Lampiran 1

Contoh Penulisan Cover

ASUHAN/RESUME KEPERAWATAN PADA NY. “H” DENGAN INPARTU NORMAL
BB LAHIR BAYI …………………. DI RUANG .......
RUMAH SAKIT .....................................

LOGO UNIV. MUH. GORONTALO

DISUSUN OLEH :

NAMA PRESEPTEE
NIM

MENGETAHU :

TTD
PRESEPTOR KLINIK Nama
TTD
PRESEPTOR AKADEMIK Nama

1. TGL : .....................................
TANGGAL PENGUMPULAN
2. TEPAT WAKTU
3. TERLAMBAT

SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

Lampiran 2
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN MIND MAP
Laporan pendahaluan di buat dalam bentuk mind MAP yang harus berisikan sesuai dibawah
ini :

1. Antenatal Care meliputi : defenisi antenatal care, perubahan fisik dan psikologis, jumlah
kunjungan Antenatal Care, manifestasi klinik, pemeriksaan leopold, perdarahan
antenatal care, penatalaknaan, masalah ANC (tergantung masalah kasus kelolaannya cth :
preeklamsi dlll) diagnosa, intervensi
2. Inranatal Care meliputi : Konsep Dasar Medis :defenisi Intranatal care, manifestasi klinik,
jenis persalinan, Proses persalinan (Kala I – IV ), mekanisme persalinan, faktor-faktor
persalinan, komplikasi, penatalaknaan, konsep bayi baru Lahir, Menambahkan materi SC
untuk kasus kelolaan pasien SC. Konsep Dasar Keperawatan : pengkajian, Diagnosa
keperawatan, Rencana Tindakan keperawatan, Implementasi keperawatan, dan Evaluasi.
3. Postnatal Care meliputi : Konsep Dasar Medis : defenisi postnatal care, perubahan fisik
dan psikologis, manifestasi klinik, jenis – jenis lochea, resiko perdarahan postpartum,
discharge planing/penkes yang dibutuhkan, penatalaknaan. Konsep Dasar Keperawatan :
pengkajian, Diagnosa keperawatan, Rencana Tindakan keperawatan, Implementasi
keperawatan, dan Evaluasi
4. GSR/Ginekology meliputi : Defenisi, prognosis, etiologi, patofisiologi, manifestasi
klinik, klasifikasi, komplikasi, pencegahan, penanganan. Konsep Dasar Keperawatan
5. KB meliputi : Jenis-jenis KB, Indikasi, Kontra Indikasi, Cara Penggunaan, Efek
Samping. Konsep Dasar Keperawatan : pengkajian, Diagnosa keperawatan, Rencana
Tindakan keperawatan, Implementasi keperawatan, dan Evaluasi

DAFTAR PUSTAKA (MINIMAL 5 SUMBUER PUSTAKA BUKU/JURNAL,

UNTUK 5 TAHUN TERAKHIR)
Lampiran 3
Format Askep ANC
PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian :

NIM : RS/Ruangan :

I. DATA UMUM
Inisial Pasien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir : Pendidikan Terakhir :
Agama : Agama :
Suku Bangsa :
Status perkawinan :
Alamat :
II. DATA UMUM KESEHATAN
a. Keluhan Utama/Tujuan Kunjungan ANC :
...........................................................................................................................................
b. Riwayat keluhan Utama :
...........................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
c. Riwayat kesehatan Saat Ini :
............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
d. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram ):
III. PERSEPSI, HARAPAN DAN PSIKOLOGIS KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN
KEHAMILAN
a. Perubahan fisik selama kehamilan
...........................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………….......
b. Perubahan psikologis selama kehamilan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
c. Dukungan Keluarga
...........................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………….......
d. Rencana melahirkan
...........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………..
e. Rencana ASI Ekslusif/PASI
...........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………...
f. Riwayat dan Rencana KB
...........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
g. Pelajaran yang diinginkan saat ini :
relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minun/senam nifas/metoda
KB/perawatan perineum/perawatan payudara (Lingkari salah satu atau lebih)
lain-lain ..........................................................................................................................
h. Harapan klien terhadap kehamilannya
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
 i. Upaya dalam meningkatkan ikatan antara ibu, ayah, sibling dengan bayi
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
a. Upaya keluarga dalam menyiapkan kebutuhan terhadap kehamilan
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
b. Persiapan menjadi orang tua
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
III. DATA UMUM OBSTETRI
a. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) jelaskan :
...........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
b. Status Obstetric :
G P A H...........................................................................................................
c. HPHT :
...........................................................................................................................................
d. Taksiran partus : (gunakan rumus perhitungan )
...........................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………...........
e. Taksiran Berat janin : (gunakan rumus perhitunga TBJ)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
f. Mengikuti kelas prenatal (senam hamil ), frekuensi, lama, dan tempat
...........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………...
g. Jumlah kunjungan ANC
...........................................................................................................................................
j. Riwayat Imunisasi TT
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
 h. Riwayat Persalinan
Kehamil Jenis Gangguang Cara Masalah Penolong Masalah Masalah Keadaan
an Ke- Kelamin pada saat Persalinan dalam Persalinan saat pada Anak
hamil Persalinan Nifas Bayi
1
2
3
4
5
6

