RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA

Jl. Proklamator Raya No. 162 – 164 Bandar Jaya Timur - Terbanggi Besar
Kabupaten Lampung Tengah Propinsi Lampung
Telp.(0725) 528803
RM 23/05/2019

ASESMEN & PERENCANAAN No. rekam medis : ……………………………………………….

Nama pasien : ……………………………………………….
PENDIDIKAN PASIEN
DIISI OLEH PERAWAT / BIDAN Tanggal lahir : …………………………..umur …………L/P
Tanggal : ……………………………………………….……………………………………………….
Jam : ……………………………………………….……………………………………………….
A. ASESMEN KEBUTUHAN PENDIDIKAN
Kebutuhan pendidikan Pemberian edukasi Sasaran(P/K/P & K)

□ Diagnose,penyebab,tanda & gejala Dokter □ Pasien □ Keluarga

□ Pasien & keluarga
□ Penggunaan obat yang efektif dana man
(potensi efek samping & interaksi)
Farmasi □ Pasien □ Keluarga
□ Pasien & keluarga
□ Penggunaan peralatan medis yang aman dan
efektif
Perawat / bidan □ Pasien □ Keluarga
□ Pasien & keluarga
□ Diet dan nutrisi Ahli gizi □ Pasien □ Keluarga
□ Pasien & keluarga
□ Rehabiliti medik Terapis □ Pasien □ Keluarga
□ Pasien & keluarga
□ Manajemen nyeri Perawat / bidan □ Pasien □ Keluarga
□ Pasien & keluarga
□ Pencegahan & pengendalian infeksi ( cuci
tangan secara efektif )
Perawat / bidan □ Pasien □ Keluarga
□ Pasien & keluarga
□ Pemenuhan kebutuhan kesehatan
berkelanjutan
Perawat / bidan □ Pasien □ Keluarga
□ Pasien & keluarga
□ Lain – lain : ……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
B. PERENCANAAN PEMBERIAN EDUKASI
1. Keyakinan dan nilai – nilai :
2. Budaya pasien dan keluarga :
3. a. kemampuan membaca □ Tidak □ Ya
b. tingkat pendidikan □ Tidak sekolah □ SMA □ Lain-lain
□ SD □ Akademi
□ SMP □ Sarjana
c. bahasa sehari - sehari □ Indonesia,aktif/pasif □ Daerah,sebutkan : …………aktif/pasif
□ Inggris,aktif/pasif □ Daerah,sebutkan : …………aktif/pasif
d. penerjemah bahasa □ Tidak □ Ya,sebutkan : ………………………………
4. Hambatan emosi □ Tidak □ Ya,sebutkan : ………………………………
5. Hambatan motivasi □ Tidak □ Ya,sebutkan : ………………………………
6. a. keterbatasan fisik □ Tidak □ Ya,sebutkan : ………………………………
b. keterbatasan kognitif □ Tidak □ Ya,sebutkan : ………………………………
7. Kesediaan pasien menerima □ Tidak □ Ya
informasi dan edukasi
Keterangan : Perawat / bidan
 RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA
Jl. Proklamator Raya No. 162 – 164 Bandar Jaya Timur - Terbanggi Besar
Kabupaten Lampung Tengah Propinsi Lampung
Telp.(0725) 528803
RM 23/05/2019

□ Beri tanda √ pada □ Yang tersedia

( nama dan tanda tangan)