FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

A. DATA DEMOGRAFI
1. Identitas klien 2. Identitas Orang Tua
Nama Lengkap : An. K Sumber Data :

Nama Panggilan : An. K  Lain-lain  Ibu  Bapak

Nama Keluarga : Wijaya Nama : Ny. S Tn. A

Umur/Tgl lahir : 3 Tahun / 15 Januari 2020 Umur : 25 Th 27 Th

Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : SMA S1 – Ilmu

Komunikasi
Anak Ke : 1 dari 1 saudara Pekerjaan : IRT Karyawan
BUMN
Agama : Islam Agama : Islam Islam

No. Rekam Medik : 4671379 Suku/bangsa : Sunda Sunda

Tgl Masuk : 8 Februari 2023 Alamat : Jl. Cilolohan Jl. Cilolohan

No. 54 No. 54
Tgl Pengkajian : 8 Februari 2023 Tasikmalaya Tasikmalaya

No. Hp/Telp :
0815436753 0874521376
21 54
Ruang Rawat : Ruang Melati 5 Hubungan dengan Klien

Alamat : Jl. Cilolohan No. 54 Tasikmalaya  Kandung  Adopsi  Anak Asuh

Lama Tinggal : 3 Tahun Tipe Keluarga :

Diagnosis Medis : Diare  Nuclear  Extended  Lain-lain

(Keluarga inti) (keluarga besar) ……………..

B. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

Pada tanggal 8 Februari 2023 pukul 04.00 WIB, Klien masuk RS diantar keluarga dengan ibu klien mengeluh anaknya sering BAB
sudah 3 hari dengan frekuensi 8x/hari dengan konsistensi encer

2. Riwayat Penyakit Saat ini

Faktor yang memperberat : Demam

Faktor yang mengurangi :…………………………………………………………………………………………..

Kuantitas/kualitas keluhan :…………………………………………………………………………………………..

Area keluhan :…………………………………………………………………………………………..

Waktu keluhan :…………………………………………………………………………………………..

Skala :…………………………………………………………………………………………..
C. RIWAYAT MASA LAMPAU
Penyakit yang di alami : Tidak memiliki riwayat penyakit yang di alami

Trauma/kecelakaan : Tidak memiliki riwayat trauma/kecelakaan

Pengobatan : Tidak memiliki riwayat pengobatan

Hospitalisasi : Tidak memiliki riwayat hospitalisasi

Operasi : Tidak memiliki riwayat operasi

Alergi : Tidak memiliki riwayat alergi

D. RIWAYAT REPRODUKSI
a. Prenatal
Usia ibu saat hamil : 21 Th

Keluhan selama hamil : Tidak memiliki keluhan

Jenis jamu/obat yang digunakan : Vitamin K dan tablet Fe

Penyakit yang diderita selama hamil : Tidak memilki penyakit yang diderita selama hamil

Riwayat keguguran : Tidak memiliki riwayat keguguran

GPA : P1A0

Memeriksakan kehamilan ke  Dukun  Bidan  Dokter umum  Dokter spesialis

b. Intranatal
Umur Kehamilan : 38 minggu

Cara kelahiran : Spontan

Lama kelahiran : 8 jam

Penolong persalinan : Bidan praktek mandiri

Tempat persalinan : Bidan praktek mandiri

Kesulitan persalinan : Tidak ada kesulitan persalinan

c. Postnatal
APGAR Skor :9

Bonding Attachment : dilakukan IMD

PB/BB/LK/LD/ Waktu lahir : 49 cm / 3500 gram / 34 cm / 32 cm / 18.00 WIB

Masalah pada bayi : Tidak ada masalah pada bayi

E. RIWAYAT KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

Penyakit keturunan  Ya  Tidak Nama penyakit
………………………..
Penyakit yang sama dengan anak  Ya  Tidak Nama penyakit
………………………..
 Genogram