IV. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

Menggambarkan kebutuhan dasar ibu sebelum dan selama kehamilan
a. Kenyamanan Istirahat Tidur
1. Ketidaknyamanan
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2. Istirahat dan Tidur
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
3. Hygiene Prenatal
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b. Keselamatan
1) Pergerakan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2) Penglihatan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3) Pendengaran
 ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
c. Nutrisi
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
d. Gaya Hidup (kebiasaan/Pola hidup)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
e. Eliminasi
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
f. Oksigenasi
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
g. Seksualitas
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
V. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Antropometri
TB :…………………………………………………………………
BB Sebelum Hamil :…………………………………………………………………..
BB Saat Ini :…………………………………………………………………
Lingkar Lengan :…………………………………………………………………..
b. Tanda Vital : TD : , Nadi : , Respirasi : Suhu :
c. Keadaan Umum :…………………………………………………………………..
d. Kepala :…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
e. Mata :…………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………..
f. Hidung: :…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
g. Telinga :…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
h. leher :…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
i. Jantung :.....................................................................................................
...........................................................................................................................................
j. Paru-paru :…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
k. Payudara :…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
l. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
m. Perianal :………………………………………………………………….......................
…………………………………………………………………………………………...
n. Anus :…………………………………………………………………
...........................................................................................................................................
o. Ekstremitas :…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
p. Kulit, Kuku :…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
q. Refleks Patella :…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal :…………………………………………………………………………
USG : Kesan …………………………………………………………………..
Laboratorium : Hasil……………………………………………………………………

Dll………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….......
Gorontalo,
Mahasiswa Yang Mengkaji

………………………………….
Nim :
VII. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN
KEBUTUHAN
1. Keluhan (Data Subjektif)

2. Data objektif
ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM

Penyakit (Diagnsa Medis) Klien :

Respon utama :
Penyimpangan KDM : (Bagan Sistematis)
RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Rujukan Diagnosa SDKI)

.......................................................................................................................................................
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Pasien: ………………………...... Ruangan : ……………………………

No. RM: ……………………………

Diangnosa Rencana Tindakan Keperawatan

No
Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien: …………………… Ruangan : ……………………………

No. RM : …………………………
No.Dx. TANGGAL JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

NB. : Untuk Penyususnan Askep menggunakan Rujukan Standar Asuhan Keperawatan PPNI (SDKI, SLKI,SIKI)
Lampiran 4
Format Resume KB
PENGKAJIAN KLINIK KELUARGA BERENCANA

1. Initial Klien :......................................................................................................

2. Status Perkawinan :......................................................................................................
3. Jumlah Anak :......................................................................................................

Tgl Tipe Pengguanaan

NO Keadaan Sekarang
Lahir/Umur Persalinan KB Setelah Persalinan
1
2
3
4
5

4. Alasan Datang ke Klinik :………………………………………………………......

…………………………………………………………………………………………
5. Menstruasi Terakhir :…………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...........
6. Lama Perkawinan :…………………………………………………………..
7. Masalah untuk hamil :…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
8. Masalah Dalam Kehamilan :…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
9. Masalah Setelah Melahirkan :
a. Apakah sudah pernah memakai alat kontrasepsi sebelumnya ?
.....................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………

Program Studi Profesi Ners Page 14

 b. Adakah masalah dengan menggunakan metode tersebut ?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
10. Riwayat Kesehatan
a. Apakah ibu merokok :…………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
b. Apakah ibu minum alkohol :………………………………………………......
11. Pengetahuan klien tentang KB :…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
12. Rangkuman Masalah :…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
13. Diagnosa keperawatan :…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
14. Rencana Tindakan :…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
15. Implementasi :…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
16. Evaluasi: ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..

Program Studi Profesi Ners Page 15

Lampiran 5
Format Asuhan Keperawatan INC
PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Alamat :
Agama :
Suku Bangsa :
Staus Perkawinan :
Pekerjaan :
Status Obstetri :

B. KELUHAN UTAMA/ALASN MASUK RS

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
C. RIWAYAT KELUHAN UTAMA
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
D. KELUHAN SAAT INI
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………............
E. PENGKAJIAN AWAL
Tanggal : ……………………………………. Jam: ………………………………….
Tanda vital :Tekanan Darah ……... ..mmHg
Frekuensi Nadi ……… x/menit
Frekuensi Pernapasan ........x/menit
Suhu ……… 0C
Pemeriksaan palpasi
abdomen :...............................................................................................................................

