ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL NY.

A
RUANG VK/BERSALIN RSUD KARAWANG
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS

Pembimbing :
Rima Novianti, M.Kep

Disusun oleh :
Dadan Ramdani
4338114901230021Log
book
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
HORIZON UNIVERSITY INDONESIA
JL. PANGKAL PERJUANGAN BY PASS KM 1 KARAWANG 41316
TAHUN 2023
 PENGKAJIAN INTRANTAL CARE
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

BIODATA PASIEN

Nama Nama Suami : Status perkawinan:

Lengkap
Pasien:
Ny. Ade Tia Latifah □ BK □ Jd
□ K
Nama Panggilan: Pendidika Tanggal Umur: Sex:
Ny. Ade n
lahir:
terakhir:
TS / SD / SMP ....... / ........ ...... th □P
/ SMA / PT / ........ ...... bln
Alamat Tinggal Sekarang (Lengkap): Kabupate Telpon yang bisa dihubungi:
n
........................ ..............................
. .
Propinsi Suku Bahasa
: sehari-
hari:
Bahasa Sunda
Pekerjaan saat ini Alamat tempat kerja P. Jawab:
Ibu Rumah
Tangga
NRM Diagnosa Medis: Tgl MRS Tanggal Kaji

KELUHAN UTAMA
................................................................................................................................
..........................
................................................................................................................................
..........................

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

................................................................................................................................
..........................
................................................................................................................................
..........................
................................................................................................................................
..........................
RIWAYAT KEHAMILAN
SAAT INI Taksiran Partus :
HPHT :
TTV :
Usia Kehamilan :
BB/ TB
:
 Status Obtetri : G2 P1 A 0 H minggu
Keadaan Umum :

Kesadaran : Compos Mentis

Kehamilan Sekarang Direncanakan : ( ) Ya ( ) Tidak

Jumlah anak sebelumnya: 1

Jenis
No Jenis Persalinan BB Lahir Keadaan Umur
Kelami
n
1 P N Sehat
□L □SC 2.700 gram □Lainnya, thn
2 □P □N □ Sehat
□L □SC gram □Lainnya, thn
3 □P □N □ Sehat
□L □SC gram □Lainnya, thn
4 □P □N □ Sehat
□L □SC gram □Lainnya, thn
5 □P □N □ Sehat
□L □SC gram □Lainnya, thn

Pengamalan Menyusu : ( ) Ya* ( ) Tidak

*Berapa Lama:
Mengikuti kelas Antenatal/ senam hamil : □
Ya

ini :
Masalah Kehamilan yang lalu : □ Ya* (
) □ Tidak Masalah Persalinan yang lalu : □ Ya* (
) □ Tidak Masalah Kehamilan sekarang : Ya* ( Ketuban pecah dini
dan hipertensi) □ Tidak KB sebelumnya: Ya* (KB suntik per 3
bulan) □ Tidak
Rencana KB : Implan
Makanan bayi sebelumnya : □ ASI □ PASI
 □ Lainnya
Pelajaran Yang Diinginkan Saat Ini: □ Tekhnik Relaksasi,
Pernafasan □ Manfaat
ASI
□ Cara Memberikan Minum Botol
□ Senam Nifas
Metode KB  Perawatan
Perineum
□ P
erawatan Payudara Setelah Bayi Lahir, Siapa
Yang Diharapkan Untuk Membantu :
 Suami □ Teman □ Orang Tua □ Lainnya

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai kontraksi, tanggal jam

2. Kontraksi saat ini : x/mnt, kekuatan

3. Mulai pengeluaran pervaginam,  lendir
□ darah □ Lainnya
tanggal jam :
4. DJJ: x/mnt,
kekuatan:
5. TB: cm, BB ( sekarang): kg (sebelum hamil):
kg
6. TD: N: x/mnt R: x/mnt S:
0
C
7. Ekstremitas □ edema □ tidak
8. Pemeriksaan dalam
a. Jam :
b. Oleh:
c. Hasil:
d. Ketuban: □ utuh □ pecah tanggal
jam Warna

9. Pemeriksaan penunjang
HASIL LAB

JENIS HASI SATUAN NILAI

L RUJUKAN
PEMERIKSA
AN

DIAGNOSTIK

10. Terapi yang di berikan

 Nama obat Dosi Rute Fungs
s i
dexamethason 12g IV
DATA PSIKOSOSIAL
a. Persaan Klien Terhadap Kehamilan Sekarang :

b. Perasaan Suami Terhadap Kehamilan Sekarang :

c. Jelaskan Respon Sibling Terhadap Kehamilan Sekarang:

PERSALINAN KALA I
Mulai Persalinan : Tgl, 18 Oktober 2023 Jam, 18.00
Tanda dan gejala: klien mengatakan kenceng kenceng dibagian
perut dan ada kontraksi uterus
Tanda Vital : TD : 130/80 mmHg HR : 80x/mnt RR :
16x/mnt
Suhu: 36.2 0c
Lama Kala I : Jam Menit
Psikososial : klien terlihat cemas dan menahan nyeri
Kebutuhan Khusus : Tidak Ada
mengajarkan istigfar dan teknik relaksasi nafas dalam

