DPJP : ……………………………….

RSIA BRAWIJAYA DUREN TIGA

Jl.Duren Tiga Raya No.5 Pancoran Jakarta 12780
Telp. :(021) 7993817, 7941843, Fax : (021) 7901050 Stiker Identitas
Email: rsb_durentiga@yahoo.co.id

FORMULIR PENDIDIKAN DAN INFORMASI PASIEN TERINTEGRASI

PENGKAJIAN
Beri tanda checklist (Ö) pada kotak yang sesuai
Pilihan tipe pembelajaran : □ Verbal □ Tulisan □ Demonstrasi
Hambatan pembelajaran : □ Tidak ada □ Penglihatan Terganggu □ Bahasa □ Kognitif Kurang
□ Budaya/Agama/Spiritual □ Gangguan Bicara □ Emosional □ Fisik Lemah
□ Lain-lain
Paraf dan
Topik Pendidikan / Evaluasi Pasien /
No. Metode Tanggal Nama (Pasien
Informasi Keluarga
/ Keluarga)

1 Hak dan kewajiban pasien dan □ Verbal □ Menjelaskan

keluarga, Tata Tertib
□ Leaflet □ Edukasi Ulang
□ Banner
2 Orientasi Pasien □ Verbal □ Menjelaskan
□ Edukasi Ulang
3 Penyakit □ Verbal □ Menjelaskan
□ Edukasi Ulang
4 Cara Cuci Tangan □ Verbal □ Menjelaskan
□ Leaflet □ Mendemonstrasikan
□ Banner □ Edukasi Ulang
□ Poster
5 Etika Batuk □ Verbal □ Menjelaskan
□ Banner □ Mendemonstrasikan
□ Edukasi Ulang
6 Cara Menyusui □ Verbal □ Menjelaskan
□ Mendemonstrasikan □ Mendemonstrasikan
□ Edukasi Ulang
7 Perawatan Luka Operasi / □ Verbal □ Menjelaskan
Perinium
 Perawatan Luka Operasi /
Perinium □ Edukasi Ulang
8 □ Verbal □ Menjelaskan
Perawatan Luka Tali Pusat
□ Edukasi Ulang
9 Jadwal Kontrol □ Verbal □ Menjelaskan
□ Edukasi Ulang
10 Alergi Obat □ Verbal □ Menjelaskan
□ Edukasi Ulang
11 Cara Pemakaian Obat □ Verbal □ Menjelaskan
□ Edukasi Ulang
12 Diet Ibu Hamil dan Menyusui □ Verbal □ Menjelaskan
□ Edukasi Ulang
13 Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

 RM 12
…………………………….

Stiker Identitas

NTEGRASI

□ Kognitif Kurang
□ Fisik Lemah

Paraf dan
Nama
(Edukator)
 RSIA BRAWIJAYA DUREN TIGA
Jl.Duren Tiga Raya No.5 Pancoran Jakarta 12780
Telp. :(021) 7993817, 7941843, Fax : (021) 7901050
Email: rsb_durentiga@yahoo.co.id

FORMULIR PENDIDIKAN DAN INFORMASI PASI

PEMASUKAN/INTAKE
TGL JAM TENSI SUHU NADI PERNAFASAN CVP NGT
JENIS CAIRAN JUMLAH
 RM 27.1
Rev.3/2019

Stiker Identitas

INFORMASI PASIEN TERINTEGRASI

PENGELUARAN/OUTPUT
KETERANGAN NAMA JELAS & PARAF
BAK BAB MUNTAH WSD/DRAIN
 RM 12
Rev.3/2019
RSIA BRAWIJAYA DUREN TIGA
Jl.Duren Tiga Raya No.5 Pancoran Jakarta 12780
Telp. :(021) 7993817, 7941843, Fax : (021) 7901050 Stiker Identitas
Email: sekretariatbrawijayadt@gmail.com

FORMULIR PENDIDIKAN DAN INFORMASI PASIEN TERINTEGRASI

*Beri tanda checklist pada bagian yang sesuai
PENGKAJIAN*
Pendidikan pasien : ¨ SD ¨ SLTP ¨ SLTA ¨ Lain - lain .............
Agama : ¨ Islam ¨ Kristen ¨ Khatolik ¨ Hindu ¨ Budha ¨ Kong hu cu
Nilai - nilai kepercayaan : ¨ ........................................................................................... ¨ Tidak ada
Budaya : ................................................................................................

