DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

NY. MD UK 31 MINGGU 4 HARI PUKA PRESENTASI

BOKONG W TUNGGAL HIDUP INTRAUTERIN DI UPTD
PUSKESMAS MENGWI III

Tempat Pelayanan : UPTD Puskesmas NOMOR RM : 2123

Mengwi III
Tanggal diberikan pelayanan : 2 Agustus 2023
Tanggal/jam pengkajian : 2 Agustus 2023/08.40 wita

Dokter yang merawat : Cara Masuk

BIDAN : Diahayu Mandalika IRJ Unit Emergensi Rujukan Langsung Kamar Bersalin

A DATA SUBYEKTIF
1 IDENTITAS Suami
Nama Ibu Ny.MD Tn. KS
Umur 27 Tahun 29 Tahun
Suku Bangsa Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan IRT Swasta
Penghasilan/bulan Rp 3.000.000
Alamat rumah Br.Puseh, Sading Br.Puseh, Sading
Telepon
Alamat tempat kerja 088858xxxxxx 081999xxxxxx
Telepon

2 Alasan Memeriksakan diri : -

3 Keluhan Utama :

4 Riwayat Menstruasi
Umur menarche : 13 Tahun Siklus haid : 28 hari
Jumlah darah : 3x ganti pembalut Lama haid :5 hari
HPHT : ( 2 Januari 2023 ) TP : ( 9 Oktober 2023)
Keluhan saat haid :
Disminorhea Spoting Menoragia Met rorhagia Premenstrual syndrome

5 Riwayat perkawinan : kawin Tidak kawin sah Tidak sah … kali

Lama kawin ... tahun/bulan

6 Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

N Tgl/bln/ Tempat/ UK saat Jenis Kondisi Keadaan Keadaan Anak/ Laktasi
o th penolong persalinan persalinan Saat nifas JK/BBL/ Keadaan
partus partus bersalin sekarang

1. Ini

2.

3.

4.
7 Riwayat Hamil ini :
Keluhan/tanda bahaya
TW I : Mual Muntah Pendarahan Lain-lain …
TW II/III : Pusing Sakit kepala Pendarahan Lain- lain …
Merasakan gerakan janin : Belum Sudah sejak …. bulan/minggu yang lalu
Obat dan supplement yang pernah diminum : ………
Merokok pasif/akif Minum jamu Minum-minuman keras Kontak dengan binatang
Narkoba Diurut dukun
Status Imunisasi
Imunisasi TT
TT 5

8 Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh ibu/riwayat operasi

Kardiovaskular Hipertensi Asthma Epilepsi Kapan : …
TORCH DM PMS Kapan : …
Operasi Kapan : …

9 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, adik, Paman, Bibi) yang pernah menderita sakit
Keturunan :
Kanker Asthma Hipertensi DM Penyakit jiwa
Kelainan bawaan Hamil Kembar Epilepsi Alergi
Menular : Penyakit hati TBC PMS/HIV/AIDS
Lain – lain : …

10 Riwayat Gynekologi
Infertilitas Cervisitis cronis Endometriosis Myoma
Polip Servix Kanker Kandungan Operasi Kandungan Perkosaan

