A.

PENGKAJIAN

A1. PENGUMPULAN DATA

I. BIODATA

IDENTITAS ANAK IDENTITAS BAPAK

Nama : An.K Nama : Tn. S
No. Register : 20200925 Umur : 45 th
Umur (bln, hr) : 11 bulan 22 hari Jenis kelamin : laki-laki
Jenis kelamin : perempuan Alamat : Malang
Alamat : Malang Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : wiraswasta
Tanggal lahir/Umur : 22 Juli 2016 Suku bangsa : Jawa
Tgl MRS : 1 April 2020 No. Tlp/HP : 081450xxxx
Tanggal pengkajian : 2 April 2020
Diagnosa medis : Bronkopneumonia IDENTITAS IBU
Urutan anak : ke 2
Nama : Ny.S
Umur : 40 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Malang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku bangsa : Jawa
No. Tlp/HP : 081450xxxx

II. KELUHAN UTAMA/ALASAN KUNJUNGAN

Keluarga mengatakan pasien mengalami sesak napas

III. RIWAYAT KESEHATAN
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien datang ke IGD RSSA pada tanggal 1 April 2020 dengan keluhan sesak napas sejak tiga
hari sebelum masuk rumah sakit, klien juga mengalami batuk dan pilek sejak 1 minggu, klien
sudah dibawa kedokter tetapi tidak kunjung sembuh, klien mengalami diare 4x sehari dan
terdapat lendir, klien demam sejak 3 hari yang lalu, batuk grok-grok dan hidung tersumbat.
B. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1) Penyakit-penyakit waktu kecil : batuk pilek demam
2) Pernah dirawat di rumah sakit : belum pernah
3) Obat-obatan : paracetamol
4) Tindakan (misalnya : operasi) : belum pernah
 5) Allergi : tidak ada
6) Kecelakaan : tidak pernah
7) Imunisasi : lengkap
C. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
a. Prenatal
1. Pemeriksaan kehamilan: 5kali
2. Keluhan selama hamil: tidak ada keluhan
3. Riwayat terkena sinar dan terapi obat: tidak ada
4. kenaikan berat badan selama hamil: lupa
5. Imunisasi TT: 2kali
6. Golongan darah ayah: tidak tahu
7. Golongan darah ibu: B
b. Intranatal
1. Tempat melahirkan:di rumah
2. Lama dan jenis persalinan:spontan
3. Penolong persalinan:bidan
4. Cara memudahkan persalinan:tidak ada
5. Obat perangsang:tidak ada
6. Komplikasi waktu lahir:tidak ada
c. Post natal
1. Kondisi bayi – BBL: 2,8 kg, PBL: 50 cm
2. Bayi kemerahan setelah lahir,tidak ada cianosis
3. Penyakit yang pernah dialami:demam
4. Kecelakaan yamg pernah dialami:tidak ada
5. Tidak pernah dioperasi dan dirawat dirumah sakit sebelumnya
6. Alergi makanan obat-obatan tidak ada
7. Komsumsi obat-obatan bebas jika sakit:tidak pernah
8. Perkembangan anak disebandingkan dengan anak yang lainnya sama
IV. Riwayat Keluarga
 Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: menikah
: keturunan
: klien
-------- : tinggal 1 rumah
Ibu klien mengatakan Ayah klien anak ketiga dari 7 bersaudara, kedua
orang tuanya masih ada dan dalam kondisi sehat, Ibu klien anak
pertama dari 3 bersaudara dan kedua orang tuanya masih ada dalam
kondisi sehat, klien anak kedua dari dua bersaudara, Kakak klien
perempuan umur 5 tahun, klien tinggal 1 rumah dengan Ayah, Ibu dan
Kakaknya.

V. Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh : Ibu
b. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
c. Hubungan dengan teman sebaya : tidak terkaji (pasien balita)
d. Pembawaan secara umum : tidak terkaji (Pasien balita)
e. Lingkungan rumah : bersih
VI. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
A. Keadaan Umum
Postur: simetris
Kesadaran: CM
B. Kepala dan rambut
Kebersihan : bersih
Bentuk kepala : meso cephal
Keadaan rambut : Rapi
Keadaan kulit kepala : caput succedanum, cefalohematom: bersih
Fontanela anterior : lunak/menonjol/tegas/cekung/datar: datar
 Sutura sagitalis : tepat/terpisah/menjauh: tepat
Distribusi rambut : merata/tidak merata: merata
C. Mata
Kebersihan : bersih
Pandangan : baik
Sclera : an ikterik
Conjungtiva : an anemis
Pupil : an isokhor
Gerakan bola mata : normal
Sekret: tidak ada
D. Hidung
Pernafasan Cuping hidung : terdapat pernapasan cuping hidung
Struktur : normal
Kelainan lain : polip/perdarahan/peradangan: tidak ada
Sekresi: putih kekuningan
E. Telinga
Kebersihan : bersih
Sekresi : tidak ada
Struktur : normal
Fistula aurikel: normal
Membran timpani: normal
F. Mulut dan Tengorokan
Jamur (stomatitis, moniliasis): tidak ada
Kelaianan bibir dan rongga mulut (gnato/labio/palato skizis): tidak ada
Problem menelan : tidak ada
G. Leher
Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
Arteri karotis : teraba
Pembesaran tiroid dan limfe : tidak ada pembesaran
Torticoliis: normal
H. Dada/Thorak (jantung dan Paru)
Bentuk dada: simetris
Pergerakan kedua dinding dada: reguler
Tarikan dinding dada ke atas/bawah: ada retraksi
 Suara pernafasan: terdengar bunyi ronkhi
Frekwensi nafas: 60x/mnt
Abnormalitas suara nafas: ronkhi
Suara jantung: tidak ada suara tambahan
I. Ekstremitas atas
Tonus otot: baik
CRT: kembali <2 dtk
Trauma, deformitas: tidak ada
Kelainan struktur: tidak ada
J. Perut
Bentuk perut: datar
Bising usus: 20x/mnt
Ascites: tidak ada
Massa: tidak ada
Turgor kulit: kembali <2 dtk
Hepar: normal
Distensi: tidak ada
K. Punggung
Spina bifida: tidak ada
Deformitas: tidak ada
Kelainan struktur: tidak ada
L. Kelamin dan anus
Keadaan kelamin luar (kebersihan, lesi, kelainan) : bersih, tidak ada lesi
Anus : normal
Kelainan: tidak ada
M. Ekstremitas bawah
Tonus otot: normal
Trauma, deformitas: tidak ada
Kelainan struktur: tidak ada
N. Integumen
Warna kulit: putih
Kelembaban: lembab
Lesi: tidak ada
Warna kuku : pink
 Kelainan: tidak ada
VII. PENGUKURAN ANTROPOMETRI
Berat badan: 8,4 kg
Panjang/Tinggi badan: 72 cm
Lingkar kepala: 38 cm
Lingkar dada: 46 cm
Lingkar lengan Atas: 14 cm
Kesimpulan Status gizi: Baik, kurus, Sangat kurus, Gemuk, Sangat gemuk (lingkari salah
satu) : Baik
VIII. RIWAYAT IMUNISASI
Sebutkan imunisasi yang sudah diberikan beserta umur saat diimunisasi
 No.                              Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah
Pemberian
1 BCG 1bulan Demam

