IDENTITAS MAHASISWA

Foto
3x4

Nama : Muhamad Ardiansyah

NIM : 1035222011
Semester : 1
Jenis Kelamin : Laki-laki
Telephone/ HP : 082122783377
Tanggal Praktek : 31 Juli 2023 s.d. 5 Agustus 2023
Tempat Praktek : Anggrek 1

Tanda Tangan Mahasiswa

( ............................... )
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Tanggal Pengkajian/jam : Rabu 2 agustus 2023/ 14.00

Tanggal Masuk RS : 31 juli 2023
Ruangan : Anggrek 1
Nomor Register : 01274393
Dx. Medis : Apendiksitis akut

I. Identitas Pasien dan Orang Tua

A. Identitas Pasien
Nama Anak : An. Tiara Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Panggilan : tiara Anak Ke :4
Tempat / tgl lahir : Jakarta/18-02-2007 Pendidikan : SMP
Usia : 16 tahun

B. Identitas Orang Tua Wali

Ibu Ayah Wali
Nama : Toyipah Yasin (Almarhum) ............................
Usia : 53 TH ............................ ............................
Pendidikan : SD ............................ ............................
Pekerjaan : IRT ............................ ............................
Agama : Islam ............................ ............................
Suku Bangsa : Betawi ............................ ............................
Alamat Rumah : Jl Jatisampurna RT/RW 007/005
Pemberi Informasi : toyipah Hubungan dengan anak ibu

II. Keluhan Utama

Pasien datang ke UGD keluhan utama nyeri perut kanan bawah sejak 2
minggu yang lalu. Nyeri perut awalnya dari ulu hati disertai demam naik
turun. Lemas ada. Mual muntah tidak ada.

III. Riwayat kesehatan Masa Lalu

A. Riwayat kehamilan dan persalinan ibu
1. Kehamilan
a. Gestasi : ( V ) Aterm ( ) Prematur ( )Postmatur
b. Usia ibu saat kehamilan anak yang sakit : 36 tahun
c. Kesehatan ibu selama kehamilan : baik
d. Obat-obatan yang digunakan : Fe

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Anak UMHT 2

 2. Persalinan
a. Tipe persalinan : ( V ) Pervaginam ( ) Operasi ( ) dengan
bantuan
b. Tempat melahirkan : Bidan

B. Riwayat penyakit sebelumnya

1. Penyakit waktu kecil : Tidak ada
2. Pernah dirawat di RS : tidak pernah
3. Obat-obatan yang digunakan : tidak ada
4. Tindakan (operasi) : tidak ada
5. Alergi : tidak ada
6. Kecelakaan : tidak pernah
7. Imunisasi : lengkap

C. Imunisasi
Hepatitis B : I, II, III Polio : I, II, III, IV
BCG : ya DPT : I, II, III
Campak : ya Lain-lain : ...........................................

IV. Riwayat keluarga (disertai genogram )

+ keterangan

+ ayah (alm)

ibu
x

x
pasien

anak laki laki

V. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh : ibu
2. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : baik
4. Pembawaan secara umum : baik
5. Lingkungan rumah : baik

VI. Kebutuhan dasar

1. Makanan yang disukai/tidak disukai: seblak pedas / petai
2. Alat makan yang dipakai : sendok
3. Pola makan/jam : 3 kali/hari
4. Pola tidur : 8 jam/hari
Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Anak UMHT 3
 5. Kebiasaan sebelum tidur : maen handphone
6. Tidur siang : 1 jam
7. Mandi : 2 x/hari
8. Aktivitas bermain : bermain dengan temen sebaya
9. Eliminasi : 3-4 x /hari