F. PEMANTAUAN KESEHATAN
Kunjungan ke Posyandu : Rutin 1 bulan 1 kali

Riwayat Imunisasi : Lengkap

Jenis Imunisasi Pemberian

HB  HB0  HB1  HB2  HB3  Tidak Imunisasi

BCG  BCG  Tidak Imunisasi

Polio  Polio 1  Polio 2  Polio 3  Polio 4  Tidak Imunisasi

DPT  DPT 1  DPT 2  DPT 3  Tidak Imunisasi

Campak  Campak  Tidak Imunisasi

Imunisasi Lain : Tidak ada

G. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Mengangkat kepala : 3 bulan

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 7 bulan

Merangkak : 8 bulan

Berdiri : 11 bulan

Berjalan : 14 bulan

Tidak mengompol : 30 bulan

Pertumbuhan gigi : 9 bulan

Gangguan tumbang yang lain : Tidak memiliki Riwayat gangguan tumbuh kembang
 Aktivitas Sehari-Hari

1. Nutrisi

Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit

Jenis makanan Nasi, daging, jajanan tidak sehat, Bubur, daging, sayur, buah
makanan pedas
Cara pemberian Peroral Peroral

Frekuensi makan 2x/hari 3x/hari

Porsi yang dihabiskan ½ porsi ½ porsi

Komposisi menu Karbohidrat, protein, lemak Karbohidrat, protein, vitamin, mineral

Pantangan Tidak ada Tidak boleh makan pedas, berlemak, dan

mengandung gas
Kesulitan Makan Tidak nafsu makan Tidak nafsu makan

2. Cairan
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit

Jenis minuman Minuman dingin, minuman warung Air mineral

Frekuensi minum 3-4 kali/hari 3-5 kali/hari

Kebutuhan cairan dalam 24 jam 1250 cc 1150 cc

3. Eliminasi
BAB Sebelum Sakit Selama Sakit

Cara (melalui anus/stoma) Melalui anus Melalui anus

Frekuensi 1 kali / hari 8 kali / hari

Konsistensi Padat Encer

Warna/bau Kecoklatan / Khas Kuning / Khas

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

Upaya menangani Tidak ada Oralit

BAK Sebelum Sakit Selama Sakit

Cara (spontan/kateter) Spontan Spontan

Frekuensi 5-6 kali / hari 6-8 kali / hari

Warna/bau Kuning jernih / Pesing Kuning / Pesing

 Kesulitan Tidak ada Tidak ada

Upaya menangani Tidak ada Tidak ada

4. Aktivitas dan Istirahat

Istirahat dan tidur Sebelum Sakit Selama Sakit

Lama tidur Siang: 1 jam Malam: 8-9 jam Siang: 1 jam Malam: 6-7 jam

Kebiasaan sebelum tidur Membaca dongeng Membaca dongeng

Kesulitan tidur Tidak ada Diare

Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit

Aktivitas (mandiri/dibantu) Dibantu Dibantu

Pergerakan (Bebas/terbatas) Bebas Terbatas

Masalah Pergerakan Tidak ada Diare

- Skala nyeri : …………………………………

- Lokasi :………………………………….
- Durasi : …..…………………………….
- Frekuensi : …………………………………
- Karakteristik :…………………………………
- Nyeri hilang, bila :
 Minum obat
 Istirahat

 Mendengarkan music

 Berubah posisi/tidur
 Lain-lain, sebutkan:…………………..……….
H.I.J. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital Kesadaran

TD : 90/70 mmHg Suhu : 39 ° C GCS E: 3 V: 4 M: 5

Nadi : 110x/mnt RR : 40x/mnt Kesadaran  Compos  Somnolen  Sopor koma

mentis
SpO2 : 98 %  Sopor  Apatis  Koma
Antropometri   

BB : 13 kg LILA : 15,6 cm

TB/PB : 68,5 cm LD : 42 cm

LK : 40 cm LP : 45 cm

a.b.c. Kepala Bentuk Kepala  Normocephal  Mikrocephal  Makrocephal  Lain-lain

 Fontanela  Lunak  Keras  Datar  Cembung/
cekung
Bentuk wajah  Simetris  Asimetris  Nyeri  Tidak nyeri