Bahasa yang digunakan : ¨ Indonesia ¨ Lain - lain ......................................

Kemampuan berbahasa : ¨ Baik ¨ Cukup ¨ Kurang
Kemampuan membaca : ¨ Baik ¨ Cukup ¨ Kurang

EDUKASI*
Nama & Tanda Tangan
Penerima Tanggal & Edukasi
Unit Isi Edukasi Kesehatan Kesiapan Belajar Metode Hambatan Evaluasi Respon
Edukasi Jam
Pemberi Penerima
¨ Hak dan kewajiban pasien dan keluarga ¨ Pasien ¨ Siap ¨ Audio ¨ Tidak ada ¨ Tidak mengerti
¨ General consent dan identifikasi pasien ¨ Orang tua ¨ Tertarik ¨ Demonstrasi ¨ Takut ¨ Mengerti
¨ Pemeriksaan TTV di poliklinik ¨ Keluarga ¨ Tidak tertarik ¨ Lisan ¨ Tidak Tertarik ¨ Mengulang
¨ Nomor antrian di poliklinik ¨ Lain-lain ¨ Tidak mampu ¨ Tulisan ¨ Nyeri/ Tidak nyaman ¨ Mendemonstrasi
Admision
¨ Jadwal dokter/ perubahan jadwal ¨ Visual ¨ Fisik
¨ Tarif/ fasilitas/ penunjang medis ¨ Kognitif
¨ Kartu asuransi ¨ Emosional
¨ Penjelasan biaya, kelengkapan asuransi, tata tertib
¨ Pasien ¨ Siap ¨ Audio ¨ Tidak ada ¨ Tidak mengerti
¨ Orang tua ¨ Tertarik ¨ Demonstrasi ¨ Takut ¨ Mengerti
¨ Identifikasi pasien ¨ Keluarga ¨ Tidak tertarik ¨ Lisan ¨ Tidak Tertarik ¨ Mengulang
Kasir ¨ Penjelasan biaya ¨ Lain-lain ¨ Tidak mampu ¨ Tulisan ¨ Nyeri/ Tidak nyaman ¨ Mendemonstrasi
¨ Konfirmasi jaminan asuransi ¨ Visual ¨ Fisik
¨ Kognitif
¨ Emosional
¨ Pasien ¨ Siap ¨ Audio ¨ Tidak ada ¨ Tidak mengerti
¨ Orang tua ¨ Tertarik ¨ Demonstrasi ¨ Takut ¨ Mengerti
¨ Identifikasi pasien ¨ Keluarga ¨ Tidak tertarik ¨ Lisan ¨ Tidak Tertarik ¨ Mengulang
Rawat Jalan/
¨ Pemeriksaan TTV di poliklinik ¨ Lain-lain ¨ Tidak mampu ¨ Tulisan ¨ Nyeri/ Tidak nyaman ¨ Mendemonstrasi
IGD
¨ Informasi nomor antrian dan jadwal dokter ¨ Visual ¨ Fisik
¨ Kognitif
¨ Emosional
1
 *Beri tanda checklist pada bagian yang sesuai
Nama & Tanda Tangan
Penerima Tanggal & Edukasi
Unit Isi Edukasi Kesehatan Kesiapan Belajar Metode Hambatan Evaluasi Respon
Edukasi Jam
Pemberi Penerima
¨ Identifikasi pasien ¨ Pasien ¨ Siap ¨ Audio ¨ Tidak ada ¨ Tidak mengerti
¨ Vaksin ¨ Orang tua ¨ Tertarik ¨ Demonstrasi ¨ Takut ¨ Mengerti
¨ Hasil pemeriksaan penunjang medis ¨ Keluarga ¨ Tidak tertarik ¨ Lisan ¨ Tidak Tertarik ¨ Mengulang
Dokter
Penanggung ¨ Penjelasan kondisi pasien (diagnosis, prognosis, ¨ Lain-lain ¨ Tidak mampu ¨ Tulisan ¨ Nyeri/ Tidak nyaman ¨ Mendemonstrasi
Jawab rencana pengobatan, tindakan, hasil dan proses ¨ Visual ¨ Fisik
Pelayanan asuhan/ pengobatan, resiko tindakan, hasil yang tidak ¨ Kognitif
(DPJP) terduga, resiko bila tidak dilakukan tindakan, resiko
penyakit, alternatif tindakan lain, kejadian tidak ¨ Emosional
diharapkan)