2 DPT(I,II.III) 2bln,3bln.4bln Tidak ada

3 POLIO(I.II.III.IV) 2bln.3bln.4bln,6bln Tidak ada

4 CAMPAK 9bulan (belum dilakukan) Tidak ada

5 HEPATITIS(I,II,III) 2bln,3bln,4bln Tidak ada

IX. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

A. OKSIGEN
Kebutuhan oksigen: tidak terpenuhi
Dosis oksigen: 3 lpm
Cara pemberian: nasal kanul
B. CAIRAN:
Kebutuhan cairan dalam 24 jam: 840 cc
Jenis cairan yang diberikan: ASI
Cara/rute pemberian: oral
Balance cairan dalam 24 jam:
Intake: ± 900 cc
Output : ± 700 cc
IWL: 200 cc
 Kesimpulan: kebutuhan cairan = 840 cc + 200 cc = 1.040 cc/hr
C. Nutrisi:
Kebutuhan kalori: 795 Kkal/kgBB/hr
Bentuk/jenis nutrisi yang diberikan: ASI, nasi, buah, sayur
Cara pemberian: oral
Frekwensi pemberian: sedikit-sedikit namun sering
Alergi/Pantangan: tidak ada
Nafsu makan: menurun
D. ELIMINASI URINE
Volume urine: ±500 cc/hr
Warna: kuning
Frekwensi: 4-6 x/hr
Cara BAK (spontan/kateter): spontan
Kelaianan pemenuhan BAK: tidak ada
E. ELIMINASI ALVI
Volume feses: banyak
Warna feses: kuning
Konsistensi: agak cair
Frekwensi: 4x
Darah, lendir dalam feses: terdapat lendir
F. TIDUR
Jumlah jam tidur dalam 24 jam: ±12 jam/hr
Kualitas tidur (sering terbangun, rewel, tidak bisa tidur): sering terbangun
G. PSIKOSOSIAL
Hubungan orangtua dengan anak: baik
Yang mengasuh: orang tua
X. TANDA-TANDA VITAL
a. Tekanan Darah : tidak terkaji (px balita)
b. Denyut Nadi : 122x/mnt
c. Pernafasan : 45x/mnt
d. Suhu Tubuh : 38,80 C

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (KPSP/Denver)

Interpretasi perkembangan :
 KPSP
Sesuai
Meragukan
Penyimpangan
(Lampirkan KPSP)
Denver
Normal
Suspect
Untestable
(Lampirkan formulir Denver)
XII. DATA PENUNJANG
A. Radiologi
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

B. Laboratorium
 C. Pemeriksaan lainnya
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
2 April 2020 Rontgen Tampak bronkiolitis

TERAPI

Mengetahui, Malang, 4 April 2020

Pembimbing klinik
Mahasiswa

(.......................................................) Erna Mujiati

NIM. P17220184057

A2. ANALISIS DATA

HARI/TGL : 2 April 2020

N KEMUNGKINAN
DATA MASALAH
O PENYEBAB
DS : Bersihan jalan napas sekresi yang tertahan
1. Ibu pasien mengatakan, pasien sesak tidak efektif
napas sejak 3 hari sebelum masuk
RS, klien juga mengalami batu dan
pilek sejak ± 1 minggu
DO :
Klien tampak lemah
Batuk tidak efektif
Terdapat retraksi dada
Terdapat sputum
Tampak pernapasan cuping hidung
Auskultasi paru ronkhi
Terpasang oksigen 3 lpm nasal
kanul
Ttv:
Nadi: 122x/mnt
RR: 60x/mnt

proses penyakit (Radang

2. DS: Hipertermia
pada bronkus)
Ibu klien mengatakan klien demam
sejak 3 hari yang lalu
DO
Suhu tubuh 38,80C
Kulit terasa hangat

kurang terpapar informasi

3. DS: Defisit pengetahuan

Ibu klien mengatakan sangat

khawatir dan sedih karena belum
 tahu penyakit anaknya
DO:
Ibu klien tampak sedih dan sering
bertanya tentang penyakit anaknya,
bagaimana hasil pemeriksaan serta
kondisi anaknya

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

N NAMA & TANDA

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
O TANGAN
1. 2 April 2020 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan
dengan sekresi yang tertahan ditandai dengan
DS :
Ibu pasien mengatakan, pasien sesak napas sejak 3
hari sebelum masuk RS, klien juga mengalami
batu dan pilek sejak ± 1 minggu
DO :
Klien tampak lemah
Batuk tidak efektif
Terdapat retraksi dada
Terdapat sputum
Tampak pernapasan cuping hidung
Auskultasi paru ronkhi
Terpasang oksigen 3 lpm nasal kanul
Ttv:
Nadi: 122x/mnt
RR: 60x/mnt

2. 20 April 2020 Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit

(Radang pada bronkus) ditandai dengan
DS:
Ibu klien mengatakan klien demam sejak 3 hari
yang lalu
DO
Suhu tubuh 38,80C
Kulit terasa hangat

3. 20 April 2020 Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang

terpapar informasi ditandai dengan
DS:
Ibu klien mengatakan sangat khawatir dan sedih
karena belum tahu penyakit anaknya
DO:
Ibu klien tampak sedih dan sering bertanya tentang
penyakit anaknya, bagaimana hasil pemeriksaan
serta kondisi anaknya
C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN DAN NAMA & TANDA

INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN KRITERIA HASIL TANGAN
1. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan 1. Monitor pola napas (frekuensi, 1. Untuk mengetahui frekuensi
tidak efektif tindakan keperawatan kedalaman napas, usaha napas) dan kedalaman napas
berhubungan dengan selama 3x24 jam pasien 2. Monitor bunyi napas tambahan 2. Untuk mengetahui adanya
sekresi yang tertahan dapat bernapas dengan (mengi,wheezing,ronkhi) bunyi napas tambahan
normal dengan kriteria 3. Monitor sputum 3. Untuk mengetahui warna
hasil: 4. Posisikan semi fowler dan frekuensi sputum
5. Berikan minum hangat 4. Untuk membuka jalan napas
a. Produksi sputum
6. Lakukan penghisapan lendir 5. Untuk mengencerkan
menurun
kurang dari 15 detik sputum
b. Tidak ada ronkhi
7. Anjurkan perbanyak asupan cairan 6. Untuk membantu
c. Tidak ada dispnea
(ASI) mengeluarkan sputum
d. Frekuensi napas
8. Kolaborasi pemberian obat 7. Untuk mencegah dehidrasi
membaik
8. Mempercepat penyembuhan
e. Pola napas
membaik
2. Hipertermia Setelah dilakukan 1 Monitor suhu tubuh 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan tindakan keperawatan 2 Sediakan lingkungan yang dingin perkembangan nilai
proses penyakit selama 3x24 jam suhu 3 Longgarkan atau lepaskan pakaian suhu
(Radang pada bronkus) tubuh pasien dalam batas 4 Basahi daerah lipatan (misal : 2. Untuk terapi melalui
normal dengan kriteria axila) radiasi
hasil: 5 Anjurkan perbanyak cairan oral 3. Membantu penurunan
(ASI) suhu
1. 1. Suhu tubuh membaik
4. Untuk terapi kompres
2. 2. Suhu kulit membaik
5. Untuk mencegah
dehidrasi

3. Defisit pengetahuan Setelah dilakukan 1. Identifikasi tingkat 1. Untuk mengetahui

berhubungan dengan tindakan keperawatan pengetahuan keluarga tentang pemahaman
kurang terpapar selama 2x24 jam penyakit yang diderita pasien 2. Untuk menambah
informasi keluarga pasien dapat 2. Beri pendidikan kesehatan pengetahuan
mengetahui tentang tentang penyakit yang diderita 3. Untuk memudahkan
penyakit yang diderita pasien keluarga pasien paham
pasien dengan kriteria 3. Gambarkan tanda dan gejala, 4. Untuk memudahkan
hasil: proses penyakit, dan penyebab keluarga mengetahui
dengan cara yang tepat perkembangan klien
1. Keluarga dapat
4. Beri informasi tentang 5. Agar keluarga ikut
mengenal penyakit
perkembangan kesehatan terlibat
yang diderita pasien
pasien
2. Mampu menjelaskan
5. Diskusikan pilihan terapi dan
 kembali apa yang penanganan
telah disampaikan

D. IMPLEMENTASI RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA & TANDA

NO TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
TANGAN
1. 2 April 2020 Diagnosa 1
08.00 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman napas, usaha napas)
08.05 2. Monitor bunyi napas tambahan (mengi,wheezing,ronkhi)
08.05 3. Monitor sputum
08.05 4. Posisikan semi fowler
08.10 5. Berikan minum hangat
09.30 6. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
08.00 7. Anjurkan perbanyak asupan cairan (ASI)
08.30 8. Kolaborasi pemberian obat
 Diagnosa 2
08.07 1. Monitor suhu tubuh
08.00 2. Sediakan lingkungan yang dingin
09.30 3. Longgarkan atau lepaskan pakaian
09.00 4. Basahi daerah lipatan (misal : axila)
08.00 5. Anjurkan perbanyak cairan oral (ASI)
6. Pemberian obat (ambroxol ½ cth, IV cefotaxim 500 mg/12 jm, nebulizer
combivent 0,5 mg/6 jam, dexamethason 0,6 mg/8jam)
08.00 Diagnosa 3
10.00 1. Identifikasi tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit yang diderita pasien
10.00 2. Beri pendidikan kesehatan tentang penyakit yang diderita pasien
10.00 3. Gambarkan tanda dan gejala, proses penyakit, dan penyebab dengan cara yang
08.00 tepat
4. Beri informasi tentang perkembangan kesehatan pasien
2. 3 April 2020 5. Diskusikan pilihan terapi dan penanganan
08.00 Diagnosa 1
08.05 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman napas, usaha napas)
08.05 2. Monitor bunyi napas tambahan (mengi,wheezing,ronkhi)
08.30 3. Monitor sputum
08.00 4. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
5. Pemberian obat (ambroxol ½ cth, IV cefotaxim 500 mg/12 jm, nebulizer
combivent 0,5 mg/6 jam, dexamethason 0,6 mg/8jam)
08.00 Diagnosa 2
 1. Monitor suhu tubuh
13.00 Diagnosa 3
3. 4 April 2020 1. Beri informasi tentang perkembangan kesehatan pasien
08.00 Diagnosa 1
08.05 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman napas, usaha napas)
09.00 2. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
3. Pemberian obat (ambroxol ½ cth, IV cefotaxim 500 mg/12 jm, nebulizer
08.00 combivent 0,5 mg/6 jam, dexamethason 0,6 mg/8jam)
Diagnosa 2
1. Monitor suhu tubuh