Lainnya :

d.ef.. Rambut  Tipis  Tebal  Kasar  Kotor  Normal

 Warna hitam  Warna pirang  Lainnya:

g.hi.. Mata Bentuk  Simetris  Asimetris  Eksoftalmus  Normal

Konjungtiva  Anemis  Merah muda  Lainnya

Sklera  Ikterik  Tidak ikterik  Lainnya

Kelopak mata  Edema  Normal  Cekung  Lainnya

Refleks cahaya  Ada  Tidak ada  Lainnya

Pupil  Miosis  Midriasi  Pint point  Lainnya

Iris  Normal  Berdarah  Lainnya

Lainnya :

j.k.l. Hidung Bentuk  Simetris  Asimetris  Lainnya

Pernafasan cuping  Ada  Tidak ada  Lainnya

hidung
Sekret  Ada  Tidak ada  Lainnya

m.n.o. Mulut  Sianosis  Bibir sumbing  Hipersalivasi  Mukosa bibir  Mukosa bibir
kering lembab
 Caries gigi  Gusi berdarah  Lidah kotor  Lainnya

p.qr.. Leher  Tumor  Webbed Neck  Spasme otot  Pembesaran  Pembesaran

kelenjar tiroid vena jugularis
 Peradangan tonsil Lainnya

s.t.u. Dada  Piggeon Chest  Barrel chest  Funnel chest  Turner chest  Normal

 Pergerakan dada  Pergerakan dada  Ada retraksi dinding  Lainnya

simetris asimetris da
v.wx.. Payudara  Witch Milk  Peradangan  Simetris  Asimetris  Normal

y.za. a. Paru  Retraksi dada  Wheezing  Ronkhi  Respirasi spontan  Respirasi

dengan alat
bantu
 Vesikuler  Perkusi sonor  Hipersonor  Dullness  Lainnya

bb.
cc.
dd. Jantung  Pembesaran iktus  Nyeri  BJ 1 & 2 Normal  Gallop  Mur-mur
kordis
 Perkusi : Bunyi jantung pekak
 Auskultasi : Suara jantung lup-dup
 ee.
ff.
gg. hh. Abdomen  Konstipasi  Prune Belly  Asites  Distensi abdomen  Normal
Tali pusat  Basah  Kering  Berdarah  Berbau
 Keluar cairan  Normal  Lainnya
 Hepatomegali  Mc Burney positif Splenomegali  Lainnya
 Bising usus
Perkusi  Tympani  Pekak  Lainnya
ii.jj.kk. ll. Genetalia  Hipospadia  Hidrokel  Pseudo menstruasi  Bersih  Kotor
 Lainnya
mm.
nn.
oo. pp. Anus  Atersia ani  Peradangan  Lainnya

qq.
rr.
ss. tt. Eketremitas  Meningocel  Skoliosis  Myelomeningocel  Spina bifida  Normal
dan Tulang
Belakang
Kelainan tulang  Kifosis  Lordosis  Skoliosis  Lainnya

Kekuatan otot  Ka atas  Kiri atas  Kanan bawah  Kiri bawah


uu.
vv.
ww.xx. Kulit dan kukuWarna kulit  Pink  Pucat  Ikterus  Mottled
 Kulit tipis  lainnya  sianosis  Kemerahan
 Ada tanda lahir  Turgor kulit > 2 detik
 Edema  Lainnya
 CRT (Capilary refill time) : 2 detik
 Lainnya :
yy.
zz.
aaa.bbb.Penilaian
icterus
neonatorum Derajat Ikterus:

 1
 2
 3
 4
 5

ccc.
ddd.
eee.fff. Refleks  Moro  Sucking  Rooting  Swallowing  Gag
 Palmar  Plantar  Perez  Walking  Tonik neck
 Bisep  Trisep  Babinski  Achiles  Kernig sign
 Brudinzki  Abdomen  Lainnya
ggg.
hhh.
iii. jjj. Personal  Mandi : Frekuensi…..
hygine
 Seka : Frekuensi 1x/hari
 Sikat gigi : Frekuensi…..
 Keramas : Frekuensi…..
Masalah yang ditemukan ….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………................