Program Studi Profesi Ners Page 16

 ................................................................................................................................................
...............
Hasil periksa dalam
................................................................................................................................................
.................................................……………………………………………………………
Dilakukan klisma, (ya/tidak),jika ya, jelaskan ..
………………………………………………........................................................................
............................................................................................................................................
Pengeluaran pervaginam ...…………...................................................
…………………………………………………....................................................................
........................................................................
Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan ..
…………………………………………................................................................................
..............................................................................................................................................
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) .
……………………………………........................................................................................
...............................................................................................................................................
Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas)...…………………………………………..........
...............................................................................................................................................
Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)………………………………………............
................................................................................................................................................
F. KEADAAN UMUM :
1. Kepala :…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
2. Mata :………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
3. Hidung :………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
4. Telinga :…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….

Program Studi Profesi Ners Page 17

 5. leher :…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….....
6. Jantung :.....................................................................................................
.........................................................................................................................................
7. Paru-paru :………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………….
8. Payudara :…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
9. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) : L1-L4 : ....................................
.........................................................................................................................................
10. Perianal :…………………………………………………………………..
.........................................................................................................................................
11. Anus :…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
12. Ekstremitas :………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
13. Kulit, Kuku :…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
14. Refleks Patella :…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

G. PERSALINAN KALA I
Mulai persalinan : tanggal ………………………… jam ……………………………..
Tanda dan gejala ..……………………………………………………………………..
Tindakan................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Observasi kemajuan persalinan
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket

Program Studi Profesi Ners Page 18

 Pengobatan…………………………………………………..............................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Lama kala I ………………. Jam ……………………
Menit................................................
Keadaan psikososial ……………………………………………………………………......
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
H. PERSALINAN KALA II
Kala II dimulai: tanggal ……………………… Jam ……………………………………
Tindakan………………………………………………………………………………........
................................................................................................................................................

Program Studi Profesi Ners Page 19

 ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Jelaskan upaya meneran………………………………………………………………..
.........................................................................................................................................
Keadaan psikososial..…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
Lama kala II …………………… jam ……………….. Menit …………………. Detik
I. KALA III
Tanda dan gejala:……………………………………………………………………...
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Tindakan………………………………………………………………………………........
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Plasenta lahir jam: .……………………………………………………………………
..........................................................................................................................................
Cara lahir plasenta:……………………………………………………………………..
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Program Studi Profesi Ners Page 20

 Karakteristik Plasenta:
Panjang tali pusat ……………………………………………….……cm
Jumlah pembuluh darah …………………… arteri ………………….. vena
Pengeluaran Pervaginam…………………………. Ml
Jumlah laserasi : ..............................................................................................................
Karakteristik ……………………………………………………………………...........
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Psikososial ………………………………………………………………………..............
..........................................................................................................................................
Pengobatan …………………………………………………………………………............
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
J. KALA IV
Mulai jam ……………………………………………………………………………
Tanda vital : Tekanan Darah ……... mmHg
Frekuensi Nadi …….. x/menit
Frekuensi Pernapasan .............x/menit
Suhu …… 0C
Tindakan……………………………………………………………………………....
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Kontraksi uterus :……………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
Perdarahan ……………………… ml, Karakteristik …………………………………
Bonding bayi dan ibu………………………………………………………….…................

Gorontalo,
Mahasiswa Yang Mengkaji

Program Studi Profesi Ners Page 21

 ………………………………….
Nim :

LEMBAR OBSERVASI PARTOGRAF

Program Studi Profesi Ners Page 22

Prodi Profesi Ners Page 23
Lampiran 6
Format Askep Bayi Baru Lahir
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
A. IDENTITAS
Inisial Nama Ibu Bayi :.....................................................................................................
Tanggal / jam pengkajian: .....................................................................................................
Nama Ayah : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Alamat :.....................................................................................................
B. KEADAAN BAYI BARU LAHIR
Lahir tanggal : ….…. Jam : ….….
Sex : ….….........................................................................................
Kelahiran : ….….........................................................................................
Berat badan Lahir : ….….........................................................................................
Panjang : ….….cm
Heat Rate : ........ x/menit
Pernapasan : .......... x/menit
Suhu : : ........... 0c
C. NILAI APGAR
N
TANDA 0 1 2 JUMLAH
O

1. Frekwensi Tidak ada < 100 > 100

jantung
Tidak ada Lambat Menangis kuat
2. Usaha nafas

3. Tonus otot Lumpuh Ektrimitasfleksisedikit Gerakan aktif

4. Refleks Tidak beraksi Gerakan sedikit Reaksi malawan

5. Warna kulit Biru pucat Tubuh kemerahan, Kemerahan

tangan dan kaki biru.

Ket : penilaian menit ke 1 = ....... penilaian menit ke 5 = ........

Tindakan resusitasi :......................................................................................................
..........................................................................................................................................
Keadaan Tali pusat : ........................................................................................