¨ Pasien ¨ Siap ¨ Audio ¨ Tidak ada ¨ Tidak mengerti

¨ Identifikasi pasien ¨ Orang tua ¨ Tertarik ¨ Demonstrasi ¨ Takut ¨ Mengerti
¨ Penjelasan mengenai obat (aturan pakai, dosis, ¨ Keluarga ¨ Tidak tertarik ¨ Lisan ¨ Tidak Tertarik ¨ Mengulang
Farmasi efek samping) ¨ Lain-lain ¨ Tidak mampu ¨ Tulisan ¨ Nyeri/ Tidak nyaman ¨ Mendemonstrasi
¨ Penjelasan pencegahan terhadap potensi interaksi ¨ Visual ¨ Fisik
obat dengan obat OTC dan atau dengan makanan ¨ Kognitif
¨ Emosional
¨ Pasien ¨ Siap ¨ Audio ¨ Tidak ada ¨ Tidak mengerti
¨ Cara menyusui ¨ Orang tua ¨ Tertarik ¨ Demonstrasi ¨ Takut ¨ Mengerti
¨ Pijat bayi ¨ Keluarga ¨ Tidak tertarik ¨ Lisan ¨ Tidak Tertarik ¨ Mengulang
Ruang Bayi ¨ Cara memandikan bayi ¨ Lain-lain ¨ Tidak mampu ¨ Tulisan ¨ Nyeri/ Tidak nyaman ¨ Mendemonstrasi
¨ Perawatan tali pusat ¨ Visual ¨ Fisik
¨ Kognitif
¨ Emosional
¨ Identifikasi pasien dan penjelasan manfaat gelang
¨ Hak dan kewajiban pasien dan keluarga
¨ Tata tertib berkunjung
¨ Orientasi kamar pasien
¨ Identifikasi pasien alergi
¨ Mendorong keterlibatan pasien dan keluarga ¨ Pasien ¨ Siap ¨ Audio ¨ Tidak ada ¨ Tidak mengerti
dalam proses pelayanan (DPJP, second opinion) ¨ Orang tua ¨ Tertarik ¨ Demonstrasi ¨ Takut ¨ Mengerti
¨ Penjelasan mengenai peralatan medis ¨ Keluarga ¨ Tidak tertarik ¨ Lisan ¨ Tidak Tertarik ¨ Mengulang
Rawat Inap ¨ Penggunaan alat penghalang (restraint) ¨ Lain-lain ¨ Tidak mampu ¨ Tulisan ¨ Nyeri/ Tidak nyaman ¨ Mendemonstrasi
¨ Rencana pemulangan pasien (Discharge Planing) ¨ Visual ¨ Kognitif
¨ Manajemen nyeri ¨ Emosional
¨ Cara cuci tangan
¨ Etika batuk
¨ Perawatan luka operasi/ Perinium
¨ Cara buang sampah infeksius dan noninfeksius
¨ Tata cara pasien pulang (diperbolehkan pulang,
pulang atas permintaan sendiri, rujuk, meninggal)
2
 *Beri tanda checklist pada bagian yang sesuai
Nama & Tanda Tangan
Penerima Tanggal & Edukasi
Unit Isi Edukasi Kesehatan Kesiapan Belajar Metode Hambatan Evaluasi Respon