..................................................................................................................................................................................

1.23.
. 4. Faktor Teknologi
a.b.c. d. Alat transportasi yang Jalan kaki  Motor  Mobil  Andong  Lain-lain
digunakan ……………..
e.f.g. h. Bahasa  Jawa  Indonesia  Batak Lain-lain  ……………..
Sunda ……………..

i.j.k. l. Sarana ke fasilitas  Jalan Kaki  Motor  Mobil  Transportasi  Lain-lain

kesehatan umum
m.n.o. p. Sarana hiburan  Supermarket  Tempat rekreasi Nonton TV  ……………..  ……………..
keluarga
q.r.s. t. Teknologi kesehatan  Tersedia  Tidak tersedia  Nama alat kesehatan…………………………………
di rumah
u.vw.
. x. Persepsi keluarga  Menerima  Tidak menerima Alasan karena mengikuti perkembangan zaman
tentang teknologi
kesehatan
y.za. a. bb. Persepsi tentang ………………………………………………………………………………………………………
operasi ………..…………...……………………………………………………………………...

cc.
dd.
ee. ff. Pemilihan ………………………………………………………………………………………………………
pengobatan alternatif ………..…………...……………………………………………………………………..

Masalah yang ditemukan

………………………………………………………………………………………………………………..…………...
……………………………………………………………………………………………………………………….........

5. Faktor Agama dan Filosofi

a. Agama  Islam  Kristen  Protestan  Hindu  Budha
b. Keyakinan agama  Menolak diperiksa dengan  ……………………………………………………..
yang berhubungan lawan jenis
dengan kesehatan
c. Persepsi klien terhadap  Cobaan  Hukuman  Reinkarnasi  Lain-lain  …………….
sakit/ mati
d. Upaya yang dilakukan  Rukiyah  Diobati  Minum air  Mandi  Lain-lain
untuk mengatasi sakit kyai/pendeta suci kembang
e. Keyakinan hidup klien Keluarga klien meyakini sakit ini cobaan dan takdir dari tuhan
Masalah yang ditemukan
………………………………………………………………………………………………………………..…………...
……………………………………………………………………………………………………………………….........
6. Faktor Sosial dan Ikatan Keluarga (Kindship)
a. Pernyataan Klien/orang  Buruk  Kurang Baik  Baik  Sangat baik  ……………..
lain tentang kesehatannya
b. Jumlah saudara 1 2 3 4  ……………..
c. Klien di rumah tinggal  Orang tua  Saudara  Nenek  Menumpang  ……………..
dengan
d. Tindakan yang dilakukan  Menjenguk  Memberi  Membawa ke  Membawa  ……………..
keluarga jika ada anggota uang orang pintar ke pelayanan
keluarga sakit kesehatan
e. Komunikasi  ……………..
1. Kualitas suara  Kuat/nyaring  Lembut  Sedang  Merintih
2. Pelafalan dan  Jelas  Serak  Dialek  ……………..  ……………..
pengucapan kata

3. Penggunaan teknik  Jarang  Kadang-  Sering  ……………..  ……………..

diam dalam berbicara kadang
4. Waktu yang digunakan  Singkat  Sedang  Lama  Tak  ……………..
untuk diam diobservasi
 5. Penggunaan bahasa  Gerakan  Gerakan  Gerakan  Kinetik  ……………..
non verbal tangan badan mata

