1
(dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap)
Tanggal Masuk : Pukul :
Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya …………………………………………..……..

Data Identitas Pasien :

Pendidikan SD SMP SMA Diploma S1/S2/S3
Status Perkawinan Belum Menikah Menikah Janda Duda
Pekerjaan TNI/POLRI PNS Peg.Swasta Pensiunan Lainnya ……………………………………..
Agama Islam Hindu Budha Khatolik Protestan Konhucu
Tanda Pengenal KTP KK SIM Lainnya
Status Pembayaran UMUM BPJS Kesehatan BPJS Ketenagakerjaan Lainnya……………….
Keluhan Saat Ini

Pemeriksaan Fisik
BB kg TD mmHg Nadi x/menit
TB cm RR x/menit Temp °C

Keadaan Umum : ........................................ Kesadaran : ........................................ GCS : E V M

Status Gizi Baik Buruk Kurang
Psiko-sosial-spiritual
5
Status Psikologis Tenang Takut Marah Sedih Cemas
Status Sosial
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik Kurang Baik

b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi, Nama ................................................... No.Hp ...................................................

Status Spiritual Sadar dan orientasi baik
Ada masalah perilaku, sebutkan ..................................................................................................................
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya ..................................................................................
Riwayat Kesehatan Pasien
Pernah dirawat
Tidak Ya, Kapan : ........................................................... Dimana : ...................................................................................................
Diagnosis, sebutkan ...............................................................................................................................................................
Obat yang digunakan sebelum masuk Rumah Sakit, sebutkan .............................................................................................................

Riwayat Penyakit Sekarang .........................................................................................................................................................................

Riwayat Penyakit Dahulu ............................................................................................................................................................................

Riwayat Penyakit Keluarga ..........................................................................................................................................................................

Riwayat Alergi
Tidak ada alergi
Alergi Obat, sebutkan ...........................................................................................................................................................................
Alergi Makanan, sebutkan ....................................................................................................................................................................
Alergi Lainnya, sebutkan .......................................................................................................................................................................
Gelang tanda alergi dipasang nama Alergi ...............................................................................................................................
Riwayat Penggunaan Obat
 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP (lanjutan)
Skrining Nyeri
Nyeri : Tidak Ya

1–3 : P: S:
Nyeri ringan, analgetik oral
4–7 :
Tidak Nyeri Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi Q: T:
Nyeri Nyeri Menggangunggu
Berat
8 – 10 :
Nyeri berat, konsul Tim Nyeri R:

Skrining Resiko Jatuh

Kondisi
Geriatri Dizziness Vertigo
Penggunaan obat Status Kesadaran/Jiwa Konsumsi Alkohol
Gangguan Keseimbangan Gangguan Penglihatan Sedasi
Diagnosa Situasi Lokasi
Parkinson Riwayat Tirah Baring Lama Tindakan di Kamar Operasi
Jika ada salah satu, maka pasien memiliki resiko jatuh
Pengkajian Fungsional
- Aktivitas dan Mobilisasi Mandiri
Perlu bantuan, sebutkan ……….…………….

- Alat Bantu Jalan, sebutkan …………………………………………………………….

Resiko Nutrisional
Skrining Gizi (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, beberapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6 - 10 kg 2
11- 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1 +
Total Skor :
3 Pasien dengan diagnosis khusus Ya Tidak

(DM / Hipertensi / Komoterapi / Hemodialisa / Geriatri / Penurunan Imunitas / Lain-lain sebutkan ………..............……………………………….
(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)
Kesimpulan : PERLU / TIDAK PERLU*dirujuk ke Dietisien
*Coret salah satu
Sudah dibaca dan diketahui oleh Nutrisionis (diisi oleh Ahli Gizi) Ya Tidak

Diet Awal …………………………………………………………………………...…………………………………

Gangguan sensorik penglihatan
Gangguan mobilitas/aktivitas
Gangguan pola tidur
Kaji gangguan penglihatan/penyebab kabur
Kaji skala nyeri dan penyebab nyeri
Bantu aktifitas pasien selama pemeriksaan
Observasi tanda-tanda vital
Berikan obat sesuai dokter
Identifikasi pasien sesuai rekam medisnya
Diagnosa/Masalah Keperawatan
Gangguan komunikasi Cemas
Risiko jatuh Nyeri
Risiko infeksi
Rencana Keperawatan
Kaji nilai-nilai kepercayaan :
a. Menolak dilakukan transfusi darah karena kepercayaan
b. Menolak pulang hari tertentu karena kepercayaan
c. Menolak dilayani oleh petugas laki-laki pada pasien perempuan
d. Menolak dirawat oleh medis dan mencari pengobatan alternatif
e. Tidak memakan suatu jenis makanan tertentu,misal:daging sapi, ikan, dll

Palembang, ...........................................
Perawat
( ................................................ )
Nama dan Paraf Perawat
 REV 2/2018 RM 38.1
PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP

Tanggal Pemeriksaan : Jam Pemeriksaan :

Anamnesa
Autoanamnesa Alloanamnesa

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : .........................................................................................

Kesadaran : ................................................ GCS : E V M

Status Generalis :

Status Oftalmologis :
Kanan Kiri
Visus Dasar
Kacamata Lama
Refraksi
Tekanan Intra Okular
Schiotz NCT
Funduscopy
OD OS OD OS

Pemeriksaan Oftalmologis lain : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Diagnosis Medis

Diagnosis Utama : .................................................................................................................................................

Diagnosis Sekunder : .................................................................................................................................................

Penyulit : .................................................................................................................................................
Terapi / Rencana Tindakan

Kebutuhan Edukasi
Kebutuhan Pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)
Pengobatan Diet dan Nutrisi Lainnya
Keperawatan Tindakan Medik

Palembang, ...........................................
Dokter

( ................................................ )
Nama dan Paraf Dokter