Edukasi Jam
Pemberi Penerima
¨ Pasien ¨ Siap ¨ Audio ¨ Tidak ada ¨ Tidak mengerti
¨ Identifikasi pasien ¨ Orang tua ¨ Tertarik ¨ Demonstrasi ¨ Takut ¨ Mengerti
¨ Penjelasan diet dan nutrisi ¨ Keluarga ¨ Tidak tertarik ¨ Lisan ¨ Tidak Tertarik ¨ Mengulang
Gizi ¨ Tidak mengkonsumsi dan tidak membawa ¨ Lain-lain ¨ Tidak mampu ¨ Tulisan ¨ Nyeri/ Tidak nyaman ¨ Mendemonstrasi
makanan dari luar selama perawatan ¨ Visual ¨ Fisik
¨ Kognitif
¨ Emosional
¨ Pasien ¨ Siap ¨ Audio ¨ Tidak ada ¨ Tidak mengerti
¨ Orang tua ¨ Tertarik ¨ Demonstrasi ¨ Takut ¨ Mengerti
¨ Keluarga ¨ Tidak tertarik ¨ Lisan ¨ Tidak Tertarik ¨ Mengulang
¨ Lain-lain ¨ Tidak mampu ¨ Tulisan ¨ Nyeri/ Tidak nyaman ¨ Mendemonstrasi
¨ Visual ¨ Fisik
¨ Kognitif
¨ Emosional
¨ Pasien ¨ Siap ¨ Audio ¨ Tidak ada ¨ Tidak mengerti
¨ Orang tua ¨ Tertarik ¨ Demonstrasi ¨ Takut ¨ Mengerti
¨ Keluarga ¨ Tidak tertarik ¨ Lisan ¨ Tidak Tertarik ¨ Mengulang
¨ Lain-lain ¨ Tidak mampu ¨ Tulisan ¨ Nyeri/ Tidak nyaman ¨ Mendemonstrasi
¨ Visual ¨ Fisik
¨ Kognitif
¨ Emosional
¨ Pasien ¨ Siap ¨ Audio ¨ Tidak ada ¨ Tidak mengerti
¨ Orang tua ¨ Tertarik ¨ Demonstrasi ¨ Takut ¨ Mengerti
¨ Keluarga ¨ Tidak tertarik ¨ Lisan ¨ Tidak Tertarik ¨ Mengulang
¨ Lain-lain ¨ Tidak mampu ¨ Tulisan ¨ Nyeri/ Tidak nyaman ¨ Mendemonstrasi
¨ Visual ¨ Fisik
¨ Kognitif
¨ Emosional
¨ Pasien ¨ Siap ¨ Audio ¨ Tidak ada ¨ Tidak mengerti
¨ Orang tua ¨ Tertarik ¨ Demonstrasi ¨ Takut ¨ Mengerti
¨ Keluarga ¨ Tidak tertarik ¨ Lisan ¨ Tidak Tertarik ¨ Mengulang
¨ Lain-lain ¨ Tidak mampu ¨ Tulisan ¨ Nyeri/ Tidak nyaman ¨ Mendemonstrasi
¨ Visual ¨ Fisik
¨ Kognitif
¨ Emosional
¨ Pasien ¨ Siap ¨ Audio ¨ Tidak ada ¨ Tidak mengerti
¨ Orang tua ¨ Tertarik ¨ Demonstrasi ¨ Takut ¨ Mengerti
¨ Keluarga ¨ Tidak tertarik ¨ Lisan ¨ Tidak Tertarik ¨ Mengulang
¨ Lain-lain ¨ Tidak mampu ¨ Tulisan ¨ Nyeri/ Tidak nyaman ¨ Mendemonstrasi
¨ Visual ¨ Fisik
¨ Kognitif
¨ Emosional
3
