DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

PADA IBU F UMUR 33 TAHUN G3P2A0 UK 15 MINGGU 6 HARI

Tempat Pelayanan : BPM Hj. Sulini NOMOR RM : 21/4
Tanggal diberikan pelayanan : 23/04/2022
Tanggal/jam pengkajian : 11.00 wita
Dokter yang merawat : Cara Masuk
BIDAN : Melinda Ashari □ IRJ □ Unit Emergensi □ Rujukan …………□ Langsung Kamar
Bersalin
A DATA SUBYEKTIF
1 IDENTITAS Ibu Suami
Nama F SM
Umur 33 tahun 40 tahun
Suku Bangsa Indonesia Indonesia
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan IRT Swasta
Penghasilan/bulan - 3.000.000
Alamat rumah Jl. Gn. Karang Jl. Gn. Karang
telepon 0859876540987 0859876540987
Alamat tempat kerja - Jl. Batu Karu
telepon - -
2 Alasan Memeriksakan diri :
Ibu datang bersama suami untuk melakukan pemeriksaan kehamilan setelah di rumah test pack dengan hasil
positif.
3 Keluhan Utama :
Pusing dan cepat lelah.
4 Riwayat Menstruasi
Umur menarche : 13 tahun Siklus haid : 28 hari
Jumlah darah : 3 kali ganti pembalut/hari Lama haid : 5 hari
HPHT : 02/02/2022 TP : (09/11/2022)
Keluhan saat haid :
 Disminorhea □ Spoting □ Menoragia □ Metrorhagia □ Premenstrual syndrome

5 Riwayat perkawinan :  kawin □ tidak kawin  Sah □ tidak, sah 1 Kali

Lama kawin 11 tahun.
6 Riwayat kehamilan, persalianan, dan nifas yang lalu
Tgl/ Tempat/ UK saat Jenis Kondisi Keadaan Anak/
Keadaan
No bln/th penolong Persalina Persalin saat JK/BBL/ Laktasi
Nifas
partus partus n an Bersalin Keadaan sekarang

Normal/ laki –
1. 2013 Bidan Aterm Spt.B Normal Normal Normal
laki/3000/Sehat

Normal/laki-
2. 2018 Bidan Aterm Spt.B Normal Normal Noramal
laki/3200/sehat

Hamil
3.
Ini.

7 Riwayat Hamil ini :

Keluhan/tanda bahaya : tidak ada
TW I □ Mual □ Muntah □ Pendarahan □ Lain-lain ………………...................................
TW II/III  Pusing □ Sakit kepala □ Pendarahan □ Lain-lain ………………........................
………………………………………………………………………………………………………
Merasakan gerakan janin :  Belum □ Sudah Sejak…………..bulan/minggu yang lalu
Obat dan suplement yang pernah diminum : tidak ada
Perilaku yang membahayakan kehamilan : tidak ada
□ Merokok pasif/aktif □ Minum jamu □ Minum-minuman keras □ Kontak dengan binatang
□ Narkoba □ Diurut dukun

8 Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh ibu/riwayat opeasi : tidak ada
□ Kardiovaskuler □ Hipertensi □ Asthma □ Epilepsi Kapan : …………..
□ TORCH □ DM □ TBC □ PMS Kapan :…………..
□ Operasi Kapan :……………………………………………
9 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Adik, Paman, Bibi) yang pernah menderita sakit
Keturunan : tidak ada
□ Kanker □`asthma □ Hipertensi □ DM □ Penyakit jiwa □ Kelainan bawaan □ Hamil kembar
 □ Epilepsi □ Alergi
Menular :
□ Penyakit hati □ TBC □ PMS/HIV/AIDS
Lain-lain : tidak ada………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
10 Riwayat Gynekologi : tidak ada
□ Infertilitas □ Cervisitis cronis □ Endometriosis □ Myoma □ Polip Servix □ Kanker Kandungan
□ Operasi Kandungan □ Perkosaan
11 Riwayat & Rencana penggunaan kontrasepsi:
Metode Kontrasepsi yang pernah dipakai : KB Implant 3 tahun
Efek samping / komplikasi kontrasepsi : tidak ada
Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan : IUD
Rencana jumlah anak : 3 anak
Alasan : sudah cukup
12 Data Bio Psikososial, dan spiritual
1. Biologis
a. Bernafas :  Tidak ada keluhan □ Ada keluhan :……………………………….
b.Makan Frekuensi : 3 x sehari
Jenis:  makanan pokok  lauk pauk  sayur  buah
Porsi : □ kecil  sedang □ besar
Perubahan nafsu makan: □ ada tidak , Pantangan makanan : tidak ada
Minum : jumlah 5 – 7 gelas/hari ,  Minuman beralkohol  kopi  teh  rokok