Prodi Profesi Ners Page 24

 ...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
D. PENGKAJIAN FISIK
Umur :..................................................................................................................
Berat badan : ............ gr
Panjang : ............... cm
Antropometri :
BBL: ................. gr
LK: .......... cm
LP : ......... cm
LD: .......... cm
PL : ........... cm
PK : ........... cm
LLA: .......... cm
PB : ......... cm
KEPALA
1) Bentuk : ..............................................................................................................
2) Ubun – ubun :...............................................................................................................
3) Mata :...............................................................................................................
4) Telinga :...............................................................................................................
5) Mulut :...............................................................................................................
6) Hidung :...............................................................................................................
7) Leher :...............................................................................................................
TUBUH
1) Warna : ………………………………………………………….....................
2) Pergerakan : …………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………..
3) Dada : ………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………..
4) Vernik kaseosa : ……………………………………………………………………....
5) Suhu Tubuh Bayi :……………………………………………………………………….

Prodi Profesi Ners Page 25

JANTUNG DAN PARU
1) Bunyi nafas :…………………………………………………………………………
2) Pernafasan : ……………….. X/ menit
3) Hate rate : ……………….. X/ menit
PERUT DAN ABDOMEN
1) Gerakan diagpragmatik : ……………………………........................................................
………………………………………………………………………………………………
PUNGGUNG
1) Keadaan punggung : …………………………………………..…………………….
2) Lanugo : ....................................................................................................
GENITALIA
1) Anus : …………………………………………………………………
2) Keadaan : …………………………………………………………………
EKTRIMITAS
1) Jumlah jari tangan : ………………………………………………………………..
2) Jumlah Jari kaki : ………………………………………………………………..
3) Pergerakan : …………………
…………………………………………….
4) Garis telapak kaki : …………………………………………………………………
5) Posisi kaki dan tangan : …………………………………………………………
STATUS NEUROLOGIS
Refleks – reflleks :
1) Tendon : …………………………………………………………………
2) Moro : …………………………………………………………………
3) Rooting : ………………………………………………………………
4) Sucking : .....................................................................................................
5) Babinsky : …………………………………………………………………
6) Palmar graps : ....................................................................................................
7) Menangis : .....................................................................................................
8) Asymmetric tonic neck : .....................................................................................................

Prodi Profesi Ners Page 26

NUTRISI
1) Jenis makanan : .....................................................................................................
2) Diberikan dengan : .....................................................................................................
Jumlah yang diberikan : .....................................................................................................
Rangkuman Masalah :………………………………………………………………….
DiagnosaKeperawatan :……………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Rencana Tindakan :…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Implementasi :………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Evaluasi : ………………………………………………………………..................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Prodi Profesi Ners Page 27

Lampiran 7
Format Askep Postnatal
FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL
I. Data Umum Klien
1. Initial Pasien : Initial Suami :
2. Usia : Usia :
3. Status Perkawinan: Status perkawinan :
4. Pekerjaan : Pekerjaan :
5. Pendidikan Terakhir: Pendidikan terakhir :

Riwayat Kehamilan dan persalinan Yang Lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah

Persalinan Kelamin lahir Bayi Waktu Kehamilan
Lahir
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui : ya / tidak Lamanya :..............
Riwayat Kehamilan Saat Ini
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Beberapa Kali Periksa Hamil:
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Kehamilan:
……………………………………………………………………………………………….
Riwayat Persalinan
1. Jenis Persalinan : Spontan ( letkep/letsu)/Tindakan ( EF/EV )…......
SC a/I ………………. Tgl/ jam …………………..

Prodi Profesi Ners Page 28

 2. Jenis Kelamin Bayi: L/P, BB/PB: ……. Gram/……cm, A/S ………
Perdarahan ……………cc
Masalah dalam Persalinan ……………………………………………………….
Riwayat Ginekologi :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Ginekologi :
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………....
Riwayat KB :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
II. Data Umum Kesehatan Saat Ini
Status Obstetrik: NH …… P ……. A ……..
Keluahan Utama :……………………………………………………………………………..
Riwayat Keluhan Utama :……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
Status Kesehatan Saat Ini :
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
Bayi Rawat Gabung: ya/tidak Jika tidak alasannya …………………....……………….
Keadaan umum: …………………… Kesadaran: …………........................
BB :..........kg
TB: …….. cm
Tanda Vital
Tekanan Darah : ….......................……mmHg
Frekuensi Nadi : ……. .........................x/menit
Suhu : ……..........................................ºC

Prodi Profesi Ners Page 29

 Frekuensi Pernafasan : ……………….. x/menit

Pemeriksaan Head To Toe:

Kepala :.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Mata :.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Hidung :.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Mulut :.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Telinga :.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Leher :.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Dada :.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Jantung :.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Paru :.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Payudara :.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Puting Susu :.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Penyaluran
ASI:.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Abdomen (Involusi Uterus)
Fundus uterus: …………… Kontraksi: …………… Posisi: …………….
Kandung Kemih................................................................................................................

Prodi Profesi Ners Page 30

 ...........................................................................................................................................

