FORMULIR CHECKLIST ANALISA KLPCM RSIA

RINGKASAN
RESUME GENERAL PERSETUJUAN PENETAPAN
STANDAR WAKTU KEMBALI STATUS BAYI MASUK DAN
MEDIS CONSENT RAWAT INAP DPJP
KELUAR
NO NO RM TGL PULANG TGL DATANG BERKAS

≤ 2 X 24 JAM ≥ 2 X 24 JAM L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET

1 00-25-60-42 44469 44473 1 1 1 NAMA1 1 1

2 00-25-82-20 44469 44473 1 1 1 PEND 1 1 1
3 00-25-80-84 44469 44473 1 1 1 PEND 1 1 1
4 00-22-58-24 44467 44473 1 1 1 NAMA1 1 1
5 00-25-84-28 44469 44473 1 1 1 NAMA1 1 1
6 00-25-64-28 44447 44454 1 1 1 1 PEND 1 1 1
7 00-25-77-31 44451 44453 1 1 1 1
8 00-25-75-14 44451 44454 1 1 1 PEND 1 1 1
9 00-21-50-90 44462 44463 1 1 1 NAMA1 1 1
10 00-21-15-65 44440 44446 1 1 1 NAMA 1 1 1
11 00-25-68-36 44451 44454 1 1 1 1
12 00-18-02-11 44460 44463 1 1 TANGGAL KELUAR 1 NAMA1 1 1
13 00-18-81-07 44460 44460 1 1 1 PEKE 1 1 1
14 00-21-68-86 44460 44460 1 1 1 NAMA1 1 1
15 00-13-11-16 44454 44460 1 1 TANGGAL KELUAR 1 SUKU, 1 1 1
16 00-15-21-22 44447 44460 1 1 TANGGAL KELUAR 1 PEKER1 1 1
17 00-21-46-67 44445 44463 1 1 1 NAMA1 1 1
18 00-25-62-05 44442 44463 1 1 1 PENDI 1 1 RUAN 1
19 00-12-73-31 44454 44460 1 1 1 STATU1 1 1
20 00-25-52-20 44454 44460 1 1 1 NAMA1 1 1
21 00-25-87-25 44454 44460 1 1 1 PEKER1 1 1
22 00-25-39-38 44460 44460
PENDIDIKAN, PEKERJAAN, NAMA AYAH/SUAMI,
1 PEKERJAAN
1 AYAH, ANMA IBU/ISTRI, PEKERJAAN
1 1IBU, PENYAKIT/
1 DIAGNOSA1 UTAMA, LAMA DIRAW
23 08-03-18-56 44451 44454 1 1 1 1
 MI,
ERJA
PEK
AN
ERJA
AYA
AN
H,
AYA
AN
H,
24 00-25-64-63 44444 44454 1 1 TANG 1 MA 1 TANGGAL LAHIR
AN
25 00-14-90-47 44450 44460 1 1 TANGGAL KELUAR 1 PEND
MA 1
IBU/ 1 1
26 00-24-14-04 44452 44460 1 1 ISTR
1 PEKER
IBU/ 1 1 1
I,
ISTR
27 00-25-39-12 44448 44460 1 1 1 NAMA
PEK 1 1 1
I,
28 00-25-81-09 44451 44454 1 1 1 ERJA
PENDI
PEK 1 1 1
29 00-19-60-07 44456 44460 1 1 AN 1
1 ERJA
PEKER 1 1
1 TANG 1 IBU,
AN
30 08-03-18-58 44450 44453 1 PEN 1
1 IBU,
31 00-25-68-91 44447 44460 1 1 PEKER
PEN 1
YAKI 1 1
32 00-21-51-32 44447 44460 1 1 T/
1 NAMA
YAKI 1 1 1
33 00-15-38-09 44447 44460 1 1 DIA
T/
1 PEND 1 1 1
GN
DIA
34 00-24-75-47 06/09/2021 21/09/2021 1 1 TANGGAL KELUAR 1 PEKER
OSA 1 1 1
GN
35 00-21-37-06 10/09/2021 21/09/2021 1 1 1 UTA
OSA 1 1 1
36 00-25-33-72 10/09/2021 21/09/2021 1 1 MA, 1
1 UTA 1 1
LAM
MA, 1
37 00-21-13-41 07/09/2021 21/09/2021 1 1 TANGGAL KELUAR 1 NAMA
A 1 1
LAM
38 00-22-03-77 15/09/2021 21/09/2021 1 1 1 NAMA
RA
A 1 1 1
39 00-15-36-96 10/09/2021 21/09/2021 1 1 WA
1 NAMA
RA 1 1 1
T,
WA
40 00-25-63-38 05/09/2021 14/09/2021 1 1 TANG 1 KEA 1
T,
41 00-12-32-78 19/09/2021 21/09/2021 1 1 TANGGAL KELUAR 1 NAMA
KEA 1
DAA 1 1
42 00-10-27-21 20/09/2021 21/09/2021 1 1 N
1 PENDI
DAA 1 1 1
1 TANGGAL KELUAR KEL
N
43 00-25-36-80 18/09/2021 21/09/2021 1 UAR 1 1 1
1 TANGGAL KELUAR KEL
44 00-16-91-30 19/09/2021 21/09/2021 1 1 NAMA
UAR, 1 1 1
45 00-22-06-25 07/09/2021 21/09/2021 1 1 CAR
1 NAMA
, 1 1 1
46 08-03-18-57 12/09/2021 14/09/2021 1 1 TANG 1 A
CAR 1
KEL
A
47 00-25-56-63 03/09/2021 14/09/2021 1 1 1 UAR 1
KEL
48 08-09-18-59 11/09/2021 14/09/2021 1 1 TANG 1 ,DIA
UAR