c. Eleminasi
BAK, frekuensi: 5 – 6 x sehari, warna : jernih Keluhan: tidak ada
BAB, frekuensi: 1 x sehari, Konsistensi: lunak Keluhan: tidak ada
d.Istirahat & tidur
Siang: □ tidak  ya , 1 jam Malam: 8 jam
Kesulitan : tidak ada
e. Hubungan seksual
Perubahan pola  tidak □ ya lebih jarang
Dampak perubahan : tidak ada □ pada suami ………………….. □ kehamilan………………………….
 2. Psikososial:
Perasaan sebagai calon orang tua dan suasana hati: ibu sangat senang atas kehamilannya saat ini
□ Rasa Takut □ Malu □ Kecewa □ Kesiapan mental
Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : ibu sangat menerima kehamilannya saat ini
Direncanakan : □ ya  tidak Diterima :  ya □ tidak
Alasan : sudah rezeki dari tuhan, mendapatkanamanat lagi dari tuhan tidak boleh di tolak.
Hubungan dengan keluarga,  baik □ renggang □ tidak baik
Pengambil keputusan  suami  diri sendiri □ orang tua □ mertua □ keluarga lain………
Persiapan persalinan :  tempat  penolong  cara akses  perlengkapan ibu dan bayi
donor  dana  transport  pendamping  pengasuh anak dirumah
Sosial support dari  Suami  Orang tua  Mertua  Keluarga lain
Kebiasaan/budaya yang merugikan kesehatan/kehamilan : tidak ada kebiasaan budaya ibu yang
membahayakan kehamilan.
3. Spiritual dan ritual yang perlu dibantu: tidak
ada .................................................................................................................
13 Pengetahuan Ibu :
TW I :  Tanda bahaya dan cara mengatasi ,  keluhan lazim dan cara mengatasi  dukungan keluarga,
 deteksi dan pencegahan kelainan kongenital  hubungan seksual yang aman
TW II : tanda bahaya dan cara mengatasi, Nutrisi, gerak dan aktivitas,  cara mengatasi
keluhan/kelainan,  persiapan persalinan,  personal hygiene  pola hidup sehat
TW III : □ tanda bahaya dan cara mengatasi, □ deteksi tum-bang janin, □ tanda2 persalinan, □ teknik
mengatasi nyeri persalinan, □ peran pendamping, □ teknik dan posisi meneran, □ IMD
B DATA OBYEKTIF
1 PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum :  baik □ lemah □ jelek
Kesadaran : Kompos mentis □Apatis, □ Delirium □Somnolen □Stupor □Comatose
GCS: E 4 V 5 M 6
Keadaan psikologi :  tenang □ gelisah □ takut □ murung □ bingung □ kecewa
Antropometri : BB 63 kg, BB sebelumnya (tgl 12/03/2021) 55 kg, TB 150 cm, Lila : 33 cm
Tanda – tanda vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg tekanan darah sebelum (tgL 12/12/2021) 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.8o C Respirasi : 20 x/menit
2 PEMERIKSAAN FISIK
a. Wajah :  tidak ada kelainan, □oedema, □pucat
b. Mata : Conjunctiva : merah muda, □pucat, □merah Sclera : putih, □kuning, □merah
c. Mulut : Mukosa : lembab, □kering Bibir : segar, □pucat, □biru
 d. Leher  tidak ada kelainan □ ada
□ Pembengkakan kelenjar limfe □ bendungan vena jugularis □ Pembesaran kelenjar tyroid
Lain-lain : tidak ada kelainan.
e. Dada  tidak ada kelainan
Kelainan : □ dyspneu □ orthopneu □ thacypneu □ wheezing
Payudara  tidak ada kelainan □ Areola hiperpigmentasi □ Kolostrum  bersih
Kelainan : □asimetris, Puting: □datar, □masuk, □ dimpling □ retraksi
Kebersihan :  bersih □ sedang □ kotor
f. Tangan dan kaki  tidak ada kelainan kuku jari  bersih tidak
Kelainan : □ Oedema □ varises pada kaki □ Sianosis
reflek patella : +/+
Tanda Homan : -
Kelainan : tidak ada kelainan