Perineum dan genital

Vagina: Integritas kulit ………edema ………. memar ………. Hematom ……..
Perineum: Utuh/Episiotomi/Ruptur Tanda REEDA:
R : Kemerahan: ya / tidak
E : Bengkak : ya / tidak
E : echimosis : ya / tidak
D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate : baik / tidak
Kebersihan : ………………………………………………………………..
Lochea :..........................................................................................................
Jumlah:..........................................................................................................
Jenis warna:..........................................................................................................
Konsistensi:..........................................................................................................
Bau:.........................................................................................................,...........
Hemorrhoid : derajat : ……………………, Lokasi ; ………………....
Berapa lama ……………………………… nyeri : ya / tidak
Ekstremitas
Ekstremitas atas : edema : ya / tidak, rasa kesemutan/baal : ya/tidak
Ekstremitas bawah : edema : ya / tidak, lokasi …………………………………
Varises : ya / tidak, lokasi …………………………………………………………
Tanda Homan : +/-
...........................................................................................................................................
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK …………………………………………………….
BAK saat ini ……………………………………… nyeri : ya / tidak
BAB : Kebiasaan BAB ……………………………………………………
BAB saat ini …………………………………….. Kontipasi : ya/tidak
Istirahat dan Kenyamanan

Prodi Profesi Ners Page 31

 Pola tidur : kebiasaan tidur, lama …… jam, frekuensi …………………………
Pola tidur saat ini ……………………………………………………………..
Keluhan ketidaknyamanan: ya / tidak, lokasi ……………………………………….
Sifat …………………………. Insentitas ………………………………
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : ………………………………………………………………
Latihan/senam : …………………………………………………………………
Nutrisi dan Cairan
Asupan Nutrisi : ……………………. Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : …………………………………….. cukup / kurang
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : …………………………………………………………..............
Penerimaan terhadap bayi : …………………………………………………...............
Kemampuan menyusui : ………………………………………………………......................
Obat-
obatan: .......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.............
Hasil Pemeriksaan
Penunjang: .................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................
Perencanaan Pulang (discharge
Planning) : .................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................
Gorontalo,
Mahasiswa Yang Mengkaji

Prodi Profesi Ners Page 32

 ………………………………….

Nim :
Lampiran 8
Format Resume GSR

FORMAT PENGKAJIAN GSR

A. Identitas Klien
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Agama :
5. Suku Bangsa :
6. Status Perkawinan :
7. Pekerjaan :
8. Pendidikan :
9. Status Obstetri :
B. Keluhan Utama
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
C. Riwayat Keluhan Utama
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
D. Riwayat Kesehatan Sekarang
...............................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………

Prodi Profesi Ners Page 33

 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

E. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)

...............................................................................................................................................

F. Riwayat Obstetri
Kehamilan Gangguang Cara Masalah Penolong Masalah Masalah Keadaan
Ke- Kehamilan Persalinan Persalinan Persalinan Nifas Bayi Anak

Prodi Profesi Ners Page 34

G. Riwayat Menstruasi
1. Manarche Usia :………………………………………………………………………..
2. Siklus Menstruasi :…………………..hari, lama menstruasi :…………………hari
3. Adakah keluhan nyeri haid ? jika ya bagaimana cara mengatasinya :………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Banyaknya:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
H. Keluarga Berencana
1. Jumlah anak yang direncanakan :
2. Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan :

No Jenis Kontrasepsi Lama Penggunaan Keluhan Alasan ganti

3. Adakah gangguang atau masalah dengan kontrasepsi tersebut, bila ada bagaimana
cara mengatasisnya. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

Prodi Profesi Ners Page 35

I. Kebutuhan Dasar Khusus :
1. Oksigenasi
.........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
2. Nutrisi
........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Cairan
........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Eliminasi
.........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
5. Kenyamanan
........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
6. Pengetahuan
........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

Prodi Profesi Ners Page 36

J. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
1. Antropometri
TB :…………………………………………………………………..
BB Sebelum sakit :…………………………………………………………………
BB Saat ini :…………………………………………………………………
Lingkar Lengan :…………………………………………………………………
2. Tanda Vital : Tekanan Darah :……………………………………………………….
Nadi : …………………………………………………………………..
Respirasi :……………………………………………………………..
Suhu :………………………………………………………………….
Kepala :…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Mata :…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Hidung :…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Telinga :…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
leher :…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
Jantung :…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Paru-paru :…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

Prodi Profesi Ners Page 37

 Payudara:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) ............................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Perianal :………………………………………………………………………………..
Anus :……………………………………………………………………………….
Ekstremitas :………………………………………………………………………………..
Kulit, Kuku:………………………………………………………………………………..
Refleks Patella:…………………………………………………………………………….
K. Pengkajian Psikososial
1. Penerimaan Ibu terhadap penyakitnya……………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
2. Dukungan Keluarga………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
3. Upaya keluarga dalam menyiapkan kebutuhan terhadap perubahan peran ibu…………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. Bagaimana perasaan ibu dengan perubahan peran karena proses penyakit dan
hospitalisasi ?......................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
J. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal, Hasil