VII. Keadaan kesehatan saat ini

1. Diagnose medis : apendiksitis akut (post op)
2. Tindakan operasi : appendiktomy
3. Status nutrisi : baik
4. Status Cairan : baik , terpasang infus RL 21 tpm
5. Obat-obatan :- ceftriaxon 2 X 1 gram
- Ranitidine 2 x 50 mg
- Paracetamole 3 x 500 mg
- Ketorolac 30 mg 3 x 1
- Ondancentron 40 mg 2x1
6. Aktivitas : tirah baring post operasi
7. Tindakan keperawatan : tarik nafas dalam
8. Hasil laboratorium : hemoglobin : 12,1
Trombosit 385.000
Leukosit 8.050
Hematokrit 39

9. Hasil Rontgen : hasil rontgen thorax normal

10. Data tambahan: hasil USG kebidanan normal

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : kesadaran umum baik composmentis GCS 15
TB/BB (persentile) : 161 cm / 34 kg
Lingkar kepala : 40 cm
Mata : simetris konjungtiva anemis
Hidung : hidung tidak ada deformitas
Mulut : mukosa lembap
Telinga : tidak ada cairan
Tengkuk : normal
Dada : normal
Jantung : bunyi jantung s1 dan s2 tunggal
Paru-paru : suara nafas vesikuler
Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Anak UMHT 4
 Perut : perut supel. Ada luka operasi di kuadran kanan bawah 10 cm
Punggung : normal
Genitalia : tidak dikaji
Ekstremitas : tidak bisa diangkat kaki karena efek bius spinal
Kulit : normal
TTV : Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi 90 x/ menit
Suhu : 36,5 oC
RR : 20 x/menit

IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul
Mandiri . bergaul dengan teman sebaya. normal sesuai umur.
2. Motorik halus
normal

3. Motorik kasar
normal

4. Kognitif dan bahasa

Normal. Bahasa indonesia lancar

X. INFORMASI LAIN

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Pasien datang ke UGD tgl 31 Juli 2023 dengan keluhan utama nyeri perut kanan
bawah sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri perut awalnya dari ulu hati disertai demam.
di UGD sudah dilakukan infus RL 21 TPM beserta cek laboratorium hematologi,
elektrolit , ureum, creatinin, SGOT, SGPT , thorax,
terapi di UGD infus RL 21 Tpm, ceftriaxon 1 x2 gram, ranitidine 2x 50 mg,
paracetamole 3 x500 mg.
Konsul dr bedah dengan dr Dimas SpB. Intruksi rawat inap dengan konsul persiapan
operasi konsul obgyn, anestesi , beserta spesialis anak.
Pasien dioperasi tgl 2 agustus 2023 jam 11.00 WIB

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Anak UMHT 5

 ANALISA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI

Data Subyektif & Obyektif KEPERAWATAN
Nyeri akut ( D.0077) Agen pencendera
Data subjektif : fisik (prosedur
operasi)
-Pasien mengeluh nyeri perut kanan
bawah hilang timbul
- skala nyeri 9

Data Objektif :
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Tampak luka operasi di perut
kuadran kanan kurang lebih 10 cm
- P : saat bergerak
- Q : seperti ditusuk tusuk
- S : Skala 9
- T : hilang timbul

Data subjektif :
- Resiko hipovolemia Efek agen
- pasien mengatakan baru operasi 2 (D.0034) farmakologi
jam yang lalu kaki belum bisa gerak (regional
anestesi atau
Data Objektif : spinal anestesi)
- pasien dioperasi dengan jenis
pembiusan regional anestesi (spinal)
- pasien tampak lemas
- capiler refil <3 detik
- bising usus belum ada
- TD 110/70 mmHg
Nadi 90 x/ menit
RR : 20 x/menit
Suhu 36,5 0C
o
j
h
jj
a
si
e
n
Data subjektif :
Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Anak UMHT 6
 Pasien mengatakan nyeri pada luka
operasi Resiko infeksi Prosedur invasif
(D.0142) (operasi)
Data Objektif :
Tampak luka operasi di perut kuadran
kanan bawah kurang lebih 10 cm
tertutup perban
-