11 Riwayat & Rencana penggunaan kontrasepsi :

Metode Kontrasepsi yang pernah dipakai : a. pada P1 …………….. lama …………
b. pada P2 …………….. lama …………
c. pada P3 …………….. lama …………
Efek samping / komplikasi kontrasepsi : -
Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan : suntik KB 3 bulan
Rencana jumlah anak : 2 orang
Alasan : ikut program KB
12 Data Bio Psikososial, dan Spiritual
1. Biologis
a. Bernafas : Tidak ada keluhan Ada keluhan
b. Makan Frekuensi : …. x sehari
Jenis : makanan pokok lauk pauk sayur buah
Porsi : kecil sedang besar
Perubahan nafsu makan : ada tidak , Pantangan makanan : tidak ada
Minum : jumlah … gelas/hari
Jenis : Minuman beralkohol kopi teh air susu
c. Eleminasi
BAK, frekuensi : 5-6 x sehari, warna : jernih kekuningan Keluhan : tidak ada
BAB, frekuensi : 1 x sehari, Konsistensi : lembek Keluhan : tidak ada
d. Istirahat & tidur
Siang : tidak ya … jam Malam : ... jam
Kesulitan : ……..
e. Hubungan seksual
Perubahan pola : tidak ya
Dampak perubahan : pada suami kehamilan
 2. Psikososial :
Perasaan sebagai calon orang tua dan suasana hati :
Rasa Takut Malu Kecewa Kesiapan mental
Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :
Direncanakan : ya tidak Diterima : ya tidak
Alasan : ………….
Hubungan dengan keluarga : baik renggang tidak baik
Pengambilan keputusan : suami diri sendiri orang tua mertua keluarga lain
Persiapan persalinan : tempat penolong cara akses perlengkapan ibu dan bayi
Donor dana transport pendamping pengasuh anak dirumah
Sosial support dari : Suami Orang tua Mertua Keluarga lain
Kebiasaan/budaya yang merugikan kesehatan/kehamilan tidak ada
3. Spiritual dan ritual yang perlu dibantu tidak ada
13 Pengetahuan Ibu : Ibu belum mengetahui:
TW I : Tanda bahaya dan cara mengatasi keluhan lazim dan cara mengatasi dukungan keluarga
Deteksi dan pencegahan kelainan kongenital hubungan seksual yang aman
TW II : Tanda bahaya dan cara mengatasi nutrisi gerak dan aktivitas cara mengatasi keluhan/
kelainan persiapan persalinan personal hygiene pola hidup sehat
TW III: : Tanda bahaya dan cara mengatasi deteksi tum-bang janin tanda2 persalinan
teknik mengatasi nyeri persalinan peran pendamping teknik dan posisi meneran IMD
B DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN UMU
1 Keadaan umum : baik lemah jelek
Kesadaaran : Komposmentis Apatis Delirium Somnolen Stupor Comatose
GCS : E 4 V5 M 6
Keadaan psikologi : tenang gelisah takut murung bingung kecewa
Antropometri : BB 69 kg, BB sebelumnya ( tgl 5 Juli 2023 ) 68 Kg, TB 158 cm
Tanda – tanda vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg , tekanan darah sebelumnya ( tgl tgl 5 Juli 2023 ) 120/70 mmHg
0
Nadi : 80 x/menit suhu : 36 C Respirasi : 20 x/menit
2 PEMERIKSAAN FISIK
a. Wajah : tidak ada kelainan oedema pucat
b. Mata : Conjunctiva : merah muda pucat merah Sclera : putih kuning merah
c. Mulut : Mukosa : lembab kering Bibir : segar pucat biru
d. Leher : tidak ada kelainan ada
Pembengkakan kelenjar limfe bendungan vena jugularis Pembesaran kelenjar tyroid
Lain lain : ……
e. Dada : tidak ada kelainan
Kelainan : dyspneu orthopneu thacypneu wheezing
Payudara : tidak ada kelainan Areola hiperpigmentasi Kolostrum bersih
Kelainan : asimetris, putting : datar masuk dimpling retraksi
Kebersihan : bersih sedang kotor
f. Tangan dan kaki : tidak ada kelainan kuku jari bersih tidak
Kelainan : Oedema varises pada kaki Sianosis
Reflek patella : +/+

3 Pemeriksaan khusus obstetri

Abdomen : pembesaran perut ………
Inspeksi : Membesar dengan arah memanjang Melebar Linea alba Linea nigra
Strie Livide Strie Albicans Luka bekas operasi Lain – lain …
Tinggi Fundus Uteri : 2 jari atas pusat
Palpasi Leopold
LI : TFU 2 jari atas pusat teraba bagian besar bulat keras melenting
LII : belum dilakukan
LIII : belum dilakukan
bisa digoyangkan tidak bisa digoyangkan
LIV : konvergen sejajar divergen
 TFU (Mc. Donald) : 27 cm (TBBJ Johnson Tausak) : 2170 gram
His (kalau ada) frekuensi tidak ada
Nyeri tekan Osborn test…….. (perkiraan berat janin: ……
gram) Auskultasi : Djj 145 x/menit teratur tidak teratur
Ano Genital :
Inspeksi : Pengeluaran per vagina Darah Lendir Air ketuban
Inspekulo vagina (kalau ada indikasi) ………..
Vagina Toucher (kalau ada indikasi ) ………
4 Pemeriksaan Penunjang (ditempelkan hasil lab USG, dll)
Tanggal …………… jam ………
Darah Hb … gr% Urine Protein : …..
Urine
Reduksi :
CTG/NST…………………………………………………………………….USG……………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………...
C …………………………………………………………………………………………………………………………
ANALISA
G1P0A0 UK 31 Minggu 4 Hari Puka Presentasi Bokong W Tunggal Hidup Intrauterin

D PENATALAKSANAAN
1. Beritahu kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yang dilakukan yaitu, keadaan umum ibu
baik, kesadaran compos mentis, TD: 110/70 mmHg, RR: 20x/m, N: 80x/m, T:36 ℃,
BB: 69 Kg, DJJ: 145x/m, kondisi ibu dan kehamilannya dalam keadaan baik, tidak ada kelainan
dan tidak ada yang perlu di khawatirkan, ibu dan suami senang dengan penjelasan yang diberikan
Menganjurkan ibu untuk mengurangi aktifitas berat dan istirahat cukup, tidur tetap teratur,
ibu mengerti.
2. Mengingatkan kembali persiapan persalinan seperti pakaian, ibu dan bayi, transportasi,
donor darah yang sama dengan ibu, biaya dan kartu jaminan kesehatan, ibu mengerti.
3. Memberikan tablet tambah darah sebanyak 30 tablet dengan dosis 1x1/hari dan Vit C
sebanyak 30 tablet dengan dosis 1x1/hari, ibu mengerti dan akan mengonsumsi dengan rutin.
4. Menganjurkan ibu untuk periksa kembali 1 bulan lagi pada 2 September 2023 atau ibu dapat
datang jika terdapat masalah ataupun keluhan mengenai kehamilannya, ibu paham dan
bersedia untuk datang
 MAHASISWA

(Diahayu Mandalika)
A1222037
Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(Ida Ayu Putri Astiti, A.Md.Keb) (Bdn.I Gusti Agung Manik Karuniadi, S.ST.,M.Kes)
NIP. 198712262009012002 NIK. 12.07.0050