2. Pemeriksaan Urinalisis : Tanggal, Hasil

Prodi Profesi Ners Page 38

 3. USG :

4. Biopsi Serviks
5. Dll
K. Therapy (Oral, Injeksi, Kemotherapy, dll)
L. Diagnosa Keperawatan :
M. Rencana Tindakan Keperawatan :
N. Implementasi Keperawatan :
K. Evaluasi

Prodi Profesi Ners Page 39

Lampiran 9
Format Satuan Acara Penyuluhan
SATUAN ACARA PENYULUHAN

Pokok Bahasan :……………………………………………………

Sub Pokok Bahasan :……………………………………………………
Waktu :……………………………………………………
Sasaran :...................................................................................
Tempat :……………………………………………………
Penyaji :..................................................................................

TIU :…………………………………………………...

TIK :……………………………………………………

Kegiatan Penyuluhan
No Tahap Waktu Kegiatan penyaji Kegiatan Audiens Media
1 Pembukaan
2 Pelaksanaan
3 Penutup

Metode :……………………………………………………
Media :……………………………………………………
Pengorganisasian :…………………………………………………..
Desain Tempat :……………………………………………………
Materi :……………………………………………………
Evaluasi :……………………………………………………

Prodi Profesi Ners Page 40

Lampiran 10
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

TARGET PENCAPAIAN ANTE NATAL CARE (ANC)

Nama Preseptee : ..................................................................
Nim : ..................................................................
Kelompok : ..................................................................
Tgl. Praktik : ..................................................................
Tempat Praktek : ………………………………………......
Target yang Jumlah Nama dan Hari / Hasil / Kesimpulan/ Paraf
HARUS dicapai Target No.Register Ibu Tanggal Cara Pemeriksaan pada Preseptor
Ibu Hamil Klinik
1. TB =
BB =
Pengukuran 2. TB =
1. TB 3 BB =
2. BB
3. TB =
BB =
1.
Pemeriksaan Fisik
3 2.
Ibu Hamil
3.
1.
Melakukan
3 2.
Tindakan Leopold
3.
Penyuluhan
Kesehatan Pada 1
Ibu Hamil

Pengambilan dan
Pembuatan Askep 1
Pada Ibu Hamil

Imunisasi TT 2

Pemeriksaan
1
Protein Urin
Gorontalo, ..............................

Prodi Profesi Ners Page 41

 Mengetahui
Preseptor Klinik

(_____________________)

Prodi Profesi Ners Page 42

Lampiran 11
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

TARGET PENCAPAIAN KELUARGA BERENCANA

Nama Preseptee : ..................................................................
Nim : ..................................................................
Kelompok : ..................................................................
Tgl. Praktik : ..................................................................
Tempat Praktek : …………………………………………………
Target yang harus Jumlah Nama dan Hari / Hasil / Kesimpulan/ Paraf
dicapai Target No.Register Ibu Tanggal Cara Pemeriksaan Preseptor
Hamil pada Calon / Klinik
Akseptor KB
1.
Pemeriksaan
Fisik Pada
3 2.
Calon / Akseptor
KB
3.
1.
Pemberian
Pelayanan
2 2.
Kontrasepsi
Suntikan
3.
1.
Pemberian
Pelayanan 2 2.
Kontrasepsi Pil
3.
Pemberian
Pelayanan
Kontrasepsi 2
Lainnya
(Sebutkan)
Penyuluhan Pada
Calon / Akseptor
1
KB (Pendidikan
Kesehatan)
Gorontalo, ..............................
Mengetahui
Preseptor Klinik

(__________________________)

Lampiran 12
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

TARGET PENCAPAIAN INTRA NATAL CARE DI RUANGAN VK

Nama Preseptee : ..................................................................
Nim : ..................................................................
Kelompok : ..................................................................
Tgl. Praktik/Puskesmas/RS : ..................................................................
Target yang Jumlah Nama dan Hari / Hasil / Kesimpulan/ Paraf
HARUS dicapai Target No.Register Ibu Tanggal Cara Pemeriksaan pada Preseptor
Ibu Intra Natal Klinik
1.

Pemeriksaan fisik
2.
ibu yang akan 3
melahirkan
3.

1.

Observasi His / 2.
3
Kontraksi
3.

1.

Pengukuran
2.
Denyut Jantung 3
Janin
3.

Observasi Tanda- 3 1.
Tanda Vital
2.

Program Profei Ners Page 44

 3.

1.

2.
Vaginal Touch 3

3.

Menyiapkan alat-
alat persalinan 1
klien
Menolong
Persalinan yang 1
fisiologis
1.

Memotong Tali 2.
3
Pusat
3.