3 Pemeriksaan khusus obstetri

Abdomen :  pembesaran perut : belum terlalu tampak.
Inspeksi □ Membesar dengan arah memanjang  Melebar □ Linea alba  Linea nigra
□ Strie Livide □ Striae Albicans □ Luka bekas operasi □ Lain-lain….
Tinggi Fundus Uteri : 4 jari di atas simpisis
Palpasi Leopold
LI : fundus uteri teraba setinggi 4 jar di atas simpisis.
LII: di sebelah..........teraba datar, memanjang dan ada tahanan, di sebelah......teraba bagian kecil janin,
LIII: pada bagian bawah teraba.....bagian besar............................ □bisa, □tidak bisa digoyangkan,
LIV: □konvergen, □sejajar, □divergen
TFU (Mc. Donald): - cm (TBBJ (Johnson Tausak): - gram)
His (kalau ada) frekuensi : tidak ada
□ Nyeri Tekan □ Osborn test .......
( Perkiraan berat janin : - Gram )
Auskultasi : Djj x/menit  Teratur □ Tidak teratur (DJJ belum terdengar)
Ano Genital : tidak ada kelainan
Inspeksi : Pengeluaran per vagina □ Darah □ Lendir □ Air ketuban
Inspekulo vagina (kalau ada indikasi)………………………………………………..........................
Vagina Toucher (kalau ada indikasi)………………………………………………..………………
……………………………………………………………………………………………………. ...
4 Pemeriksaan Penunjang (ditempelkan hasil lab USG, dll)
Tanggal………….jam………….wita.

Darah Hb...........gr%
Urine Protein :
Urine Reduksi :
CTG/NST…………………………………………. USG…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
C Analisis :
Asuhan Kebidanan Kehamilan Pada Ibu F umur 33 tahun UK 15 minggu 6 hari

D Penatalaksanaan
1. Memberikan informasi hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami bahwa hasil pemeriksaan dalam
batas normal, ibu dan suami menerima informasi.
2. Meberikan KIE mengenai keluhan ibu yaitu merasa cepat lelah, cepat lelah bisa disebabkan oleh
banyak faktor yaitu kegiatan yang terlalu padat, sirkulasi oksigen berkurang, dan makan tidak teratur.
Menganjurkan kepada ibu untuk menyempatkan beristirahat siang minimal 1 jam dan istirahat tidur
malam 8 jam serta menjaga asupan makanan bergizi, ibu mengerti.
3. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda bahaya kehamilan TM 2, yaitu mual – muntah
berlebihan, kepala pusing hingga mata berkunang – kunang, keluar flek darah dan perut kram. Jika
ibu mengalami keluhan tersebut ibu di anjurkan untuk konrol atau mencari UGD terdekat.
4. Meberikan KIE kepad tentang hal yang harus di hindari selama hamil yaitu kerja terlalu berat,
merokokatau terpapar asap rokok, minum -minuman bersoda, beralkohol dan jamu, tidur terlentang >
10 menit pada masa hamil tua untuk menghindari kekurangan oksigen pada janin, ibu hamil minum
obat tanpa resep atau saran dokter, stress berlebihan. Ibu mengerti.
5. Menganjurkan kepada ibu untuk Bersama suami melakukan stimulasi janin dengan cara sering
berbicara dengan janin, dan sering lakukan sentuhan pada perut ibu, ibu dan suami mengerti.
6. Memberikan KIE kepada ibu untuk melakukan usg kehamilan di dokter spesialis kandungan untuk
melihat perkembangan janin, ibu mengerti dan akan melakukannya.
7. Memberikan KIE kepada ibu tentang aktifitas fisik yang harus ibu hindari selam ahamil yaitu :
membungkuk tanpa pegangan, jongkok lebih darai 90 derajat, mengejan, menahan napas karena akan
mengganggu aliran oksigen ke janin, melompat akan menimbulkan kram perut, dan adu fisik resiko
cidera, ibu mengerti.
8. Memberikan KIE kepada ibu dan suami untuk segera membawa ibu ke fasilitas pelayan Kesehatan
terdkat jika ibu mengalami yaitu janin dirasakan kurang bergerak, muntah terus dan tidak mau
makan, demam tinggi, bengkak kaki, tangan dan wajah, sakit kepala disertai kejang, air ketuban
keluar sebelum waktunya, pendarahan pada hamil muda atau hamil tua, ibu dan suami mengerti.
9. Menganjurkan kepada suami untuk membantu ibu melakukan aktifitas fisik sehari – hari agar ibu
tidakmerasa sendiri daam kehamilannya. Suami mengerti.
10. Memberikan KIE kepada ibu tentang latihan fisik yang boleh dilakukan oleg ibu hamil pada trimester
II seperti latihan fisik ringan seperti peregangan, berjalan, dan senam hamil. Ibu mengetti.
11. Memeberikan ibu suplemen vitamin ibu hamil yaitu :
Tablet Tambah Darah 1 x 60 mg
Vit. C 1 x 50 mg
Vit. Kalk 1 x 500 mg
12. Memastikan Kembali kepada ibu dan suami apakah ada pertanyaan untuk semua yang telah di
 jlaskan oleh bidan, ibu dan suami mengatakan sudah mengerti dan penjelsan sudah cukup jelas.
13. Melakukan kontrak waktu untuk kunjungan ulang 1 bulan lagi pada tanggal 23/05/2022. Ibu
mengerti dan akan kontrol Kembali pada waktu yang telah disepakati