CHEK LIST PEMBERIAN TEPID SPONGE

DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1 Persiapan alat
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama
lengkap, tanggal lshir, dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih
b. Baskom mandi yang berisi air hangat (37°C) sebanyak
2 buah
c. Perlak dan pengalas
d. Waslap minimal sebanyak 4 buah
e. Selimut
f. Handuk
g. Pakaian ganti
h. Termometer
2 Tahap pra interaksi
4. Baca catatan keperawatan & catatan medis klien
5. Siapkan alat-alat
6. Cuci tangan
3 Tahap Orientasi
7. Beri salam
8. Jelaskan prosedur & tujuan tindakan pada klien
9. Lakukan kontrak
10. Pastikan privacy klien terjaga/ tutup sampiran
11. Pastikan penerangan/ cahaya cukup
4 Tahap Kerja
12. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
13. Pasang sarung tangan bersih
14. Periksa suhu tubuh pasien
15. Pasang perlak dan pengalas
16. Lepaskan pakaian pasien
17. Tutup tubuh dengan selimut/handuk
18. Basahi waslap dengan air dan letakkan waslap yang sudah
basah di bagian aksila dan lipatan paha selama 3-5 menit
19. Keringkan ekstremitas dan periksa kembali suhu pasien
20. Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
21. Lepaskan sarung tangan
22. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
 23. Dokumentasikan prosedur yang dilakukan dan respons pasien
5 Tahap terminasi
24. Merapikan klien dan memberikan posisi yang nyaman
25. Evaluasi perasaan klien
26. Berikan reinforcement positif
27. Simpulkan hasil kegiatan
28. Lakukan kontrak untuk selanjutnya
29. Beri salam
30. Melepaskan sarung tangan dan Cuci tangan

Soft skill
31. Bekerja teliti, sistematis, efektif dan efisien.
32. Memelihara kebersihan dan kerapihan
33. Caring, respect, responsif, responsibility.
34. Selama tindakan menjaga keamanan pasien
Dokumentasi
35. Catat hasil pengkajian serta respon klien pada status/catatan
perkembangan klien

Unit terkait:
1. Departemen Keperawatan Dasar
2. Unit Laboratorium Keperawatan

Referensi
1. Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.).
UK: The Royal Marsden NHS Foundation Trust.
2. Hockenberry, M.J. (2014). Wong’s Nursing Care of Infant and Children (10th ed). St
Louis: Mosby Elsevier
3. Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed). St Louis:
Mosby Elsevier
4. PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik (1st ed). Jakarta: DPP PPNI.
5. PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan (1st ed). Jakarta: DPP PPNI.
6. PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan (1st ed). Jakarta: DPP PPNI.