CATATAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

IDENTITAS KLIEN
Nama (Initial) : Ny. L
Umur : 67 Th
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin

DIAGNOSA MEDIS : NSTEMI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN :
Keluhan Utama : Nyeri dada
Data Fokus :
DS
Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri, dada terasa berdebar walaupun
sedang beristirahat
DO
- TTV : TD = 190/70 mmhg
S = 36
N = 67 x/menit
RR = 24
Diagnosa Keperawatan Utama (sesuai data fokus) : Penurunan curah jantung

Rencana Keperawatan :
Tujuan & Rencana Intervensi Rasional
Kriteria – Standar Keperawatan
Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Untuk mengetahui
asuhan keperawatan 2. Mengkaji ulang lokasi, perkembangan TTV
2x24 jam diharapkan karakteristik, frekuensi dan pasien
curah jantung kembali skala nyeri 2. Untuk mengetahui
normal, dengan kriteria 3. Mengajarkan teknik tingkat perubahan skala
hasil : manajemen nyeri : Nafas nyeri
1. Kekuatan nadi dalam 3. Untuk mengajarkan
perifer meningkat 4. Monitor EKG pasien cara mengurangi
2. TD membaik rasa nyeri
4. Untuk mengetahui
tingkat perkembangan
EKG pasien

Malang, …………………………
Mahasiswa
 Implementasi dan Catatan Perkembangan :
Implementasi Catatan Perkembangan TTD/
Nama Terang
1. Memonitor TTV S:
2. Mengkaji ulang lokasi, Pasien mengatakan nyeri dada
karakteristik, frekuensi dan skala seperti tertekan menjalar ke
nyeri punggung dan dada terasa
3. Mengajarkan teknik berdebar meskipun saat sedang
manajemen nyeri : Nafas dalam beristirahat
4. Memonitor EKG O:
1. Pasien tampak meringis
2. K/U Lemah
3. Nyeri :
P : Saat aktivitas dan
istirahat
Q : seperti ditekan
R : dada menjalar ke
punggung
S :6
T : Hilang timbul
4. TTV
TD : 190/70 mmhg
N : 67 x/menit
S : 36
A:
Kateterisasi jantung
P:
Intervensi dilanjutkan
Dibuat setiap hari. Untuk tindakan kritis evaluasi dilakukan langsung setelah tindakan
Mengetahui :
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(…………………….) (……………………)

CATATAN
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

IDENTITAS KLIEN
Nama (Initial) : Ny. S
Umur : 61 Th
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin

DIAGNOSA MEDIS : ALO

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri dan bengkak pada kaki bagian kiri, dan susah digerakkan.

Data Fokus :
DO
- Pasien memperoleh terapi heparin 600 ui
- Hasil pemeriksaan Lab
HB = 8,3
Trombosit = 79.000
Leukosit = 33.450
Eritrosit = 2,80
APTT = 45,6
- TTV
TD = 130/70 mmhg
N = 78 x/menit
S = 36
- Akral dingin kaki kiri
Diagnosa Keperawatan Utama (sesuai data fokus) : Resiko Perdarahan

Rencana Keperawatan :
Tujuan & Rencana Intervensi Rasional
Kriteria – Standar Keperawatan
Setelah dilakukan 1. Kaji kaki bagian kiri pasien 1. Mengobservasi adanya
asuhan keperawatan 2. Monitor tanda dan gelaja tanda perdarahan (bekas
selama 2x24 jam perdarahan luka)
diharapkan tidak terjadi 3. Monitor TTV 2. Amati apakah ada tanda
resiko perdarahan, 4. Kolaborasi pemberian gejala perdarahan
dengan kriteria hasil : produk darah - PRC 3. Untuk mengetahui
1. HB membaik > 10 terjadi penurunan atau
2. Tekanan darah kelainan pada TTV
membaik 4. Mengkolaborasikan
3. Trombo > 100.000 denga tim medis untuk
pemberian PRC

