Format Pengkajian Asuhan keperawatan Komunitas Secara Umum

Dusun :
Dasawisma :

A. Data Demografi

Hubungan Gol. PUS

Keadaan
No Nama Umur JK Dalam Suku Aga Pnddka Pkerja Dara Imuni
Fisik
Keluarga ma n an h sasi

FORMAT IMUNISASI BALITA

HEPATITIS B DPT POLIO
USIA BALITA BCG CAMPAK
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4
0 – 7 hari
1 Bulan
2 Bulan
3 Bulan
4 Bulan
9 Bulan
1. Kepemilikan dana jaminan kesehatan:
□ 1. Askes □ 2. KIS □ 3. Jamsostek □ 4. JPKM □ 5. Tidak ada
□ 6. Lain-lain, ......
II. LINGKUNGAN FISIK
2. Pemanfaatan pekarangan:
□ 1. Sayuran/buah-buahan □ 3. Tanaman hias/bunga
□ 2. tanaman obat keluarga □ 4. Tidak ditanami
a. Pembuangan
3. Di mana keluarga buang air besar:
□ 1. Sungai □ 4. WC
□ 2. Selokan □ 5. Lain-lain
□ 3. Sembarang tempat sebutkan.....................
 b. Tempat penampungan air
4. Jenis tempat penampungan air:
□ 1. Bak □ 4. Torn
□ 2. Gentong □ 5. Lain-lain sebutkan.....................
□ 3. Ember
5. Kondisi:
□ 1. Tertutup □ 2. Terbuka
6. Pengurasan:
□ 1. setiap hari □ 2. setiap 2 hari □ 3. setiap 3 hari
□ 2. Lain-lain, sebutkan.............
7. Bila ya, berapa kali dalam sebulan:
□ 1. 2 kali □ 2. 3 kali □....Lebih 3 kali
8. Kondisi airnya:
□ 1. Berbau □ 3. Berasa
□ 2. Berwarna □ 4. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna
c. Pembuangan sampah dan limbah
9. Tempat pembuangan sampah:
□ 1. Tempat sampah umum □ 3. Sembarang tempat □ 5. Dibakar
□ 2. Sungai □ 4. Diangkut petugas □ 6. Dittanam/ditimbun
10. Tempat sampah:
□ 1. Tertutup, kedap air □ 2. Terbuka, tidak kedap air
□ 3. Tertutup, tidak kedap air □ 4. Terbuka, kedap air
11. Pembuangan air limbah:
□ 1. Got □ 3. Sembarang tempat □ 5. Lain-lain, sebutkan...............
□ 2. Sungai □ 4. Penampungan
12. Kondisi saluran limbah:
□ 1. Terbuka □ 3. Lancar
□ 2. Tertutup □ 4. Tergenang
III. STATUS KESEHATAN
a. Sarana kesehatan
13. Sarana kesehatan terdekat dengan rumah:
□ 1. Rumah sakit □ 4. Posyandu □ 7. Bidan
□ 2. Puskesmas □ 5. Dokter praktek
□ 3. Balai pengobatan □ 6. Perawat
14. Pemanfaatan sarana kesehatan:
□ 1. Ya □ 2. Tidak
b. Masalah kesakitan
15. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (3 bulan terakhir):
□ 1. Ya □ 2. Tidak
16. Sarana Pelayanan kesehatan yang sering digunakan keluarga jika anggota keluarga
sakit:
□ 1. Rumah sakit □ 3. Dokter praktek □ 5. Dukun
□ 2. Puskesmas □ 4. Mantri/bidan praktek □ 6. Lain-lain sebutkan...........
c. Kematian
17. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir:
□ 1. Ya □ 2. Tidak
18. Bila ya, disebabkan oleh:
□ 1. Sakit □ 2. Kecelakaan □ 3. Lain-lain sebutkan...........
d. KIA/KB
1. Pasangan Usia Subur (PUS)
19. Untuk PUS yang akseptor KB, jenis kontrasepsi yang dipakai:
□ 1. IUD □ 4. Susuk □ 7. Vasektomy
□ 2. Suntik □ 5. Kondom □ 8. Alami/sistem kalender
□ 3. Pil □ 6. Tubectomy □ 9. Tidak ikut KB
20. Bila tidak alasannya:
□ 1. Dilarang suami □ 3. Tidak tahu
□ 2. Agama □ 4. Lain-lain sebutkan.....................
21. Apakah ada PUS yang Drop Out KB:
□ 1. Dilarang suami □ 3. Tidak tahu
□ 2. Agama □ 4. Lain-lain sebutkan.....................
22. Bila Ya, Alasannya:
□ 1. Ya □ 2. Tidak
23. Umur Kehamilan:
□ 1. 1-12 mg □ 3. 24-36 mg
□ 2. 12-24 mg □ 4. > 36 mg
24. Faktor Resiko kehamilan:
□ 1. Resti (ada satu/lebih faktor resiko)
□ 2. Tidak Resti (tidak ada faktor resiko)
Jawaban
No Faktor Resiko
Ya Tidak
a. Usia Bumil < 20 atau > 35 tahun
b. Tinggi badan < 150 cm
c. Jarak kehamilan < 2 tahun
d. Kehamilan > 4 kali
e. Riwayat keguguran sebelumnya
f. Mempunyai riwayat tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg)