Data subjektif :
Pasien mengatakan nyeri pada luka
operasi
Pasien mengeluh pusing Gangguan mobilitas Efek agen
Pasien mengeluh lemas fisik (D.0054) farmakologis
program
pembatasan
Data Objektif : gerak, nyeri

Pasien bedrest efek regional anestesi

(spinal)
Tonus otot ekstremitas kaki belum bisa
gerak
Gerakan terbatas

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut (D.0077) b.d agen pencendera fisik (prosedur operasi)
2. Resiko hipovolemia (D.0034) b.d Efek agen farmakologi (regional anestesi atau
spinal anestesi
3. Resiko infeksi (D.0142) b.d Prosedur invasif (operasi)
4. Gangguan mobilitas fisik (D.0054) b.d Efek agen farmakologis program pembatasan
gerak, nyeri

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Anak UMHT 7

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Muhamad Ardiansyah Nama Klien (usia) : an. Tiara.(16 thn)
Tanggal Pengkajian:.2/8/2023 Jenis kelamin : perempuan
Ruang praktek :.Anggrek 1 Diagnosa Medis : Appendiksitis akut
(post operasi appendiktomy)

Dx.Keperawatan (DS & Perencanaan

No
DO) Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Nyeri akut berhubungan Setelah Manajemen nyeri (I.08238) Observasi:
dengan agen pencedera fisik dilakukan 1.1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
(Prosedur operasi). (D.0077) tindakan durasi frekuensi, kulaitas nyeri,
Data subjektif : keperawatan intensitas nyeri, skala nyeri.
-Pasien mengeluh nyeri selama 3x24 jam 1.2. Identifikasi respon nyeri non-verbal.
perut kanan bawah hilang tingkat nyeri 1.3. Identivikasi factor yang
timbul (L.08066) memperberat dan memperingan
menurun dengan nyeri.
- skala nyeri 9
kriteria hasil: Terapeutik:
Data Objektif :
1. Keluha 1.4. Berikan teknik non farmakologis
- Pasien tampak meringis n nyeri untuk mengurangi rasa nyeri.
kesakitan menur 1.5. Kontrol lingkungan yang
- Tampak luka operasi di un. memperberat rasa nyeri.
perut kuadran kanan 2. Meringis 1.6. Pertimbangkan jenis dan sumber
kurang lebih 10 cm menurun. nyeri dalam pemilihan strategi
- P : saat bergerak 3. Sikap meredakan nyeri. Edukasi:
- Q : seperti ditusuk tusuk protekti 1.7. Jelaskan penyebab, periode, dan
- S : Skala 9 f pemicu nyeri.
- T : hilang timbul menuru 1.8. Jelaskan strategi meredakan
n. nyeri.
4. Gelisah 1.9. Ajarkan teknik non farmakologis
menurun. untuk mengurangi rasa nyeri.
Frekuensi nadi Kolaborasi pemberian analgetik bila perlu.
membaik.

No Dx.Keperawatan (DS Perencanaan

& DO) Tujuan dan Kriteria Intervensi
Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Anak UMHT 8
 Hasil
2 Risiko hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen hypovolemia (I.03116)
ditandai dengan efek tindakan Observasi :
agen farmakologis keperawatan selama 3.1. Periksa tanda dan gejala
(D.0034) 3x24 jam status hipovolemia.
Data subjektif : cairan (L.0328) Monitor intake dan output cairan.
- membaik dengan Terapeutik:
- pasien mengatakan kriteria hasil: 3.3. Berikan asupan cairan oral.
baru operasi 2 jam 1. Kekuatan nadi Edukasi:
meningkat. 3.4. Anjurkan memperbanyak asupan
yang lalu kaki belum
2. Membrane cairan oral.
bisa gerak
mukosa lembab 3.5. Anjurkan menghindari perubahan
3. Frekuensi posisi mendadak.
Data Objektif : Kolaborasi:
nadi membaik.
- pasien dioperasi 3.6.Kolaborasi peberian
4. Tekanan
dengan jenis pembiusan cairan IV.
darah membaik.
regional anestesi
5. Turgor kulit
(spinal)
membaik
- pasien tampak lemas
- capiler refil <3 detik
- bising usus belum ada
- TD 110/70 mmHg
Nadi 90 x/ menit
RR : 20 x/menit
Suhu 36,5 0C
Kebutuhan cairan 1500
cc + 20 cc (BB-20
kg)/kg/bb/hari
1500 cc + 20 cc( 34 kg -
20 kg) = 1500 cc + 280 =
1780 cc/kg/hari