Malang, …………………………
Mahasiswa
Implementasi dan Catatan Perkembangan :
Implementasi Catatan Perkembangan TTD/
Nama Terang
1. Monitor perubahan TTV
TD = 130/70 mmhg
S = 36
N = 78 x/menit
2. Monitor tanda gejala O :
perubahan perdarahan
3. Kolaborasi dengan tim medis
pemberian terapi PRC dan
Heparin
S:
Pasien mengeluh nyeri pada kaki
kiri
- TTV
TD = 130/70 mmhg
N = 72 x/menit
S = 36,5
- Kolaborasi dengan tim medis
pemberian heparin 600 ui
- Pemeriksaan Lab
HB = 8,3
Leukosit = 33.450
Trombosit = 79.000

A:
- Resusitasi cairan pada kaki kiri
- Pembedahan embolektomi
-Preoperative antikoagulan IV
Heparin

P:
Intervensi dilanjutkan
Dibuat setiap hari. Untuk tindakan kritis evaluasi dilakukan langsung setelah tindakan
Mengetahui :
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(…………………….) (……………………)

CATATAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

IDENTITAS KLIEN
Nama (Initial) : Tn. K
 Umur : 28 tahun
Pendidikan : SMA/Sederajat
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Sudah menikah

DIAGNOSA MEDIS : DHF

PENGKAJIAN KEPERAWATAN :
Keluhan Utama : Pasien mengeluh panas tinggi dan lemah
Data Fokus :
DS : Pasien mengatakan badannya panas dan tubuhnya lemah tidak bertenaga
DO : - Suhu : 39,0 °C
- pasien tampak lemah dan pucat
- kulit terasa hangat
- Nadi : 105x/menit
Diagnosa Keperawatan Utama (sesuai data fokus) : Hipertermi

Rencana Keperawatan :
Tujuan & Rencana Intervensi Rasional
Kriteria – Standar Keperawatan
Setelah dilakukan 1. Kaji saat timbulnya 1. Untuk mengidentifikasi
tindakan keperawatan demam. pola demam pasien.
selama 3x24 jam maka 2. Observasi tanda-tanda vital 2. Tanda-tanda vital
termoregulasi membaik tiap 3 jam. merupakan acuan untuk
dengan kriteria hasil : 3. Beri kompres hangat pada mengetahui keadaan umum
- Suhu tubuh dalam dahi. pasien.
rentang normal (36,5- 4. Beri banyak minum (± 1- 3. Kompres hangat dapat
37,5°C) 1,5 liter/hari) sedikit tapi mengembalikan suhu
- Nadi dalam rentang sering. normal memperlancar
normal (60- 5. Ganti pakaian klien dengan sirkulasi.
100x/menit) bahan tipis menyerap keringat. 4. Mengurangi panas secara
- Pasien tidak tampak 6. Beri penjelasan pada konveksi (panas terbuang
pucat keluarga klien tentang bersama urine dan keringat
penyebab meningkatnya suhu sekaligus mengganti cairan
tubuh. tubuh karena penguapan).
7. Kolaborasi pemberian obat 5. Pakaian yang tipis
anti piretik. menyerap keringat dan
membantu mengurangi
penguapan tubuh akibat dari
peningkatan suhu dan dapat
terjadi konduksi.
6. Penjelasan yang
diberikan pada keluarga
klien bisa mengerti dan
kooperatif dalam
memberikan tindakan
keperawatan.
7. Dapat menurunkan
demam.

Malang, …………………………
Mahasiswa
 Implementasi dan Catatan Perkembangan :
Implementasi Catatan Perkembangan TTD/
Nama Terang
1. Mengkaji saat timbulnya S : Pasien mengatakan badannya
demam. panas dan tubuhnya lemah tidak
2. Mengobservasi tanda-tanda bertenaga
vital tiap 3 jam. O : - Suhu = 39,0 °C
3. Memberi kompres hangat - Nadi = 105x/menit
pada dahi. - Pasien tampak pucat
4. Memberi banyak minum (±1- A : Masalah belum teratasi
1,5liter/hari) sedikit tapi sering. P : Intervensi dilanjutkan
5. Mengganti pakaian klien
dengan bahan tipis menyerap
keringat.
6. Memberi penjelasan pada
keluarga klien tentang penyebab
meningkatnya suhu tubuh.
7. Mengolaborasikan
pemberian obat antipiretik.
Dibuat setiap hari. Untuk tindakan kritis evaluasi dilakukan langsung setelah tindakan
Mengetahui :
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(…………………….) (……………………)

CATATAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
IDENTITASKLIEN :
Nama(Initial) : Tn. L
Umur : 33 tahun
Pendidikan : SMA/Sederajat
Pekerjaan : Buruh pabrik
StatusPerkawinan : Sudahmenikah

DIAGNOSAMEDIS : Ca. Paru

PENGKAJIANKEPERAWATAN:
KeluhanUtama :Pasien mengeluh sesak nafas
Data Fokus :
DS : Pasien mengatakan nafasnya terasa sesak
DO :- RR =32 x/mnt
-pasien tampak menggunakan otot bantu pernafasan
- Pola nafas abnormal

Diagnosa Keperawatan Utama (sesuai data fokus): Pola nafas tidak efektif

RencanaKeperawatan :
Tujuan& Rencana Intervensi Keperawatan Rasional
Kriteria–Standar
Setelah dilakukan 1. Monitor pola napas (frekuensi, 1. Untuk mengetahui pola
tindakan keperawatan kedalaman, usaha napas) nafas pasien
selama 3x24jam maka 2. Monitor bunyi napas tambahan 2. Untuk mengetahui
pola nafas membaik (mis. Gurgling, mengi, weezing, apakah ada bunyi nafas
dengan criteria hasil: ronkhi kering) abnormal
- frekuensi nafas dalam 3. Posisikan semi-Fowler atau 3. Untuk mengurangi
rentang normal (16- Fowler tekanan pada paru
24x/menit) 4. Berikan minum hangat sehingga mempermudah
- Tidak menggunakan 5. Berikan oksigen oksigen masuk ke paru
otot bantu pernafasan paru
-Pola nafas normal 4. Untuk membantu
mengurangi sesak
5. Untuk memenuhi
kebutuhan oksigen

Malang,…………………………
Mahasiswa

………………………………….
 Implementasi dan Catatan Perkembangan:
Implementasi CatatanPerkembangan TTD/
NamaTerang
1. Memonitor pola napas S: Pasien mengatakan nafasnya
(frekuensi, kedalaman, usaha terasa sesak
napas) O:- RR = 32x/menit
2.Memonitor bunyi napas - Pola nafas abnormal
tambahan (mis. Gurgling, -Pasien tampak menggunakan otot
mengi, weezing, ronkhi kering) bantu pernafasan
3. Memposisikan semi-Fowler A:Masalah belum teratasi
atau Fowler P:Intervensi dilanjutkan
4. Memberikan minum hangat
5. Memberikan oksigen

Dibuat setiap hari. Untuk tindakan kritis evaluasi dilakukan langsung setelah tindakan
Mengetahui:
PembimbingInstitusi PembimbingLahan

(…………………….) (……………………)
 CATATAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

IDENTITASKLIEN :
Nama(Initial) : Tn. E
Umur : 35 tahun
Pendidikan : SMP/Sederajat
Pekerjaan : Wirausaha
StatusPerkawinan : Sudahmenikah

DIAGNOSAMEDIS : CKD

PENGKAJIAN KEPERAWATAN:
Keluhan Utama :Pasien mengatakan sesak dan tangan sebelah kiri
bengkak
DataFokus :
DS:Pasien mengatakan tangan sebelah kiri bengkak dan merasa sesak nafas
DO:- RR = 32×/menit
- tampak ekstremitas atas sebelah kiri bengkak

Diagnosa Keperawatan Utama (sesuai data fokus): Hipervolemia

RencanaKeperawatan :
Tujuan& Rencana Intervensi Keperawatan Rasional
Kriteria–Standar
Setelah dilakukan 1. Periksa tanda dan gejala 1. Untuk memeriksa
tindakan keperawatan hypervolemia tanda dan gejala
selama 3x24jam maka 2. Monitor intake dan output cairan hipervolemia
keseimbangan cairan 3. Batasi asupan cairan dan garam 2. Untuk mengetahui
meningkat dengan criteria 4. Ajarkan cara membatasi cairan pemasukan dan
hasil: 5. Kolaborasi pemberian diuritik pengeluaran cairan
- Edema menurun 3. Untuk membantu
- Haluaran urine keseimbangan cairan
meningkat yang ada di tubuh
- Turgor kulit membaik 4. Untuk mengurangi
kelebihan cairan
5. Untuk membantu
pengeluaran cairab
yang ada di tubuh