49 00-24-84-43 18/09/2021 21/09/2021 1 1 GN 1
,DIA
1 NAMA 1 1
OSA
GN 1
50 00-00-11-08 18/09/2021 21/09/2021 1 1 1 PEKE
, 1 1
OSA
51 00-25-84-90 18/09/2021 21/09/2021 1 1 OPE
1 NAMA
, 1 1 1
52 00-10-65-18 13/09/2021 21/09/2021 1 1 RASI
OPE 1
1 NAMA 1 1
/
RASI
53 00-25-90-50 18/09/2021 21/09/2021 1 1 TANGGAL KELUAR 1 NAMA
TIN 1 1 1
/
54 00-25-15-50 18/09/2021 21/09/2021 1 1 1 NAMA
TIN 1
DAK 1 1
55 00-22-75-41 19/09/2021 21/09/2021 1 1 TANGGAL KELUAR AN 1
1 NAMA
DAK 1 1
AN
56 00-25-54-88 06/09/2021 14/09/2021 1 1 1 1 NAMA AYAH/SUAMI, PEKERJAAN A 1
57 00-25-63-99 05/09/2021 14/09/2021 1 1 TANG 1 1
58 00-25-66-82 06/09/2021 14/09/2021 1 1 1 1
59 00-25-75-14 10/09/2021 14/09/2021 1 1 1 1 NAMA JELAS
60 00-25-67-26 06/09/2021 14/09/2021 1 1 1 1
61 00-25-88-54 16/09/2021 17/09/2021 1 1 1 NAMA 1 1 1
62 00-21-34-87 11/09/2021 21/09/2021 1 1 1 NAMA AYA 1 TANGG1 1 NAMA JELAS
63 00-25-65-14 05/09/2021 14/09/2021 1 1 TANG 1
64 00-25-69-99 08/09/2021 14/09/2021 1 1 1 1
65 00-09-16-63 17/09/2021 21/09/2021 1 1 1 NAMA AAY1 PRIVA 1 1
66 00-25-60-60 03/09/2021 14/09/2021 1 1 1 1
67 00-24-41-35 18/09/2021 21/09/2021 1 1 1 NAMA 1 1 1
68 00-25-79-19 13/09/2021 14/09/2021 1 1 1 1
69 00-22-75-46 22/09/2021 24/09/2021 1 1 1 NAMA 1 1 1
70 00-20-40-00 22/09/2021 24/09/2021 1 1 1 NAMA 1 1 1
71 00-16-86-95 05/09/2021 14/09/2021 1 1 PASIEN KELUAR 1 PEND 1 1 1
72 00-22-03-77 02/09/2021 07/09/2021 1 1 1 PEKE 1 1 1
73 00-21-26-04 01/09/2021 07/09/2021 1 1 1 NAMA 1 1 JUML 1
74 00-25-96-98 22/09/2021 24/09/2021 1 1 1 NAMA 1 1 1
75 00-13-51-53 05/09/2021 07/09/2021 1 1 TANGGAL KELUAR 1 NAMA 1 1 1
76 00-24-22-53 08/09/2021 07/09/2021 1 1 1 SUKU 1 1 1
77 00-25-97-88 22/09/2021 24/09/2021 1 1 1 1
78 00-25-97-13 21/09/2021 24/09/2021 1 1 1 1
79 00-25-97-48 23/09/2021 24/09/2021 1 1 1 1
80 00-25-90-73 18/09/2021 24/09/2021 1 1 1 1
81 00-25-88-23 18/09/2021 24/09/2021 1 1 1 1
82 00-25-90-96 18/09/2021 24/09/2021 1 1 1 1
83 00-25-88-48 19/09/2021 24/09/2021 1 1 1 1
84 00-25-91-47 18/09/2021 24/09/2021 1 1 TANG 1 1
85 00-26-0030 23/09/2021 24/09/2021 1 1 TANG 1 1
86 00-25-99-58 23/09/2021 24/09/2021 1 1 TANG 1 1
87 00-25-96-53 21/09/2021 24/09/2021 1 1 1 1
88 00-25-96-56 21/09/2021 24/09/2021 1 1 1 1
89 00-25-83-48 15/09/2021 24/09/2021 1 1 1 1
90 00-25-83-22 15/09/2021 24/09/2021 1 1 1 1
91 00-25-93-50 20/09/2021 24/09/2021 1 1 1 1
92 00-23-72-53 15/09/2021 21/09/2021 1 1 1 NAMA 1 1 1
93 00-25-18-66 16/09/2021 21/09/2021 1 1 1 NAMA 1 1 1
94 00-24-21-73 12/09/2021 21/09/2021 1 1 TANGGAL KELUAR 1 NAMA 1 1 1
95 00-16-43-30 12/09/2021 21/09/2021 1 1 TANGGAL KELUAR 1 NAMA 1 1 1
96 00-21-08-94 11/09/2021 21/09/2021 1 1 1 NAMA 1 1 1
97 00-25-76-79 11/09/2021 14/09/2021 1 1 TANG 1 1
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
 PENGKAJIAN
ASESMEN ASESMEN ASESMEN
PELEPASAN RESIKO JATUH INTERVENSI TRANSFER PASIEN SCREENING GIZI ASESMEN AWAL ASESMEN AWAL RAWAT ASSESMEN PRA
KIE RESIKO JATUH KEPERAWATAN KEPERAWTAN
INFORMASI (DEWASA/ANA RESIKO JATUH ANTAR RUANG AWAL NEONATUS INAP SEDASI
LANJUTAN NEONATUS RAWAT INAP
K)