Terpasang infus RL 21
tpm = 1500 cc /24 jam
Pasien masih puasa
Urine 600 cc
Iwl = 5 cc/kg/bb = 5 x34
kg = 170 cc
Balance cairan 1500-
770 = +730 cc

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Anak UMHT 9

 Perencanaan
Dx.Keperawatan
No Tujuan dan Kriteria
(DS & DO) Intervensi
Hasil
3 Risiko Infeksi Setelah Pencegahan infeksi (I.14539) Observasi :
dibuktikan dengan dilakukan 3.1. Monitor tanda dan gejala infeksi local
efek prosedur tindakan dan sistemik.
infasive (D.0142) keperawatan 3.2. Batasi jumlah pengunjung 3.3.Berikan
Data subjektif : tingkat infeksi perawatan kulit
Pasien mengatakan (L.14137) pada area edema.
nyeri pada luka dengan kriteria 3.4.Cuci tangan sebelum dan sesudah
hasil: kontak dengan klien dan lingkungan
operasi
1. Kebersihan klien.
tangan 3.5.Pertahankan teknik aseptic pada klien
Data Objektif : meningkat. beresiko tinggi.
Tampak luka 2. Kebersihan Edukasi:
operasi di perut badan 3.6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
kuadran kanan meningkat. 3.7. Ajarkan cara mencuci tangan
bawah kurang 3. Demam, dengan benar. kolaborasi
lebih 10 cm kemerahan, Kolaborasi pemberian imunisasi jika
tertutup perban nyeri, perlu.
Leukosit 8.050 bengkak
menurun.
Kadar sel darah putih
meningkat

No Dx.Keperawatan Perencanaan
(DS & DO) Tujuan dan Kriteria Intervensi
Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Anak UMHT 10
 Hasil
4 Gangguan Setelah melakukan Dukungan mobilisasi
Mobilitas Fisik tindakan keperawatan (I.05173)
(D.0054) b.d Efek mobilitas fisik Observasi:
agen farmakologis (L.05042) dengan 3.1. Identifikasi adanya nyeri atau
program kriteria hasil: keluhan fisik lainnya.
pembatasan gerak, 1. Pergerakan 3.2. Monitor kondisi umum selama
nyeri ekstremitas melakukan mobilisasi.
meningkat Terapeutik: 3.3.Fasilitasi
Data subjektif :
2. Kekuatan melakukan
Pasien
otot pergerakan, bila perlu
mengatakan nyeri meningkat 3.4.Libatkan keluarga untuk
pada luka operasi 3. Nyeri menurun membantu pasien.
Pasien mengeluh 4. Kecemasan menurun Edukasi:
pusing 5. Kelemahan fisik 3.5. Jelaskan tujuan dan prosedur
Pasien mengeluh menurun mobilisasi
lemas Anjurkan melakukan mobilisasi dini

Data Objektif :

Pasien bedrest
efek regional
anestesi (spinal)
Tonus otot
ekstremitas kaki
belum bisa gerak
Gerakan terbatas