 *Beri tanda checklist pada bagian yang sesuai
Nama & Tanda Tangan
Penerima Tanggal & Edukasi
Unit Isi Edukasi Kesehatan Kesiapan Belajar Metode Hambatan Evaluasi Respon
Edukasi Jam
Pemberi Penerima
¨ Pasien ¨ Siap ¨ Audio ¨ Tidak ada ¨ Tidak mengerti
¨ Orang tua ¨ Tertarik ¨ Demonstrasi ¨ Takut ¨ Mengerti
¨ Keluarga ¨ Tidak tertarik ¨ Lisan ¨ Tidak Tertarik ¨ Mengulang
¨ Lain-lain ¨ Tidak mampu ¨ Tulisan ¨ Nyeri/ Tidak nyaman ¨ Mendemonstrasi
¨ Visual ¨ Fisik
¨ Kognitif
¨ Emosional
¨ Pasien ¨ Siap ¨ Audio ¨ Tidak ada ¨ Tidak mengerti
¨ Orang tua ¨ Tertarik ¨ Demonstrasi ¨ Takut ¨ Mengerti
¨ Keluarga ¨ Tidak tertarik ¨ Lisan ¨ Tidak Tertarik ¨ Mengulang
¨ Lain-lain ¨ Tidak mampu ¨ Tulisan ¨ Nyeri/ Tidak nyaman ¨ Mendemonstrasi
¨ Visual ¨ Fisik
¨ Kognitif
¨ Emosional
¨ Pasien ¨ Siap ¨ Audio ¨ Tidak ada ¨ Tidak mengerti
¨ Orang tua ¨ Tertarik ¨ Demonstrasi ¨ Takut ¨ Mengerti
¨ Keluarga ¨ Tidak tertarik ¨ Lisan ¨ Tidak Tertarik ¨ Mengulang
¨ Lain-lain ¨ Tidak mampu ¨ Tulisan ¨ Nyeri/ Tidak nyaman ¨ Mendemonstrasi
¨ Visual ¨ Fisik
¨ Kognitif
¨ Emosional
¨ Pasien ¨ Siap ¨ Audio ¨ Tidak ada ¨ Tidak mengerti
¨ Orang tua ¨ Tertarik ¨ Demonstrasi ¨ Takut ¨ Mengerti
¨ Keluarga ¨ Tidak tertarik ¨ Lisan ¨ Tidak Tertarik ¨ Mengulang
¨ Lain-lain ¨ Tidak mampu ¨ Tulisan ¨ Nyeri/ Tidak nyaman ¨ Mendemonstrasi
¨ Visual ¨ Fisik
¨ Kognitif
¨ Emosional
¨ Pasien ¨ Siap ¨ Audio ¨ Tidak ada ¨ Tidak mengerti
¨ Orang tua ¨ Tertarik ¨ Demonstrasi ¨ Takut ¨ Mengerti
¨ Keluarga ¨ Tidak tertarik ¨ Lisan ¨ Tidak Tertarik ¨ Mengulang
¨ Lain-lain ¨ Tidak mampu ¨ Tulisan ¨ Nyeri/ Tidak nyaman ¨ Mendemonstrasi
¨ Visual ¨ Fisik
¨ Kognitif
¨ Emosional
¨ Pasien ¨ Siap ¨ Audio ¨ Tidak ada ¨ Tidak mengerti
¨ Orang tua ¨ Tertarik ¨ Demonstrasi ¨ Takut ¨ Mengerti
¨ Keluarga ¨ Tidak tertarik ¨ Lisan ¨ Tidak Tertarik ¨ Mengulang
¨ Lain-lain ¨ Tidak mampu ¨ Tulisan ¨ Nyeri/ Tidak nyaman ¨ Mendemonstrasi
¨ Visual ¨ Fisik
¨ Kognitif
¨ Emosional
4