L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L

1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 DARAH
1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 DARAH
1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 DARAH
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 DARAH
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 DARAH
1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 DARAH
1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 DARAH
1 1 1 1 GOLONGAN
1 DARAH
1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 DARAH
1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 DARAH
1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 DARAH
1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 DARAH
1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 DARAH
1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 DARAH
1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 DARAH
1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
TANGGAL LAHIR, 1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 AGAM 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 DIAGNOSA SEKUNDER
1 1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1
1 HUBU 1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 1 1 1 1 1
1 NAMA 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 TTD 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 PEN 1 1 1 1 1
ERI 1 GOLONGAN
1 MA 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN ADARAH
1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
 1 NAMA 1 1 1 1 1
1 PEND 1 1 1 1 1
1 PEND 1 1 1 1 1
NAMA JELAS 1 1 1 1 1 1
1 NAMA 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
NAMA JELAS 1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 NAMA 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 PEND 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
 1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 RUAN 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 GOLONGAN DARAH
 SURGICAL PEMANTAUAN
ASSESMEN PRA ASESMEN PRA ASESMEN KHUSU PEMBERIAN SUSU INFORMED DAFTAR TILIK PENGKAJIAN PRA PENGKAJIAN PRA KELENGKAPAN DAFTRA ALAT
SAFETY INTRA POST
SEDASI BEDAH PERSALINAN FORMULA CONSENT TRANSFUSI ANASTESI INDUKSI ANASTESI KASSA
CHECKLIST OPERATIF

TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL

1
1 CATATAN 1 1 1 1 1
GAN DARAH 1
GAN DARAH 1 1
GAN DARAH 1 1
1 1
1
1 1
GAN DARAH 1 1
GAN DARAH 1 1
1 1
GAN DARAH 1 1
GAN DARAH 1 1
1 CATATAN1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
GAN DARAH 1
1 CATATAN 1 1 1 1 1
1 CATATAN1 1 1 1 1 1 1 1 1
GAN DARAH 1 1 1 1
1 CATATAN1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 CATATAN1 1 1 1 1 1 1 1
1 CATATAN 1 1 1 1 1
GAN DARAH 1 1
1 1
 1 1
1
1 CATA 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1
1 CATATAN 1 1 1 1 1 1
1
1 CATATAN 1 1 1 1 1 1 1
1 CATA 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 CATATAN 1 1 1 1 1
GOLONGAN DARAH 1 1
1 CATATAN 1 1 1 1 1
1 CATA 1 1 1 1 1 1 1 1 1
GOLONGAN DARAH
1
1 1
1 CATA 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 CATATAN 1 1 1 1 1
1
1 CATATAN 1 1 1 1 1
1
1
1
1 CATA 1 1 1 1 1 1 1 1 1

GOLONGAN DARAH 1
GOLONGAN DARAH 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 CATATAN 1 1 1 1 1
GOLONGAN DARAH 1
GOLONGAN DARAH
 1 1
1
1
1
1
1 1 1 1
GOLONGAN DARAH 1 1
1
1
1 CATATAN 1 1 1 1 1
1
1 CATA 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1

1
GOLONGAN DARAH 1
GOLONGAN DARAH 1
1 CATA 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
GOLONGAN DARAH 1 1
1 CATATAN 1 1 1 1 1
1
1
1 1
1
1
1
1 1
1
1
1
1 1
 1
1
1
1 1
GOLONGAN DARAH 1
GOLONGAN DARAH 1 1
1 CATA 1 1 1 1 1 1 1 1
GOLONGAN DARAH 1 1
1 CATA 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
 PENGKAJIAN PENGKAJIAN DAFTAR
DAFTRA ALAT MANAJEMEN DAFTAR DAFTAR PEMANTAUAN REKONSILIASI PENYERAHAN
KEBIDANAN KEBIDANAN PARTOGRAF GRAFIK BAYI PEMAKAIAN PASIEN PULANG
KASSA NYERI KONTROL BAYI KONTROL 24 JAM DBD-DF OBAT OBAT PULANG
KANDUNGAN NIFAS OBAT

KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL KET L TL

1 1 1 1 1 1 1
1 1 1
LALU,RIWAYAT KELUARGA
1 BERENCANA, PEMERIKSAAN KHUSU DAN NIFAS, PEMERIKSAAN PENUMPANG 1 1CATATAN1
FC KTP SUAMI, FC KARTU A
1 1 TANGGAL, JAM.
1 KETUBAN1 PECAH SEJAK TANGGAL
1 KELUAR
1 1 1
1 1 MULES
1 SEJAK
1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 NO BOX 1
1 1
1 1 MULES
1 SEJAK JAM TANGGAL MASUK,
1 TANGGAL
1 KELUAR 1CATATAN1
1 1 1 TANGGAL
1 KELUAR
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 TANGGAL
1 KELUAR
1 1 1
RIWAYAT PENYAKIT
1 TERDAHULU
1 1 1 TANGGALKELUAR
1 1 1 1
1 1 1 1 TANGGAL
1 KELUAR
1 1 1
1 TANGGAL
1 KELUAR
1 1CATATAN1
1 1 TANGGAL
1 KELUAR
1 1 1
1 1 1 1 RUANG PERAWATN,
1 ALERGI,1TANGGAL KELUAR
1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 TANGGAL
1 KELUAR
1 1 1
1 1 1 TANGGAL
1 KELUAR
1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 TANGGAL
1 KELUAR
1 1 1
1 1 NO B 1 1
 1 NAMA IBU 1 NO BOX, T.U 1
1 1 TANG 1 1 1
1 1 1 TANG 1 1 1
1 1 ALERG 1 1 1
1 1
1 1 1 1 1 1 ALERG 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 RUAN 1 1 ALERG 1
1 1 1 1 1 TANG 1 1 1
1 1 RUAN 1 1 CATA 1
1 1 1 1 NAMA 1
1 1 1 1 1 TANG 1 1 NAMA 1
1 1 TANG 1 1 NAMA 1
1 1 1 1 1 TANG 1 1 NAMA 1
1 1 1 NAMA 1
1 1 1 TANG 1 1 CATA 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 ALERG 1 1 CATA 1
1 1 TANG 1 1 CATA 1
1 1 1 TTD 1
1 1 1 TANG 1 1 CATA 1
1 1 TTD 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 NO BOX 1
1 1 1 1 1 TANG 1 1 TTD 1
1 1 1 TANG 1 1 CATA 1
1 1 TANG 1 1 1
1 1 1 TANG 1 1 CATA 1
1 1 1 CATA 1
1 1 1 1 TANG 1 1 TTD P 1
1 1 1 CATAT 1
 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 CATA 1
1 1 NO BOX, T.U 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1 RUAN 1 1 TTD P 1
1 1 NO BOX 1
1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 KETUB 1 1 1 1 TTD P 1
1 1 1 TTD P 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 TANG 1 1 1
1 1 1 1 1 1 TTD P 1
1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 NO BOX, T.U 1
1 1 NO BOX, T.U 1
1 1 NO B 1 1
1 1 1
1 1 NO BOX, KEISTIMEWAAN 1
1 1 NO BOX, KEISTIMEWAAN 1
1 1 NO BOX, MECO TANGGAL, MEKSI TANGGAL, KEISTIMEWAAN 1
 1 1 NO BOX 1
1 1 NO B 1 1
1 1 1
1 1 NO B 1 1
1 1 1 1 TANG 1 1 1
1 TANG 1 1 1
1 1 1 1 TANG 1 1 1
1 1 1 1 1 TANG 1 1 1
1 1 1 1 TANG 1 1 1
1 1 NO BOX 1
 PASIEN PULANG SURVEI INFEKSI RS TOTAL
TOTAL
BERKAS TAMBAHAN
FORM