Mengetahui
Preseptor Klinik

(_________________________)

Lampiran 13
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

Program Profei Ners Page 45

 TARGET PENCAPAIAN PASCA NATAL CARE
DI RUANGAN NIFAS
Nama Preseptee : ..................................................................
Nim : ..................................................................
Kelompok : ..................................................................
Tgl. Praktik Selama di PNC : ..................................................................
Puskesmas/RS : …………………………………………………

Target yang Jumlah Nama dan Hari / Hasil / Kesimpulan/ Paraf

HARUS dicapai Target No.Register Ibu Tanggal Cara Pemeriksaan pada Preseptor
Nifas Ibu Nifas Klinik
1.

Pemeriksaan fisik 2.
3
ibu Nifas
3.

1.

Observasi His / 2.
3
Kontraksi
3.

1.

2.
Vulva Higiene 3
3.

1.
Pengukuran Tinggi
3 2.
Fundus Uteri
3.
Breast Care 3 1.

2.

3.

Program Profei Ners Page 46

 1.

Perawatan Tali 2.
3
Pusat Pada Bayi
3.

1.
Memandikan Bayi 2
2.

Penyuluhan Pada
Ibu Nifas
1
(Pendidikan
Kesehatan)
Gorontalo, ..............................
Mengetahui
Preseptor Klinik

(_________________)

Program Profei Ners Page 47

Lampiran 14
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
FORMAT KONTRAK BELAJAR
PERIODE : PRESEPTEE :
UNIT : PRESEPTOR :

Sumber
Tujuan Strategi Pembelajaran Hasil Yang Diharapkan Waktu
Pembelajaran
1.PadaAkhirPraktek Untuk mencapaitujuan Dalam PBK sayaakan Untuk menjagaagar saya
diRuang tersebut sayaakan menunjukankemampuan dapatmencapai tujuan,saya
Perawatan 1. Melaksanakanstudi dalammengelolaibu post partum dengan merencanakanwaktu
Nifassayamampu pustaka : sebagaiberikut:
memberikan 2. Memmberikan 1. Mempersentasekan hasil HariI
asuhankeperawat asuhan keperawatan laporankepadapembimbing 1. MelaporkanLp
anpada ibu post partum hari 1 2. Tersusunnyalaporankasus 2. Mencaripasien
postpartum hari denganbimbingandari 3. Pengesahanpembimbinguntukmencap yangdiharapkan
ke 1 prseptorklinik& aikompetensi 3. Melaksanakanpengkajia
akademik a. Mengumpulkan n
datariwayatkesehatan 4. Merencanakanrencanake
b. Pemeriksaanfisik perawatan
c. Memberikanperawatan ibu post
partum Hari2
d. Melihat adanya tanda-tanda reeda 1. Melakukan perawatan post
e. Melakukan vulva hygiene partum hari 1
f. Memberikan kepada ibu 2. Mengkaji adanya tanda-
penyuluhan kesehatan ttg tanda reeda
perawatan bayi, breast care dll 3. Melakukan vulva hygiene
g. Melakukan discharge planning 4. …….
5. …….
Mengetahui,
Preseptor Akademk Preseptor Klinik
………………………… ……………….
Lampiran 15
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

FORMAT RENCANA KEGIATAN HARIAN/MINGGUAN

NAMA
PRESEPTEE :
NAMA
PRESEPTOR :
RUANG/UNIT :
PERIODE :
Minggu Hari Waktu Kegiatan
I

II

III, dst

Lampiran 16

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

FORMAT LOG BOOK

NAMA PRESEPTEE
NAMA PRESEPTOR
RUANG/UNIT
PERIODE

Rencana Paraf
No Tanggal Aktivity Hasil Yang Kendala Tindak Preceptor Preseptor
diperolah Lanjut Akademik Klinik

Lampiran 17
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

FORMAT PORTO FOLIO

Program Profei Ners Page 50

NAMA PRESEPTEE

RUANG/UNIT
PERIODE

Paraf
No Komponen & Rinciannya Kesan/Hasil yang Nilai
diperoleh Preseptor Klinik
1. Keterampilan Prosedural

Kejadian luar biasa yang

positif

Penghargaan yang
diperoleh

Komentar positif dari

atasan, pasien, keluarga
pasien, dan profesi lain

Pelatihan yang diikuti yang

relevan

Pengabdian pada
masyarakat

Penelitian yang dilakukan

Seminar ilmiah sebagai

a. Peserta
b. Pembicara
c. Panitia

Lampiran 18

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama :

Program Profei Ners Page 51

 Ruang :
Judul Askep :

NILAI X
N BOBOT NILAI
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
O 1 2 3 4
A LAPORAN PENDAHULUAN (20%)
1 Kesesuaian sistematika dengan petunjuk 2
2 Kesesuaian LP kontrak belajar dengan
2
masalah klien
3 Ketepatan menentukan pengkajian focus 2
4 Ketepatan perumusan pathways 2
5 Kelengkapan merumuskan diagnosa kep 2
6 Ketepatan menetapkan tujuan dan kriteria
2
hasil
7 Ketepatan menetapkan rumusan intervensi
4
dan rasionalnya
8 Rujukan daftar pustaka terakhir 2
7 Kepustakaan mutakhir dan valid 2
B LAPORAN S ASKEP KASUS
KELOLAAN (80%)
1 Kesesuaian sistematika penulisan 5
2 Kelengkapan pengisian format pengkajian
25
sampai intervensi
3 Ketepatan penentuan prioritas diagnosa
5
keperawatan
4 Ketepatan pendokumentasian implementasi
10
keperawatan
5 Ketepatan pendokumentasian hasil (evaluasi) 10
6 Pembahasan lengkap (pengkajian, masalah
25
dan implementasi)
TOTAL 100
Nilai = NILAI X BOBOT

