RM 10.

1
DPJP : ..................…………………………
RSIA BRAWIJAYA DUREN TIGA
Jl.Duren Tiga Raya No.5 Pancoran Jakarta 12780
Telp. :(021) 7993817, 7941843, Fax : (021) 7901050 Stiker Identitas
Email: sekretariatbrawijayadt@gmail.com

FORMULIR PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita *) No.Telepon/HP:
Alamat :
Selaku pasien / wali hukum*) di Rumah Sakit Ibu dan Anak Duren Tiga menyatakan persetujuan:
A. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Duren Tiga sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap
tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan X-ray , radiologi, tes darah, perawatan rutin
dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik). Tindakan yang
berisiko tinggi akan saya berikan persetujuan secara tertulis di luar persetujuan umum ini.
2. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa
Rumah Sakit Ibu dan Anak Duren Tiga atau dokter tidak bertanggungjawab atas hasil yang merugikan saya.
B. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang
akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit Ibu dan Anak Duren Tiga akan menjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan
untuk memproses klaim asuransi termasuk namun tidak terbatas pada BPJS, asuransi kesehatan lainnya , jamkesda,
perusahaan dan atau lembaga pemerintah lainnya
3. Saya tidak memberikan/memberikan*) wewenang kepada RS untuk memberikan tentang data dan informasi kesehatan saya
kepada keluarga terdekat saya, yaitu:
a.
b.
C. HAK DAN TANGGUNGJAWAB PASIEN
1. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan
rencana pengobatan
2. Saya telah mendapat informasi tentang "Hak dan Kewajiban Pasien" Di Rumah Sakit Ibu dan Anak Duren Tiga melalui
Poster yang disediakan oleh petugas.
D. BARANG-BARANG MILIK PASIEN
1. Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang milik saya dan
saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki termasuk namun tidak terbatas pada
uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat
menitipkan barang barang tersebut kepada rumah sakit.
2. Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/ menitipkan pada Rumah Sakit Ibu dan Anak Duren Tiga jika saya
memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan.
D. INFORMASI RAWAT INAP
1. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh rumah sakit dan saya beserta keluarga bersedia
untuk mematuhinya, termasuk mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.
2. Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh
rumah sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya di luar jam
berkunjung, bersedia untuk diminta / diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh rumah sakit.
E. PRIVASI
1. Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan*) Rumah Sakit Ibu dan Anak Duren Tiga memberi akses bagi: Keluarga dan handai
taulan serta orang orang yang akan menengok/menemui saya. (sebutkan nama/profesi bila ada permintaan khusus): ……….
..............................................................................................................................................................................................
2. Saya menginginkan/tidak menginginkan*) privasi khusus. Sebutkan bila ada permintaan privasi khusus :
..............................................................................................................................................................................................
F. INFORMASI BIAYA
1. Saya memahami tentang informasi tarif yang berlaku di Rumah Sakit Ibu dan Anak Duren Tiga.
Saya memahami tentang informasi pembayaran biaya uang muka untuk rawat inap yang dijelaskan oleh petugas rumah
2.
sakit.
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan
Umum (General Consent)
Jakarta,…………………….
Petugas Admission Saksi Pasien** )

( ………………………..) ( ………………………..) ( ………………………..)

Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas
*) Coret yang tidak perlu **) Jika pasien < 18 tahun ditandatangani oleh wali hukum
 RM. 31
RSIA BRAWIJAYA DUREN TIGA
Jl.Duren Tiga Raya No.5 Pancoran Jakarta 12780
DPJP : .....................................................
Telp. :(021) 7993817, 7941843, Fax : (021) 7901050
Email: sekretariatbrawijayadt@gmail.com

Stiker Identitas

ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

IGD Tgl/Jam Kunjungan :........................................................ Usia saat kunjungan :................... th............

Poli : PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanda Vital Skrining Nutrisi Fungsional
Anak
Tekanan Darah : mmHg Berat Badan : gr/Kg Alat Bantu :
Obgyn Frekuensi Nadi : x/mnt Tinggi Badan : cm Prothesa :
Frekuensi : x/mnt IMT : Kg/M² Cacat Tubuh :
THT Suhu : °C Lingkar Kepala : cm ADL : Mandiri, Dibantu
Umum RIWAYAT PSIKOLOGIS
Tidak senang Depresi Cepat lelah
Rasa Tertekan Depresi sulit Sulit Berbicara
tidur
Kurang Menggunakan obat Merasa bersalah
Sulit konsentrasi penenang
Skor Nyeri (Visual Scale)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak Nyeri Sedikit Nyeri Agak Mengganggu Sangat Tak Tertahankan
Mengganggu Aktifitas Mengganggu

0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan 4-6 = Nyeri Sedang

7-9 = Nyeri Berat 10 = Nyeri Sangat Berat
Risiko Jatuh
Riwayat Jatuh dalam 3 bulan Ya = 25 Tidak = 0
Ada Diagnosis Sekunder Ya = 25 Tidak = 0
Menggunakan Alat Bantu Kursi Roda = 15 Berpegangan = 30
Gaya Berjalan Lemah = 10 Ada gangguan = 20
Status Mental Orientasi Normal = 0 Disorientasi = 20
Jumlah skor :
Skor 25-50 : Risiko Jatuh Skor ≥ 51 : Risiko jatuh tinggi
Kriteria Penilaian Skor 0-24 : Tidak Risiko Jatuh
Rendah
Asesmen Keperawatan Rencana Asuhan Keperawatan

Tanggal : Tanda tangan :

Jam : Nama :