KET L TL KET L TL

C KTP PASIEN, FC KTP1 SUAMI, SURAT PERMOHONAN RAWAT INAP, SURAT PENGANTAR 20 1 TINDAKAN,21 HASIL LAB
C KTP PASIEN,
TTD FC
IPCLN,
KTP SUAMI,
TTD1PEANGGUNG
SURAT PERMOHONAN
JAWAB UNITRAWAT INAP, SURAT PENGANTAR
20 3 TINDAKAN,23 HASIL LAB
P SUAMI, FC KARTU ARSURANSI, SURAT PERMOHONAN RAWAT INAP, SURAT 13 PENGANTAR
4 TINDAKAN,
17 HASIL LAB
FC KTP PASIEN,
TTD IPCLN,
SURATTTDPENGANTAR
1PEANGGUNG TINDAKAN,
JAWAB UNIT
SURAT PERMOHONAN RAWAT 17 INAP,
5 HASIL LAB,
22 HASIL CTG
KTP SUAMI,TTDFCIPCLN,
KARTU TTD
ASURANSI,SURAT
1PEANGGUNG JAWABPERMOHONAN
UNIT RAWAT INAP, SURAT
19 PENGANTAR
4 TINDAKAN, HASIL LAB, HASIL CTG
23
1TTD IPCLN FC KTP AYAH, HASIL LAB 16 2 18
HASIL OAE 12 2 14
FC KTP AYAH, SURAT PERMOHONAN RAWAT INAP, HASIL 13 LAB 1 14
FC KTP PASIEN,
TTD IPCLN,
SURATTTDPENGANTAR
1PEANGGUNG TINDAKAN,
JAWAB UNIT
SURAT PERMOHONAN RAWAT 15 INAP,
6 HASIL LAB,
21 HASIL CTG
FC KTP SUAMI, SURAT1 PERMOHONAN EAWAT INAP, SURAT PENGANTAR TINDAKAN, 19 3 HASIL LAB,
22 HASIL CTG
HASIL LAB, HASIL OAE 15 1 16
KTP SUAMI,TTDFCIPCLN,
KARTU TTD
ASURANSI,SURAT
1PEANGGUNG JAWABPERMOHONAN
UNIT RAWAT INAP, SURAT
16 PENGANTAR
5 TINDAKAN, HASIL LAB, HASIL CTG
21
EN, FC KTP SUAMI, FC1 KARTU ASURANSI,SURAT PERMOHONAN RAWAT INAP, 18SURAT4 PENGANTAR22 TINDAKAN, HASIL CTG
FC KTP PASIEN, SURAT PENGANTAR
C1ARA MASUK TINDAKAN, SURAT PERMOHONAN RAWAT 27 INAP,
5 HASIL LAB,
32 HASIL CTG
TTD IPCLN, TTDFC1KTP
PEANGGUNG
SUAMI, SURAT
JAWABPERMOHONAN
UNIT RAWAT INAP, HASIL
12 LAB
6 18
TTD
FC IPCLN,
KTP PASIEN,
TTD1PEANGGUNG
SURAT PENGANTAR
JAWAB UNIT
TINDAKAN, SURAT PERMOHONAN
19 6RAWAT INAP25
FC KTP PASIEN, SURAT
1 PERMOHONAN RAWAT INAP, SURAT PENGANTAR TINDAKAN, 27 4 HASIL LAB,
31 HASIL CGT
P SUAMI, FC KARTU1 ARSURANSI, SURAT PERMOHONAN RAWAT INAP, SURAT 19 PENGANTAR
3 TINDAKAN,
22 HASIL LAB
1 HASIL LAB, HASIL CGT 27 4 31
FC KTP PASIEN,
1 FC KARTU ASURANSI, SURAT PENGANTAR TINDAKAN, 26 HASIL4 LAB, HASIL
30 CTG
FC KTPTTD
PASIEN,
IPCLN,FCTTD
KTP1PEANGGUNG
SUAMI, SURATJAWAB
PERMOHONAN
UNIT RAWAT INAP, SURAT
20 PENGANTAR
4 TINDAKAN
24
C KTP PASIEN, FC KTP1 SUAMI, SURAT PERMOHONAN RAWAT INAP, SURAT PENGANTAR 19 3 TINDAKAN,
22 HASIL CTG
HASIL OAE 14 2 16
 HASIL OAE 10 5 15
1 TTD I FC KTP IBU, FC KARTU ASURANSI, SU 14 5 19
1 FC KTP PASIEN, HASIL LAB 23 4 27
1 FC KTP IBU, HASIL LAB 16 2 18
FC KTP AYAH, SURAT PENGANTAR TIN 11 2 13
FC KTP PASIEN, FC KARTU ASURANSI, 25 4 29
HASIL OAE 12 2 14
1 FC KTP PASIEN, FC KARTU ASURANSI, S 24 4 28
1 FC KTP PASIEN, SURAT PENGANTAR TI 27 5 32
1 FC KTP IBU, FC KARTU ASURANSI, SU 15 3 18