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Anak UMHT 11

Nama Mahasiswa : Muhamad Ardiansyah Nama Klien (usia) : an. Tiara.(16 thn)
Tanggal Pengkajian:.2/8/2023 Jenis kelamin : perempuan
Ruang praktek :.Anggrek 1 Diagnosa Medis : Appendiksitis akut
(post operasi appendiktomy)

Tgl/Jam Dx.Kep Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf

(SOAP)
4/8/2023 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, S: Pasien mengatakan Ardi
17.00 berhubungan karakteristik, durasi nyeri berkurang
dengan agen frekuensi, kulaitas nyeri, O : pasien tampak
pencedera intensitas nyeri, skala nyeri. tenang
fisik 2. mengidentifikasi respon Skala nyeri 3
(Prosedur nyeri non-verbal. A : masalah teratasi
operasi). 3. mengidentifikasi factor P : pasien pulang jam
yang memperberat dan 18.00
(D.0077)
memperingan nyeri.
Terapeutik:
4. memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
5. mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri.
6. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri.
Edukasi:
7. menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri.
8. menjelaskan strategi
meredakan nyeri.
9. mengajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi
10 memberikan obat ketorolac

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Anak UMHT 12

Nama Mahasiswa : Muhamad Ardiansyah Nama Klien (usia) : an. Tiara.(16 thn)
Tanggal Pengkajian:.2/8/2023 Jenis kelamin : perempuan
Ruang praktek :.Anggrek 1 Diagnosa Medis : Appendiksitis akut
(post operasi appendiktomy)

Tgl/Jam Dx.Kep Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf

(SOAP)
4/8/2023 2. Risiko memeriksa tanda dan gejala S : Pasien mengatakan Ardi
17.00 hipovolemia hipovolemia. sudah tidak lemas
ditandai memonitor intake dan output cairan. O : pasien tampak
dengan efek Memberikan asupan cairan oral. tenang
agen Menganjurkan memperbanyak TD : 110/70 mmHg
farmakologis asupan oral Nadi : 80 x/menit
(D.0034) Mengganti cairan RL Suhu : 36 oC

A : masalah teratasi
P : Tindakan dihentikan

3. Risiko
4/8/2023 1. Memonitor tanda dan gejala
Infeksi S : pasien mengatakan
17.00 infeksi local dan sistemik.
dibuktikan luka operasi terasa
2. membatasi jumlah pengunjung
dengan 3. memberikan perawatan kulit nyaman tidak gatal
efek pada area edema. O: luka operasi kering
prosedur 4. mencuci tangan sebelum dan dan bersih, tidak ada pus
infasive sesudah kontak dengan klien dan
(D.0142) lingkungan klien. A : Masalah
5. Mempertahankan teknik aseptic keperawatan Resiko
pada klien beresiko tinggi. infeksi teratasi
5. menjelaskan tanda dan gejala
infeksi. P : Tindakan
6. mengajarkan cara keperawatan dihentikan
mencuci tangan dengan benar. pasien pulang
kolaborasi
7. Mengganti perban hari ke
S:
O : tampak luka bersih , tidak ada
pus, luka kering

S : Pasien mengatakan
sudah bisa duduk, jalan
1. Mengidentifikasi adanya
4/8/2023 Gangguan seperti biasa
nyeri atau keluhan fisik
17.00 Mobilitas
Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Anak UMHT 13
Fisik lainnya. O : Tampak pasien ke
(D.0054) b.d 2. Memonitor kondisi kamar mandi sendiri.
Efek agen umum selama Sudah bisa duduk tidak
farmakologis melakukan mobilisasi. memegang perut lagi
program 3. Menganjurkan
pembatasan melakukan pergerakan, A : Masalah
gerak, nyeri bila perlu keperawatan teratasi
4. melibatkan keluarga untuk
membantu pasien.
P : Tindakan
5. menjelaskan tujuan
dan prosedur keperawatan dihentikan
mobilisasi
6. menganjurkan melakukan
mobilisasi dini

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Anak UMHT 14