Obat-obatan : infus RL 20 TPM dan oksitosin

1. Observasi Kemajuan Persalinan

Tanggal/ Jam Kontraksi Uterus DJJ Ket

.
(Frekuensi, Durasi, (Frekuensi,
Kekuatan) Kualitas)
PERSALINAN KALA II
Kala II dimulai : Tgl : 18 Jam : 18.00
Oktober 2023
Tanda Vital : TD : 130/80 mmHg
HR : 80x/mnt RR :
16x/mnt Suhu : 36.5 0c
Lama Kala II : Jam Menit
Detik
Tanda & gejala : klien mengatakan sangat mulas dan ingin
meneran
Jelaskan Upaya Meneran: Ny. R beristigfar sambil mengatur
nafasnya Keadaan Psikososial
klien mengatakan nyeri
Kebutuhan Khusus : Tidak Ada
Tindakan : membimbing klien mengeran
dengan benar dan beristigfar
Catatan Kelahiran
BAYI
Bayi Lahir Jam : 18.30
BB/PB/ LK Bayi : 2.700 Gram 49 cm

0 1 2 Apgar score 1 5 10
menit menit menit
Pucat Merah merah Warna kulit 0 1 2
jambu
Ujung biru
Tidak <100 >100 Denyut 2 2 2
ada jantung
Tidak Meringis Menangis Peka 2 2 2
ada rangsangan
1 Sedang Baik Tonus otot 2 2 2
lemah
Tidak Tidak ada Baik Pernafasan 2 2 2
ada
Jumlah 8 9 `10

Kaput :( - )
Suksedaneum (-)
Cephalhematum Suhu
: 370c
Anus : (  ) Berlubang ( ) Tertutup
Perawatan Tali Pusat : dilakukan ()
Perawatan Mata : dilakukan ()
IBU
Perineuim :() Utuh ( ) Episiotomi ( ) Ruptur*
*Ruptur, Tingkat :

Bonding & Attachment:

Tanda Vital :TD : 130/80 mmHg
HR : 80x/mnt
RR : 16x/mnt Suhu : 36 0c
Pengobatan : infus RL 20 TPM

13
PERSALINAN KALA III
Tanda & gejala :
Plasenta Lahir Jam : 18.30 WIB
Cara Lahir Plasenta : dengan diberikan inj oksitosin
drif, rahim ibu akan kembali berkontraksi dan
mengeluarkan plasenta melalui vagina (manual)
Karakteristik Plasenta :
Ukuran : cm x cm x
Panjang Tali Pusat : cm
Jumlah Pembuluh Darah: arteri
Perdarahan* : ml
*Karakteristik :
Keadaan Psikososial :
Kebutuhan kasus :
Tindakan :
Pengobatan :

PERSALINAN KALA IV
Kala 4 dimulai pada jam 19.00 wib dengan keadaan uterus mengalami

kontraksi , pendarahan kurag lebih 100 cc. telah dilakukan bonding ibu,

Tanda dan vital klien adalah :

1. 19.00 wib : td 148/93 mmhg, nadi 60 x/menit , suhu 36,5°C , tfu 3 jari

diatas pusar , kontraksi uterus keras , kandung kemih kosong,

pendarahan 100 cc.

2. 19.30 wib : td 130/81 mmhg, nadi 64 x/menit , suhu 36,0°C , tfu 3 jari

diatas pusar , kontraksi uterus keras , kandung kemih kosong ,

pendarahan 10 cc.

3. 19.30 wib : td 130/83 mmhg, nadi 62 x/menit , suhu 36,2°C , tfu 3 jari

diatas pusar , kontraksi uterus keras , kandung kemih kosong,

pendarahan 10 cc.

4. 19.45 wib : td 140/80 mmhg, nadi 53 x/menit , suhu 36,3°C, tfu 3 jari
14
diatas pusar , kontraksi uterus keras , kandung kemih kosong,
 pendarahan 5 cc.

5. 20.15 wib : td 131 /99 mmhg, nadi 55 x/menit, sihi 36,3°C , tfu 3 jari

diatas pusar, kontraksi uterus keras, kandung kemih kosong ,

pendarahan 5 cc.

6. 20.45 wib : td 130/80 mmhg , nadi 59 x/menit , suhu 36,5°C, tfu 3 jari

diatas pusar , kontraksi uterus keras , kandung kemih kosong ,

pendarahan 5 cc.