100 Preseptor Akademik/Klinik

Lampiran 19

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Kelompok :
Ruang :

ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI X

Program Profei Ners Page 52
NO BOBOT BOBOT
1 2 3 4
PERSIAPAN
1 Satpel lengkap dan sistematis 3
2 Media sesuai sasaran 5
Mempersiapkan klien, keluarga dan
3 5
lingkungan
4 Menguasai materi 7
PELAKSANAAN
1 Mengulang kontrak waktu 4
2 Menjelaskan tujuan 10
3 Kejelasan penyampaian materi sesuai tujuan 15
4 Ketepatan penggunaan media 5
5 Memotivasi keterlibatan klien dan keluarga 5
EVALUASI
Melakukan evaluasi pada klien dan
1 5
keluarga
2 Hasil evaluasi sesuai tujuan 10
3 Waktu pelaksanaan efisien 5
PENAMPILAN
1 Kehadiran 2
2 Kreatifitas tinggi 6
3 Ketelitian selama penkes 7
4 Ketenangan selama penkes 6
TOTAL 100

Nilai = NILAI X BOBOT

100

Nilai =……
Preseptor Akademik/Klinik

(……………………………..)

Lampiran 20

FORMAT PENILAIAN PRESENTASE/SEMINAR

Kelompok :
Ruangan :

Program Profei Ners Page 53

 NILAI X
NO BOBOT NILAI
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
1 2 3 4
Penyaji mempersiapkan persentase dengan
1 10
baik
Penyaji tujuan persentase dikemukakan
2 10
dengan jelas
Penyaji menjelaskan kerangka
3 10
konsep/informasi dengan jelas
Penyaji menyimpulkan konsep/informasi
4 yang telah disampaikan sebelum 10
menyajikan konsep yang baru
Penyaji mendorong untuk diskusi dengan
5 10
baik
6 Pembagian waktu diatur dengan baik 10
Memakai media dan metode persentase
7 10
digunakan dengan tepat
Kemampuan menjawab dengan pertanyaan
8 10
dengan tepat
Menghargai pendapat orang lain dan
9 10
mampu mengontrol emosi
Kerjasama tim dan pemerataan tanggung
10 10
jawab.
TOTAL 100

Nilai = NILAI X BOBOT

100
Nilai =……
Preseptor Akademik/Klinik

(……………………………..)

Lampiran 21
FORMAT PENILAIAN UJIAN OSCA
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Nama :
Nim :
Judul Tindakan :
Program Profei Ners Page 54
 Ruang :

NILAI X
NO BOBOT NILAI
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
1 2 3 4
A PERSIAPAN (25%)
1 Memberikan Informasi Pada Klien 5
Melakukan pengkajian secara tepat,
2 mengarah pada masalah pasien dan 5
tindakan yang dilakukan
Memperhatikan prinsip steril dalam
3 5
menyiapkan alat
4 Kemampuan modifikasi alat 5
Memakai media dan metode persentase
5 5
digunakan dengan tepat
B PELAKSANAAN (50%)
1 Menjaga Privasi 5
2 Tepat Mengatur Posisi 5
3 Menjaga Prinsip kesterilan selama tindakan 10
Memperhatikan prinsip aman dan nyaman
4 5
selama tindakan
5 Tindakan tepat dan sistematis 15
6 Tanggap terhadap respon pasien 5
7 Merapi dan lingkungankan alat 5
C EVALUASI (25%)
1 Melakukan evaluasi terhadap respon pasien 10
Mendokumentasikan tindakan dan respon
2 15
pasien
TOTAL 100

Gorontalo,………………….2021
Preseptor Klinik/Akademik

(…………………………….)

Lampiran 22
FORMAT PENILAIAN RESPONSI
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Nama :
Nim :
Program Profei Ners Page 55
 Judul Tindakan :
Ruang :

NILAI X
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT BOBOT
1 2 3 4
1 Pemahaman terhadap konsep dasar penyakit 10
Pemahaman tentang prinsip
2 penatalaksanaan kegawat daruratan sesuai 20
kasus klien
Pemahaman tentang prosedur tindakan
3 20
kedaruratan yang dilakukan
4 Kemampuan modifikasi alat 20
5 Kemampuan berargumentasi 20
6 Sikap santun dan percaya diri 10
TOTAL 100

Gorontalo,………………….2021
Preseptor Klinik/Akademik

(…………………

Program Profei Ners Page 56

Program Profei Ners Page 57