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi

Pemeriksaan
8 Februari 2023 Glukosa Darah < 140
Natrium

PROGRAM TERAPI

Tanggal Pemberian Nama Obat Jenis Obat Sediaan Dosis Rute

Terapi
7 Februari 2023 KAEN 3B Cairan infus 500 cc 1000 cc IV
hipotonis

Tanggal :
Pukul :
Mengetahui Perawat yang Mengkaji
Ci Ruangan,

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
Nama Perawat & Tanda tangan Nama Perawat & Tanda tangan
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Iritasi gastrointestinal Diare
- Ibu mengatakan
anaknya sering
BAB 8x/hari sejak
3 hari yang lalu
dengan konsistensi
encer
- Ibu mengatakan
anaknya terasa
sakit di perutnya

DO:
- Klien tampak
rewel
- Konjungtiva
anemis
- Mata tampak
cowong
- Terdapat distensi
abdomen
- TD 90/70 mmHg
- Nadi 110x/menit
- RR 40x/menit
- Suhu 39 ° C
- SpO2 98 %
- TB 68,5 cm
- BB saat ini 13 Kg

DS : Hipovolemia kehilangan Hipovolemia

- Ibu mengatakan cairan aktif
anaknya
mengalami mual
muntah sejak 3
hari yang lalu
DO:
- Turgor kulit > 3
detik
- TD 90/70 mmHg
 - Mukosa bibir
tampak kering
- Klien tampak
mengalami
penurunan
kesadaran (litargi)
- BB sebelum sakit
15 Kg
BB saat ini 13 Kg

DS : Dehidrasi Hipertermia
- Ibu mengatakan
anaknya demam
sejak 3 hari yang

DO:
- Suhu 39 ° C
- Klien tampak
pucat

DIAGNOSA PRIORITAS
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf perawat
DX (berdasarkan prioritas) ditemukan
1. Diare b.d iritasi 8 Februari 2023
gastroentestinal d.d ibu klien
mengatakan klien mengalami
defekasi 8x dalam 24 jam
sejak 3 hari yang lalu,
konsistensi encer dan nyeri
perut
2. Hipovolemia b.d kehilangan 8 Februari 2023
cairan aktif d.d tekanan darah
menurun, turgor kulit > 3
detik, mukosa bibir kering,
letargi, dan berat badan turun
tiba tiba
3. Hipertermia b.d dehidrasi d.d 8 Februari 2023
suhu tubuh 39 ° C, klien
tampak pucat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI)
Nama : An. K
Dx Medis : Diare
Ruangan : Ruang melati 5
Tanggal : 8 Februari 2023

