FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama bayi : By. Ny. S Tanggal dirawat : _______________

Jenis kelamin: _______________________ Alamat : _______________
Usia : 28 hari
Nama ortu : Ny. S
Pendidikan : _______________________
Pekerjaan : _______________________
Usia ayah/ibu: _______________________
Diagnosa medis : Neonatus Sepsis

Riwayat bayi
Apgar score : 1” ___________ 5”__________
Usia gestasi : __________________________
Berat badan : 900 gr Panjang badan : __________
Komplikasi persalinan :
 Tidak ada ( ) Ada ( )
a. Aspirasi mekonium ( )
b. Denyut jantung janin abnormal ( )
c. Masalah lain : _____________________________
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini ( ); berapa jam: ___________

RIwayat ibu
- Usia - Gravida - Partus - Abortus

Jenis persalinan:
- Pervaginum ( )
- Sectio Cesarea ( v ): Alasan :
____________________________________________

Komplikasi kehamilan:
- Tidak ada ( ) ada ( )
- Perawatan antenatal ( )
- Ruptur plasenta/plasenta previa ( )
- Pre eklamsia/toxcemia ( )
- Suspect sepsis ( )
- Persalinan premature/post matur ( v )
- Masalah lain : oligo hidromion berat, kelainan genetik tulang pendek, sungsang,
hipoplasia paru, kardiomegali
PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS

Instruksi: beri tanda cek ( v) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data di
bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom
data tambahan bila perlu.

1. Reflek:
Moro ( ) menggenggam ( ): kuat/lemah Mengisap ( );
kuat/lemah

2. Tonus/aktivitas
a. Aktif ( ) tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) melengking ( )
Sulit menangis ( )

3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior: Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )
b. Sutura sagitalis Tepat ( ) Terpisah ( )
Menjauh ( ) Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( )

4. Mata
Bersih ( ) sekresi ( ) jarak interkantus _______ sklera __________

5. THT
a. Telinga: normal ( ) abnormal ( )
b. Hidung: simetris ( ) asimetris ( )
Sekresi ( ) Napas cuping hidung ( )

6. Abdomen
a. Lunak ( ) tegas ( ) datar ( ) kembung ( )
b. Lingkar perut ….cm
c. Liver: Teraba ( ) kurang 2cm ( ) lebih 2 cm ( )
Tidak teraba ( )

7. Toraks
a. simetris ( ) Asimetris ( )
b. retraksi derajat 0 ( ); derajat 1 ( ); derajat 2 ( )
c. klavicula normal ( ) abnormal ( )

8. Paru-paru
a. Suara napas kanan kiri sama ( ) tidak sama ( )
b. Suara napas bersih ( )ronchi ( ) sekresi ( )
Wheezing ( ) vesikuler ( )
c. Respirasi:spontan ( ) tidak spontan ( )
Alat bantu napas: ( ) oxihood
( ) nasal kanul
( ) O2/incubator
 Konsentrasi O2: 0,3 ltr/menit

9. Wajah:
a. Bibir sumbing ( - )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( - )

10. Jantung
a. Bunyi normal sinus Rhythm (NSR) ( ) frekuensi: ________
b. Murmur ( ) PMI ( ); lokasi; ______________________
c. Waktu pengisian kapiler : _________
d. Denyut nadi:

Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

11. Ekstremitas
a. Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas: normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan:
__________
Ekstremitas bawah: normal ( ) abnormal ( ), sebutkan:
__________
Panggul: normal ( ) abnormal ( ), tidak terjadi ( )

12. Umbilicus
Normal ( v ) abnormal ( )
Inflamasi ( ) drainase ( )

13. Genital
Perempuan normal ( ) laki-laki normal ( v )abnormal ( )
Sebutkan: _______________

14. Anus: paten ( v ) imperforate ( )

15. Spina: normal ( ) abnormal ( )

Sebutkan: ______________________

16. Kulit
a. Warna: pink( ) pucat ( ) jaundice ( v )
Sianosis pada kuku ( )sirkumoral ( )
Periorbital ( ) seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir: ( - ); sebutkan: ____________________
d. Turgor kulit: elastic ( ) tidak elastic ( ) edema( )
e. Lanugo ( )
 17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) pengaturan suhu ( )
Incubator ( v ) suhu ruang ( ) boks terbuka ( )
b. Suhu aksila: 370c

RIWAYAT SOSIAL
- Struktur keluarga (genogram tiga generasi)

- Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran :

___________________________
- Budaya :
___________________________
- Suku :
___________________________
- Agama :
___________________________
- Bahasa utama :
___________________________
- Perencanaan makanan bayi :
___________________________
- Masalah social yang penting :
___________________________
- Hubungan orangtua dan bayi :
___________________________

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

- Orang terdekat yang dapat dihubungi: ibu

- Orang tua berespon terhadap penyakit: ya ( v ) tidak ( )
Respon:
__________________________________________________________
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: ya ( ) tidak ( )
Respon:
__________________________________________________________

- Riwayat anak lain:

Jenis kelamin Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

Data tambahan (pemeriksaan diagnostic)

Resume Hasil Pengkajian (riwayat masuk hingga saat ini)

 ANALISA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI

KEPERAWATAN
Data Subyektif &
Obyektif

DS : Pola Napas Tidak Efektif Penurunan Energi

DO :

 CRP : 10,39
 Bill indirect :
13,99
 Bill diect : 19,81
 Bill tot : 33,80
 HB : 12
 L : 37.090
 HT : 33
 Tr : 390.000
 RR : 54x/menit
 SPO2 : 92-96
 Terpasang
oksigen nasal
kanu 0,3 L
 Nadi : 101
 Suhu : 370C

DS :
Defisit Nutrisi Peningkatan
Metabolisme

DO :

 BB 900 gr
 Terpasang NGT
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ..................................................................................................................
2. ..................................................................................................................
3. ..................................................................................................................
4. dst

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ........................................ Nama Klien (usia) : .......................

(.....thn)
Tanggal Pengkajian:......................................... Jenis kelamin : ....................
Ruang praktek :......................................... Diagnosa
Medis : ...................................

Perencanaan
Dx.Keperawatan
No
(DS & DO) Tujuan dan
Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ........................................ Nama Klien (usia) : .......................

(.....thn)
Tanggal Pengkajian:......................................... Jenis kelamin : ....................
Ruang praktek :......................................... Diagnosa
Medis : ...................................

Tgl/Jam Dx.Kep Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
(SOAP)