15
a. Analisah Data
Tabel 2.5 analisah data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Kontraksi Uterus Nyeri
1. Biasanya klien
melahirkan
mengeluh nyeri
pada pinggang.
2. Biasanya klien
mengeluh nyerinya Adekuat
terasa saat pagi hari
dan banyak
aktifitas.
3. Biasanya klien sulit
Kontraksi Uterus Kuat
berbicara karena
rasa nyeri
DO :
1. Biasnya klien
Tampak Meringis. Involusi
2. Biasanya Frekuensi
nadi dan nafas
meningkat
Nyeri
3. Biasanya tekanan
darah klien
meningkat
4. Pola nafas berubah

2 Ds : Peningkatan kontraksi Gangguan

1. biasnya klien danpem pembukaan rasa nyaman

16
 mengeluh tidak servik uterus
nyaman karena
merasa nyeri Rasa mules dan ingin
2. biasnya klien mengejan
nampak mual-
muntah
Do : Klien mengatakan tidak

1. biasanya klien nyaman

nampak
merintih/menangis
Gangguan rasa nyaman
2. biasnya pola
eliminasi
berubah
3. biasnya postur
tubuh meningkat
3 DS : Pasien menegeluh nyeri Gangguan pola
1. Biasanya klien
tidur
mengeluh sulit
tidur.
2. Biasanya klien Pasien tampak meringis
mengeluh tidak
puas tidur.
3. Biasanya klien Pasien menegluh tidak
mengeluh pola
tidur berubah. bisa tidur

17
DO :
1. Tampak lemah Pasien meneluh tidak
2. Sulit tidur puas tidur
3. Tampak gelisah

Gangguan rasa nyaman

18
 b. Rumusan diagnosa keperawatan (berdasarkan SDKI)
Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks d.d
mengeluh nyeri, ekpresi napak meringis, tekanan
darh meningkat, perineum tersa tertekan ( D.0079)
Gangguan rasa nyaman d.d gangguan adaptasi
kehamilan b.d mengeluh nyaman, mengeuh sulit
tidur, mengeluh mual, postur tubuh berubah
(D.0074)
Gangguan pola tidur b.d kurangnya kontrol tidur
b.d mengeluh sulit tidur, mengeluh pola tidur
berubah (D. 0055)
3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Standar luaran Intervensi

Nyeri melahirkan Luaran Utama : Tingkat Intervensi Utama : Manajemen
b.d dilatasi serviks Nyeri menurun Nyeri (I.08238)
d.d mengeluh nyeri, ( L.08066) Tindakan
Oservasi
ekpresi napak Kriteria Hasil
1. Identifikasi lokasi,
meringis, tekanan 1. Keluhan nyeri karakteristik, durasi,
menurun frekuensi, kualitas,
darh meningkat,
2. Tidak nampak intensitas nyeri
perineum tersa meringis lagi 2. Identifikasi skala nyeri
3. Frekuensi nadi normal 3. Identifikasi respons nyeri
tertekan ( D.0079)
4. Pola nafas menjadi non verbal
normal 4. Identifikasi faktor yang
5. Tekanan dara normal memperberat dan
memperingan nyeri
8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
Terapeutik
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
19
nyeri (mis. TENS,
 hypnosis, akupresur,
terapi musik,
biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
2. Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis. suhu
rungan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi Istirahat dan
tidur
4. Pertimbangkan
jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri

Edukasi
1. Jelaskan penyebab
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Gangguan rasa nyaman d.d

Luaran
gangguan 20
adaptasi kehamilan b.dmenurun
mengeluh rel
nyaman, mengeuh Kriteria Tin
1. berubah
mengeluh mual, postur tubuh Ob
( 1.
2.

3.
4.

2.

3.

ter

Teraupetik
1. Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencegahan
pengcegahannya dan
sushu ruangan
nyaman, jika
memungkinkan
2. Berikan informasi
tertulis tentang
21
persiapan dan prosedur
 teknik relaksasi
3. Gunakan pakaian
longgar
4. Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
5. Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lainnya, jika
sesuai
Edukasi
1. Jelaskan tujuan,
manfaat batasan, dan
jenis relaksasi yang
tersedia ( mis. Musik,
meditasi, nafas dalam,
relaksasi otot
progresif)
2. Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi
yang dipilih
3. Anjurkan mengambil
po
4.

5.

22
 6.

ata
Luaran Int
meningkat Du
kontrol tidur b.d mengeluh sulit tidur,
Keriteria Ob
mengeluh pola tidur 1. 1.

2. 2.

3.

4. 3.

4.

Te
1.

2.

3.

str
4. Tetapkan jadwal tidur
rutin
5. Lakukan prosedur
untuk meningkatkan 23
 kenyamanan (mis.
pijat, pengaturan
posisi, terapi
akupresur)
6. Sesuaikan jadwal
pemberian obat
dan/atau tindakan
untuk menunjang
siklus tidur-terjaga

Edukasi
1. Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
2. Anjurkan menepati
keblasaan waktu tidur
3. Anjurkan menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur
4. Anjurkan penggunaan
obat tidur yang tidak
mengandungsupresor
terhadap tidur REM
5. Ajarkan faktor-faktor
yang berkontribusi
terhadap gangguan
pola tidur (mis.
psikologis, gaya hidup,
sering berubah shift
bekerja)

Karawang,
Nama
pemeriksa

24
25