Perencanaan
Diagnosa
Keperawatan Tujuan/ Kriteria Intervensi Rasional
Hasil

Diare b.d iritasi Setelah dilakukan Manjemen Diare Manajemen Nyeri

gastroentestinal intervensi ( I.03101)
d.d ibu klien keperawatan
mengatakan selama 2x24 jam, Observasi : Observasi:
klien maka eliminasi 1. Identifikasi 1. Mengetahui penyebab Diare agar
mengalami fekal membaik penyebab diare dapat segera dilakukan antisipasi
defekasi 8x dengan kriteria 2. Identifikasi 2. Mengetahui makanan yang di
dalam 24 jam hasil: pemberian berikan sehingga menyebabkan
sejak 3 hari makanan diare
yang lalu, 1. Kontrol 3. Monitor warna, 3. Untuk mengetahui warna, volume,
konsistensi pengeluaran volume,frekunsi, frekuensi, dan konsistensi tinja
encer dan nyeri fese dan konsistensi
perut meningkat tinja
(5) 4. Monitor jumlah 4. Mengetahui jumlah pengeluaran
2. Distensi pengeluaran tinja beserta cairan
abdomen diare
menurun
(5) Terapeutik Terapeutik:
3. Nyeri 5. Berikan cairan 5. Untuk menggantikan cairan tubuh
abdomen intravena yang mengandung air, elektrolit,
menurun vitamin, protein, lemak, dan kalori
(5) 6. Ambil sampel 6.Untuk mengetahui hasil
4. Konsistensi darah untuk pemeriksaan darah lengkap
feses pemeriksaan
menurun darah lengkap
(5) dan elektrolit
5. Frekuensi
defekasi Edukasi
Edukasi:
menurun 7. Anjurkan
7. Untuk mencegah terjadinya iritasi
(5) menghindari
pada saluran pencernaan
makanan
pembentuk gas
dan pedas
Hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen Manajemen Hipovelmia
b.d kehilangan intervensi Hipovelemia (I.03116)
cairan aktif d.d keperawatan
tekanan darah selama 2 x 24 jam, Observasi Observasi:
menurun, maka status cairan 1. Periksa tanda 1. Untuk mengetahui dehidrasi
turgor kulit > 3 membaik dengan dan gejala sehingga dapat dilakukan nya
detik, mukosa kriteria hasil: hipovelemia antisipasi
bibir kering,
letargi, dan 1. Turgor kulit 2. Monitor intake 2. Untuk mengetahui jumlah cairan
berat badan meningkat dan output yang masuk dan keluar, agar
turun tiba tiba (5) cairan mengurangi terjadinya dehidrasi
2. Tekanan
darah
membaik Terapeutik Terapeutik:
(5) 3. Hitung 3. Untuk mencegah dehidrasi
3. Mukosa kebutuhan
bibir cairan
membaik
(5) Edukasi
4. Berat badan 4. Anjurkan Edukasi:
membaik memperbanyak 4. Untuk membantu meningkatkan
(5) cairan oral cairan yang hilang dari dalam
5. Intek cairan tubuh
membaik Kolaborasi
(5) 5. Kolaboriasi
pemberian Kolaborasi:
cairan IV 5. Untuk menambah cairan dan darah
hipotonis di dalam tubuh
Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen hipertermi ( Hipertermi
b.d dehidrasi intervensi I.15506)
d.d suhu tubuh keperawatan
39 ° C, klien selama 2 x 24 jam, Observasi Observasi:
tampak pucat maka 1. Identifikasi 1. Untuk mengetahui penyebab
termoregulasi penyebab hipertermia.
membaik dengan hipertermia
kriteria hasil: 2. monitor suhu 2. Agar tidak terjadi dehidrasi
tubuh
1. Pucat
menurun Terapeutik Terapeutik:
(5) 3. Lakukan 3. Untuk membantu menurunkan
2. Suhu tubuh pendinginan suhu tubuh melalui proses
membaik eksternal evaporasi
(5)
Edukasi
4. Anjurkan tirah Edukasi:
 baring 4. Untuk mencegah aktivitas
berlebihan