E. EVALUASI

N DIAGNOSA TANGGAL
O KEPERAWATAN 2 April 2020 3 April 2020 4 April 2020
1. Bersihan jalan napas
tidak efektif S: S: S:
berhubungan dengan Ibu pasien mengatakan, pasien Ibu pasien mengatakan pasien masih Ibu pasien mengatakan pasien
sekresi sesak napas sejak 3 hari sebelum batuk batuknya sudah reda tidak seperti
masuk RS, klien juga mengalami O: kemarin
batu dan pilek sejak ± 1 minggu 1. Klien tampak membaik O:
O: 2. Batuk tidak efektif 1. Klien tampak membaik
1. Klien tampak lemah 3. ada retraksi dada 2. Tidak ada retraksi dada
 2. Batuk tidak efektif 4. Terdapat sputum : putih, agak 3. Terdapat sputum : putih,
3. Terdapat retraksi dada kental cair
4. Terdapat sputum : putih, 5. ada pernapasan cuping 4. Tidak ada pernapasan
agak kental hidung cuping hidung
5. Tampak pernapasan cuping 6. Auskultasi paru ronkhi 5. Auskultasi paru ronkhi
hidung 7. Terpasang oksigen 3 lpm 6. Terpasang oksigen 3 lpm
6. Auskultasi paru ronkhi nasal kanul nasal kanul
7. Terpasang oksigen 3 lpm 8. Ttv: 7. Ttv:
nasal kanul Nadi: 120x/mnt Nadi: 100x/mnt
8. Ttv: RR: 55x/mnt RR: 40x/mnt
Nadi: 122x/mnt A : bersihan jalan napas tidak efektif A : bersihan jalan napas teratasi
RR: 60x/mnt teratasi sebagian sebagian
A : bersihan jalan napas tidak P : intervensi dilanjutkan P : intervensi dilanjutkan
efektif belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

2. Hipertermia S: S: S:
berhubungan dengan Ibu klien mengatakan klien demam Ibu klien mengatakan klien sudah Ibu klien mengatakan klien sudah
proses penyakit (Radang sejak 3 hari yang lalu tidak demam tidak demam
pada bronkus) O: O: O:
 Suhu tubuh 38,80C Suhu tubuh 37,80C Suhu tubuh 36,80C
Kulit terasa hangat Kulit terasa hangat A:
A: A: Hipertermia teratasi
Hipertermia belum teratasi Hipertermia teratasi sebagian P:
P: P: Intervensi dihentikan
Intervensi dilanjutkan Intervensi dilanjutkan

3. Defisit pengetahuan S:
berhubungan dengan Ibu klien mengatakan sangat
kurang terpapar khawatir dan sedih karena belum
informasi tahu penyakit anaknya
O:
Ibu klien tampak sedih dan sering
bertanya tentang penyakit anaknya,
bagaimana hasil pemeriksaan serta
kondisi anaknya
A: defisit pengetahuan belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan
S:
Ibu klien mengatakan sudah tidak
khawatir dan sedih karena sudah tahu
informasi
O:
Ibu klien tampak sudah tidak sedih
dan khawatir
A: defisit pengetahuan teratasi
P: intervensi dihentikan

Malang,4 April 2020

Mengetahui
Pembimbing Klinik Mahasiswa
(.......................................................) (Erna mujiati)
NIM. P17220184057