RM.

5
No. RM
PEMETINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAPARUA FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN Nama : …………………………………………….
Jl. Rumah Sakit, Telp. (0931) 21019, Fax. (0931) 21579
KELUARGA Tgl.Lahir :...................................................................L / P
Data Pasien ( diisi oleh perawat)**)
Tinggal bersama : □ Anak □ Orang Tua □ Sendiri □ Suami Atau Istri *)
Kebiasaan : □ Merokok □ Alkohol □ Lainnya…………………………..
Kemampuan Bahasa : □ Indonesia □ Daerah …………… □ Asing …………………………….
Perlu Penterjemaah : □ Ya □ Tidak
Hambatan : □ Ada □ Tidak
□ Gangguan Pendengaran □ Gangguan Emosi □ Gangguan Penglihatan □ Fisik Lemah
□ Hilang Memori □ Gangguan Bicara □ Motivasi Buruk □ Secara Psikologi Tidak Mampu Belajar
Edukasi diberikan kepada □ Pasien □ Orang Tua (Ayah/Ibu) □ Keluarga ( Suami/Istri/Kakak/Adik)
Baca & Tulis : □ Bisa □ Tidak
Kepercayaan lainnya : □ Ada : …........................................... □ Tidak Ada
Kesediaan Menerima Edukasi : □ Ya □ Tidak
Cara Edukasi : □ Lisan □ Tulisan
Tata Cara Pengisian :
1 Pemberian Informasi dan edukasi adalah semua petugas Rumah Sakit yang melayanii Pasien (Dokter, Perawat / Bidan, Nutrisionis, Fisioterapis, Apoteker,
Analis, Radiografer, Rohaniawan, dan Petugas Khusus lainnya)
2 Lakukan pemberian informasi dan edukasi sesuai kebutuhan pasien berdasarkan pengkajian dasar pasien dan rencana penanganan pasien pulang
3 Penyampaian informasi dan edukasi dilengkapi dengan tandatangan nama jelas memberi edukasi baik pasien dan atau keluarga pasien

KEBUTUHAN EDUKASI TANDA TANGAN NAMA JELAS

LAMA TANGGAL RE-
TGL & JAM KODE
EDUKSI HASIL VERIFIKASI EDUKASI/ RE-
EDUKASI LEAFLET PASIEN/
(MENIT) DEMONSTRASI
TOPIK EDUKASI PEMBERI EDUKASI KELUARGA
(HUBUNGAN)
1 Hak dan kewajiban pasien □ □ Sudah Mengerti
dan keluarga □ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

2 Pengertian Penyakit □ □ Sudah Mengerti

(Diagnosisi) □ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

3 Tanda dan gejala suatu □ □ Sudah Mengerti

penyakit □ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

4 Penatalaksanaan penyakit □ □ Sudah Mengerti

□ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

5 Manfaat obat-obatan yang □ □ Sudah Mengerti

diberikan □ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

6 Efek samping obat-obatan □ □ Sudah Mengerti

yang diberikan □ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

7 Interaksi obat dan makanan □ □ Sudah Mengerti

□ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

8 Program diet dan nutrisi □ □ Sudah Mengerti

,sebutkan : □ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

9 Manajemen Nyeri □ □ Sudah Mengerti

□ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

10 Penggunaan Alat kedokteran □ □ Sudah Mengerti

(Alat-alat kesehatan ) □ Re-edukasi
sebutkan : □ Re-demonstrasi

13 Edukasi Pasien Geriatri □ □ Sudah Mengerti

□ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

14 Edukasi Kelahiran Bayi Baru □ □ Sudah Mengerti

Lahir □ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

Rev 18 Juli 2023 Hal 1/2

 RM.5

KEBUTUHAN EDUKASI TANDA TANGAN NAMA JELAS

LAMA TANGGAL RE-
TGL & JAM KODE
EDUKSI HASIL VERIFIKASI EDUKASI/ RE-
EDUKASI LEAFLET PASIEN/
(MENIT) DEMONSTRASI
TOPIK EDUKASI PEMBERI EDUKASI KELUARGA
(HUBUNGAN)
12 Cuci tangan yang benar □ □ Sudah Mengerti
□ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

12 Kemungkinan Hasil yang □ □ Sudah Mengerti

tidak diharapkan dari terapi □ Re-edukasi
dan perawatan □ Re-demonstrasi

13 Tindakan dan prosedur yang □ □ Sudah Mengerti

akan dilakukan □ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

14 Proses penyampaian keluhan □ □ Sudah Mengerti

dan penanganan pada saat
terjadi konflik pada proses
perawatan
15
□ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi
□ □ Sudah Mengerti
□ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

16 □ □ Sudah Mengerti
□ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

17 □ □ Sudah Mengerti
□ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

18 □ □ Sudah Mengerti
□ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

19 □ □ Sudah Mengerti
□ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

20 □ □ Sudah Mengerti
□ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

21 □ □ Sudah Mengerti
□ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

22 □ □ Sudah Mengerti
□ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

23 □ □ Sudah Mengerti
□ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

24 □ □ Sudah Mengerti
□ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

25 □ □ Sudah Mengerti
□ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

26 □ □ Sudah Mengerti
□ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

27 □ □ Sudah Mengerti
□ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

28 □ □ Sudah Mengerti
□ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi

Rev 18 Juli 2023 Hal 2/2