1 TTD I FC KTP PASIEN, SURAT PENGANTAR TIN 16 7 23
1 TTD I FC KTP SUAMI, SURAT PERMOHONAN RA16 5 21
1 FC KTP PASIEN,SUTRAT PERMOHONAN 18 6 24
1 FC KTP PASIEN, FC KTP SUAMI, FC K 25 6 31
1 FC KTP PASIEN, FC KTP SUAMI, SURAT 13 3 16
1 FC KTP PASIEN, SURAT PERMOHONAN R 17 3 20
HASIL OAE 14 2 16
1 TTD I FC SIM PASIEN, SURAT PERMOHONAN R 23 7 30
1 TTD I FC KTP IBU, SURAT PENGANTAR TIND 12 4 16
1 TTD I FC KTP PASIEN, FC KTP SUAMI, HASIL L 17 5 22
1 TTD I FC KTPM IBU, SURAT PENGANTAR TIN 14 5 19
1 HASIL LAB 18 4 22
LEMBAR OAE 12 2 14
LEMBAR OAE 14 1 15
LEMBAR OAE 10 3 13
1 FC KTP PASIEN, FC KTP SUAMI, SURA 26 5 31
1 TTD I FC KTP IBU, SURAT PERMOHONAN RAWA14 4 18
1 FC KTP PASIEN, FC KTP ANAK, SURAT 16 3 19
1 TANNGFC KTP PASIEN, FC KARTU ASURANSI, 23 5 28
1 TTD I FC KTP PASIEN, SURAT PENGANTAR T 17 6 23
1 FC KTP PASIEN, SURAT PENGANTAR TI 17 4 21
1 INFEK FC KTP PASIEN, FC KTP SUAMI, SURA 9 5 14
 LEMBAR OAE, CATATAN PENYERAHAN 14 2 16
CATATAN PENGAMBILAN BAYI RAWAT 11 2 13
CATATAN PENGAMBILAN BAYI RAWAT 12 1 13
12 1 13
LEMBAR OAE, INSTRUKSI HARIAN 12 1 13
1 LEMBAR OAE, LABORATORIUM, PCR, AN20 1 21
SURAT PERMOHONAN RAWAT INAP, S 15 7 22
HASIL OAE 9 4 13
HASIL OAE 13 1 14
1 TTD I FC KTP PASIEN, FC KARTU ASURANSI, H 17 5 22
HASIL OAE 13 1 14
1 FC KTP PASIEN, FC KTP SUAMI, SURA 26 5 31
HASIL OAE 11 3 14
1 TTD I FC KTP PASIEN, FC KTP SUAMI, SURA 12 2 14
1 FC KTP IBU, SURAT PENGANTAR TINDA 19 1 20
1 FC KTP PASIEN, SURAT PERMOHONAN R 15 5 20
1 TTD I FC KTP PASIEN, HASIL LAB, HASIL CGT 12 4 16
1 FC KTP PASIEN, FC KTP SUAMI, SURAT 27 4 31
1 TTD I FC KTP AYAH, SURAT PERMOHONAN RA 15 3 18
1 FC KTP SUAMI,SURAT PENGANTAR TIN 17 4 21
1 FC KTP PASIEN, FC KTP SUAMI, SURA 21 3 24
HASIL OAE 13 1 14
HASIL OAE, SKL 14 1 15
HASIL OAE 14 1 15
HASIL OAE 13 1 14
HASIL OAE 12 2 14
HASIL OAE 12 2 14
HASIL OAE 14 2 16
HASIL OAE 12 2 14
HASIL OAE 11 3 14
HASIL OAE 11 3 14
HASIL OAE, SKL 13 2 15
 HASIL OAE, SKL 12 2 14
HASIL OAE 13 2 15
HASIL OAE 13 1 14
HASIL OAE, SKL 14 2 16
1 TTD I FC KTP PASIEN, FC KTP SUAMI, FC K 17 4 21
FC KTP PASIEN, SURAT PERMOHONAN 13 4 17
1 FC KTP PASIEN, FC KTP SUAMI, SURA 25 5 30
1 FC KTP PASIEN, FC KARTU ASURANSI, 19 4 23
1 FC KTP PASIEN, FC KTP SUAMI, SURA 26 3 29
HASIL OAE 11 3 14
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 00-16-54-73 44471 44473 1 1 TANGGAL KELUAR 1
NAMA AYAH/SU 1 1 1 1 1
1 1 1 METODE PEMINDAHAN
1 PASIEN, TTD YANG MENERIMA
HAN PASIEN, TTD YANG MENERIMA 1 TB/BP
1
1 RUANGAN/KELAS RUANG
1 PERAWATAN, TANGGAL KELUAR
1 MENERIMA
1 PASIEN/KELUARGA PASIEN
1 1 FC CARA
KTP AYAH,
MASUKFC KARTU ASURANSI, HASIL LAB 0 54%