g. Menderita penyakit berat (jantung, asma, DM, dll)
h. Muntah-muntah yang berlebihan
i. Sering pusing
j. Kaki bengkak
k. Anemia (Hb < 10 gr%), lihat KMS Bumil
l. Protein urine (+), lihat KMS Bumil
2. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya:
□ 1. Tidak diperiksa □ 2. K1 (1-3x) □ 3. K4 (≥4x)
3. Bila Ya, Dimana:
□ 1. Rumah sakit □ 3. Ke dokter praktek □ 5. Dukun beranak
 □ 2. Puskesmas □ 4. Perawat/bidan praktek □ 6. Lain-lain sebutkan................
4. Bila Tidak alasannya:
□ 1. Dilarang suami □ 3. Tidak tahu □ 5. Lain-lain sebutkan................
□ 2. Agama □ 4. Biaya
5. Apakah BUMIL mengkonsumsi tablet penambah darah saat ini:
□ 1. Ya □ 2. Tidak
3. Buteki
6. Apakah ada buteki?
□ 1. Ya □ 2. Tidak
7. Bila ya apakah ibu meneteki anaknya:
□ 1. Ya □ 2. Tidak
8. Bila ya usia anak berapa:
□ 1. 1hr-6 bulan □ 2. 6bl-2 tahun □ 3. Lebih 2 th
9. Bila tidak alasannya:
□ 1. Dilarang suami □ 4. Kecantikan
□ 2. Tidak tahu □ 5. Pekerjaan
□ 3. Penyakit □ 6. Lain-lain sebutkan..................
4. Balita
10. Bila tidak diimunisasi alasannya:
□ 1. Tidak Tahu □ 2. Tidak ada manfaatnya □ 3. Lain-lain sebutkan…
11. Apakah anak memiliki KMS:
□ 1. Ya □ 2. Tidak
12. Bila ya, bagaimana BB anak (lihat KMS):
□ 1. Bawah garis merah □ 2. Di atas garis merah
□ 3. Tidak punya KMS
13. Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu:
□ 1. Ya □ 2. Tidak
14. Bila tidak alasannya
□ 1. Jauh dari posyandu □ 3. Merasa tidak ada manfaatnya
□ 2. Tidak punya waktu □ 4. Lain-lain sebutkan ................
15. Status Gizi Balita:
□ 1. Baik □ 3. Buruk
□ 2. Kurang □ 4. Lebih
16. Apakah anak mendapat makanan tambahan:
□ 1. Ya □ 2. Tidak
17. Apakah anak mendapatkan vit A:
□ 1. Ya □ 2. Tidak
18. Pada umur berapa anak mendapatkan makanan pendamping ASI:
□ 1. < 4 bulan □ 2. 4 bulan
□ 3. ≥ 6 bulan
5. Kesehatan Remaja
19. Apakah ada anak usia remaja:
□ 1. Ya □ 2. Tidak
20. Bila ya apakah kegiatan di luar sekolah yang dilakukan
□ 1. Keagamaan □ 3. Olah raga
□ 2. Karang taruna □ 4. Lain-lain sebutkan ...............
21. Penggunaan waktu luang:
□ 1. Begadang □ 3. Kursus keterampilan
□ 2. Rekreasi □ 4. Lain-lain sebutkan ................
22. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan:
□ 1. Merokok □ 2. Minum-minum
□ 3. Penggunaan obat-obatan/narkoba □ 4. Bukan salahsatunya
6. Kesehatan Dewasa
23. Penyakit yang sering diderita:
□ 1. Asma □ 5. Penyakit kulit
□ 2. TBC □ 6. Penyakit jantung
□ 3. Hipertensi □ 7. Gastritis
□ 4. Kencing manis □ 8. Lain-lain sebutkan ................
7. Kesehatan Pra lansia dan Lansia
24. Adakah pra /usia lanjut:
□ 1. Ya □ 2. Tidak
25. Bila ya, usia berapa:
□ 1. 45-59 tahun □ 2. 60 tahun atau lebih
26. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit:
□ 1. Ya □ 2. Tidak
27. Bila ya sebutkan:
□ 1. Asma □ 5. Penyakit kulit
□ 2. TBC □ 6. Penyakit jantung
□ 3. Hipertensi □ 7. Stroke
□ 4. Kencing manis □ 8. Lain-lain sebutkan ................
28. Apakah Lansia saat ini masih bekerja:
□ 1. Ya □ 2. Tidak
29. Upaya yang dilakukan jika Lansia sakit:
□ 1. Berobat ke dokter praktek □ 5. Pergi ke dukun/Paranormal
□ 2. Berobat ke Mantri □ 6. Tidak Berobat/Dibiarkan
□ 3. Berobat ke Puskesmas/RS □ 8. Lain-lain sebutkan ...............
□ 4. Mengobati sendiri
30. Penggunaan waktu senggang:
□ 1. Senam/jogging □ 4. Pengajian/membaca buku/menulis
□ 2. Berkebun/bertani □ 5. Bukan salah satunya
□ 3. Nonton TV/ mendengarkan radio
31. Apakah bapak/ibu ikut kegiatan yang dilaksanakan Posbindu Lansia:
□ 1. Ya □ 2. Tidak □ 3. Belum ada Posbindu
32. Kebiasaan lanjut usia:
□ 1. Merokok □....Minum kopi