INSTITUT MEDIKA DRG.

SUHERMAN CIKARANG
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jln. Raya Industri Pasir Gombong, Bekasi

FORMAT PENGKAJIAN STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
Kode KK

 PENGKAJIAN INTI
I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK :
Alamat : …………………………………………………………
RT/RW …………. Desa Suka Indah Kecamatan Sukakarya Kab. Bekasi
B. Komposisi Anggota Keluarga
Kondisi
Hub
N Umu L/ Agam Pendidika Pekerjaa Fisik
Nama dg
o r P a n n Seha Saki
KK
t t
1.
2.
3.
4.
5.
6.
*catatan:

1. anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir: ............................

2. Penyebab meninggal:.............................................................
3. Usia saat meninggal:..............................................................

A. KESEHATAN LANSIA
Nama :
Usia :
BB :
1. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali)
 □ Tidak , alasannya……………………….
□ Ya
2. Kebiasaan makan secara teratur (pada saat survei)
□ Tidak pernah
□ Pernah, tetapi tidak rutin
□ Rutin

3. Jenis makanan yang disediakan untuk Lansia

□ Sama dengan makanan seluruh anggota keluarga
□ Tidak semuanya sama dengan makanan anggota keluarga lainnya
□ Berbeda dengan makanan anggota keluarga lainnya

4. Kebiasaan minum susu pada lansia

□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari

5. Apakah bapak/ ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia ?

□ Pernah
□ Tidak pernah

6. Dari mana bapak/ibu tahu tentang posyandu ?

□ Tetangga
□ Petugas kesehatan
□ Televise/ radio
□ Media cetak

7. Apakah bapak/ibu pernah mengikuti posyandu didaerah ini?

□ Pernah
□ Tidak pernah

8. Jika tidak Apakah bapak/ibu berkeinginan dibentuknya posyandu lansia ?

□ Ya
□ Tidak

9. Jika ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia ? (jawaban
boleh lebih dari satu)
 □ Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan
□ Senam lansia
□ Konsultasi kesehatan

10. Penyakit apa yang diderita bapak/ibu ?(jawaban boleh lebih dari satu)
□ Darah tinggi
□ Jantung
□ Kencing manis
□ Rematik
□ Sesak nafas
□ Lain-lain, sebutkan…………….

11. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya ? (jawaban boleh lebih dari
satu)?
□ Berobat ke rumah sakit
□ Berobat ke praktek dokter
□ Berobat ke puskesmas
□ Dibiarkan saja
□ Pengobatan alternatif

12. Apakah bapak/ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ?

□ Ya
□ Tidak

13. Jika ya, berapa kali dalam sebulan ?

14. Bagaimana aktivitas bapak/ibu sehari-hari ?

□ Mandiri / tanpa bantuan orang lain
□ Dengan bantuan minimal dari orang lain
□ Dengan bantuan penuh dari orang lain

15. Apa saja kegiatan yang bapak/ibu lakukan pada saat usia sekarang ini?
□ Bekerja
□ Duduk
□ Rekreasi
□ Dll sebutkan..........