DX WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Keperawatan
Diare Rabu, 8 Manjemen Diare S:
Februari ( I.03101) - Ibu mengatakan anaknya
2023
BAB 8x/hari
08.00 WIB 1. Mengidentifikasi penyebab diare
Respon : klien bersedia - Ibu mengatakan anaknya
Hasil : penyebab klien diare adalah masih merasakan sakit
iritasi gastrointestinal akibat diperutnya
konsumsi makanan sembarangan O:
- Warna tinja kuning
08.08 WIB 2. Mengidentifikasi pemberian
- Volume BAB 800 cc/hari
makanan
Respon : klien bersedia - Konsistensi BAB encer
Hasil : ibu klien mengatakan klien - Klien tampak rewel
konsumsi jajanan sembarangan - Konjungtiva anemis
serta tidak nafsu makan terhadap - Mata tampak cowong
makanan berat - Terdapat distensi abdomen
3. Memonitor warna, - Terpasang infus KAEN 3B
08.10 WIB 42 tpm
volume,frekunsi, dan konsistensi
tinja - Hasil lab : Hipoglikemia,
Respon : klien bersedia hiponatremia, dan
Hasil : warna tinja kuning dengan dehidrasi
volume 100 cc per sekali BAB, - TD : 90/70 mmHg
frekuensi 8x/hari dengan - Nadi : 110x/menit
konsistensi cair - RR : 40x/menit
08.20 WIB - Suhu : 39°C
4. Memonitor jumlah pengeluaran
diare A : Diare
Respon : Klien bersedia P : Intervensi dilanjutkan.
Hasil : Jumlah BAB per harinya ± Lanjutkan manajemen diare
800 cc (I.03101)
08.25 WIB - Memonitor warna,
5. Memberikan cairan intravena volume, frekuensi, dan
Respon : Klien bersedia konsintensi tinja
Hasil : terpasang cairan IV KAEN
- Memonitor jumlah
3B 42 tetes/menit
pengeluaran diare
08.30 WIB
6. Mengambil sampel darah untuk - Memberikan cairan
pemeriksaan darah lengkap dan intravena
 elektrolit
Respon : klien bersedia
Hasil : klien mengalami
hipoglikemia, hyponatremia dan
dehidrasi
08.40 WIB
7. Menganjurkan menghindari
makanan pembentuk gas dan pedas
Respon : klien bersedia
Hasil : klien konsumsi makanan rumah
sakit dan camilan sehat lainnya
Hipovolemia Manajemen Hipovelemia (I.03116) S:
- Ibu mengatakan anaknya
08.00 WIB 1. Memeriksa tanda dan gejala
masih mengalami mual
hipovelemia
Respon : klien bersedia dan muntah
Hasil : tekanan darah menurun, O :
turgor kulit > 3 detik, membrane - Turgor kulit > 3 detik
mukosa bibir kering, dan letargi - TD : 90/70 mmHg
- Membran mukosa bibir
08.50 WIB
2. Memonitor intake dan output cairan
Respon : klien bersedia kering
Hasil : - Letargi
Input : Infus = 1000 cc, minum = - BB sebelum sakit 15 kg
200 cc, air metabolisme = 104 cc BB saat ini 13 kg
Jumlah = 1304 cc - Input : 1304 cc
Output : Feses = 800 cc, urin, 300 - Output : 1991 cc
cc, muntah = 100 cc, IWL kenaikan
- Kebutuhan cairan 1150 cc
suhu = 791 cc
Jumlah = 1991 cc - Terpasang cairan infus
Balance cairan = input – output = KAEN 3B 42 tpm
1304 cc – 1991 cc = - 687 A : Hipovolemia
P : Intervensi dilanjutkan.
3. Menghitung kebutuhan cairan Lanjutkan manajemen
09.00 WIB
Respon : klien bersedia
hipovolemia (I.03116)
Hasil : kebutuhan cairan = 1150 cc
- Memeriksa tanda dan geja
4. Menganjurkan memperbanyak hipovolemia
09.05 WIB - Memonitor intake dan
cairan oral
Respon : klien tersedia output cairan
Hasil : klien meningkatkan - Menghitung kebutuhan
frekuensi minum cairan
- Menganjurkan
5. Mengkolaboriasi pemberian cairan
09.10 WIB memperbanyak cairan oral
IV hipotonis
Respon : klien bersedia
 Hasil : terpasang cairan infus
KAEN 3B 42 tetes/menit
Hipertermia Manajemen hipertermi ( I.15506) S:
- Ibu mengatakan anaknya
08.00 WIB 1. Mengidentifikasi penyebab
demam
hipertermia
Respon : klien bersedia O:
Hasil : klien mengalami dehidrasi - Suhu tubuh 39°C
08.00 WIB - Klien tampak pucat
2. Memonitor suhu tubuh A : Hipertermia
Respon : klien bersedia P : Intervensi dilanjutkan.
Hasil : suhu tubuh 39°C Lanjutkan manajemen hipertermia
(I.15506)
08. 08 WIB 3. Melakukan pendinginan eksternal
- Memonitor suhu tubuh
Respon : klien bersedia
Hasil : klien menggunakan selimut - Menganjurkan tirah baring
dan diberi kompres pada dahi

09.10 WIB 4. Menganjurkan tirah baring

Respon : klien bersedia
Hasil : klien tidak banyak
melakukan aktivitas

Diare Kamis, 9 Manjemen Diare S:

Februari ( I.03101) - Ibu mengatakan anaknya
2023
4x/hari
08.00 WIB 3. Memonitor warna, volume, - Ibu mengatakan anaknya
frekunsi, dan konsistensi tinja
masih merasakan sedikit
Respon : klien bersedia
sakit perut
Hasil : warna tinja kuning dengan
volume 50-100 cc per sekali BAB, O :
frekuensi 4x/hari dengan - Warna tinja kuning
konsistensi encer - Volume BAB 300cc/hari
- Konsistensi BAB encer
4. Memonitor jumlah pengeluaran - Konjungtiva anemis
08.05 WIB diare - Mata tampak cowong
Respon : Klien bersedia - Terpasang infus KAEN 3B
Hasil : Jumlah BAB per harinya ±
42 tpm
300 cc
- TD : 110/90 mmHg
08.00 WIB - Nadi : 100x/menit
5. Memberikan cairan intravena
Respon : Klien bersedia - RR : 35x/menit
Hasil : terpasang cairan IV KAEN - Suhu : 38°C
3B 42 tetes/menit A : Diare
P : Intervensi dilanjutkan.
 Lanjutkan manajemen diare
(I.03101)
- Memonitor warna,
volume, frekuensi, dan
konsistensi tinja
- Memonitor jumlah
pengeluaran diare
- Meberikan cairan intra
vena
Hipovolemia Manajemen Hipovelemia (I.03116) S:
- Ibu mengatakan anaknya
08.05 WIB 1. Memeriksa tanda dan gejala
sudah tidak mual dan
hipovelemia
Respon : klien bersedia muntah lagi
Hasil : membrane mukosa bibir O:
kering - Membran mukosa bibir
08.10 WIB kering
2. Memonitor intake dan output cairan - Input : 1604 cc
Respon : klien bersedia
- Output : 1491 cc
Hasil :
Input : Infus = 1000 cc, minum = - Kebutuhan cairan 1150 cc
500 cc, air metabolisme = 104 cc - Terpasang cairan infus
Jumlah = 1604 cc KAEN 3B 42 tpm
Output : Feses = 300 cc, urin = A : Hipovolemia
600 cc, IWL kenaikan suhu = 591 P : Intervensi dihentikan
cc
Jumlah = 1491 cc
Balance cairan = input – output =
1604 cc – 1491 cc = 113 cc
08.10 WIB
3. Menghitung kebutuhan cairan
Respon : klien bersedia
Hasil : kebutuhan cairan = 1150 cc
08.13 WIB
4. Menganjurkan memperbanyak
cairan oral
Respon : klien tersedia
Hasil : Frekuensi minum klien
meningkat 2x lipat yaitu 500 cc

Hipertermia Manajemen hipertermi ( I.15506) S:

- Ibu mengatakan anaknya
08.00 WIB 2. Memonitor suhu tubuh demam menurun
Respon : klien bersedia
O:
 Hasil : suhu tubuh 38°C
08.10 WIB 3. Melakukan pendinginan eksternal
Respon : klien bersedia
Hasil : klien menggunakan selimut
dan diberi kompres pada dahi
- Suhu tubuh 38°C
A : Hipertermia
P : Intervensi dilanjutkan.
Lanjutkan manajemen hipertermia
(I.15506)
- Memonitor suhu tubuh
- Menganjurkan tirah baring

4. Menganjurkan tirah baring

Respon : klien bersedia
Hasil : klien tidak banyak
melakukan aktivitas
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : An. K
Dx Medis : Diare
Ruangan : Ruang Melati 5
Tanggal : 8 Februari 2023

Hari/ tanggal Perkembangan Tandatangan perawat

S : data subjektif
O : data objektif
A : analisis
P : planning
I : implementasi
E : evaluasi

Mengetahui Tasikmalaya,
PembimbingRuangan/ CI Mahasiswa,

---------------------------- ----------------------------------