Malang,…………………………
Mahasiswa

………………………………….
 Implementasi dan Catatan Perkembangan:
Implementasi CatatanPerkembangan TTD/
NamaTerang
1. Memeriksa tanda dan S: Pasien mengatakan sesak nafas dan
gejala hypervolemia tangan sebelah kiri bengkak
2. Memonito rintake dan O:- Turgor kulit jelek
output cairan - Edema pada ekstremitas kiri
3. Membatasi asupan - Haluaran urine menurun
cairan dan garam A: Masalah belum teratasi
4. Mengajarkan cara P:Intervensi dilanjutkan
membatasi cairan
5. Mengolaborasikan
pemberian diuritik

Dibuat setiap hari. Untuk tindakan kritis evaluasi dilakukan langsung setelah tindakan
Mengetahui:
PembimbingInstitusi PembimbingLahan

(…………………….) (……………………)
 CATATAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

IDENTITASKLIEN :
Nama(Initial) : Ny. R
Umur : 44 tahun
Pendidikan : SMA/Sederajat
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
StatusPerkawinan : Sudahmenikah

DIAGNOSAMEDIS : CVA Trombus

PENGKAJIAN KEPERAWATAN:
Keluhan Utama :Pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan anggota
gerak sebelah kiri
Data Fokus :
DS:Pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan anggota gerak sebelah kiri
DO: - Pasien tampak tidak dapat menggerakkan anggota gerak sebelah kiri
- TD = 190/100 mmHg

Diagnosa Keperawatan Utama(sesuai data fokus): Hipertermi

Rencana Keperawatan:
Tujuan& Rencana Intervensi Keperawatan Rasional
Kriteria–Standar
Setelah dilakukan 1. Monitor status respirasi .1. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan 2. Monitoring neurologi pernafasan pasien
selama 1×24 jam 3. Monitor ukuran, kesimetrisan, 2. Untuk mengetahui tingkat
maka perfusi serebral dan reaksi pupil kesadaran pasien
membaik dengan 4. Monitor tingkat kesadaran 3. Untuk memonitor reaksi
criteria hasil: 5. Monitor tingkat orientasi pupil
- Respon motorik 6. Monitor vital sign 4. Untuk mengetahui tingkat
terhadap stimulus kesadaran pasien
baik 5. Untuk mengetahui respon
- Verbalisasi baik orientasi pasien
- Orientasi baik 6. Untuk mengetahui ttv
- Menuruti perintah pasien

Malang,…………………………
Mahasiswa
 Implementasi dan Catatan Perkembangan:
Implementasi Catatan Perkembangan TTD/
NamaTerang
1. Memonitor status respirasi S: Pasien mengatakan tidak dapat
2. Memonitoring neurologi menggerakkan anggota gerak sebelah
3.Memonitor ukuran, kiri
kesimetrisan, dan reaksi pupil O:- TD =190/100 mmHg
4.Memonitor tingkat -Respon motorik terhadap stimulus
kesadaran tidak baik
5.Memonitor tingkat orientasi -Verbalisasi tidak baik
6.Memonitor vital sign -Orientasi tidak baik
-Menuruti perintah

A:Masalahbelumteratasi
P:Intervensidilanjutkan

Dibuat setiap hari.Untuk tindakan kritis evaluasi dilakukan langsung setelah tindakan
Mengetahui:
PembimbingInstitusi PembimbingLahan

(…………………….) (……………………)
 CATATAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

IDENTITAS KLIEN :
Nama (Initial) : Tn. B
Umur : 23 tahun
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum kawin

DIAGNOSA MEDIS : HIV AIDS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN :
Keluhan Utama : Diare tak terkontrol tanpa merasakan sakit perut,
penyebab tidak diketahui, dengan faktor yang memperberat adalah bila bergerak dan
usaha yang dilakukan adalah diam. Klien mengeluh sesak dan nafsu makan
berkurang, berat badan turun 10kg dari sejak 2 bulan yang lalu.

Data Fokus :
Laboratorium :
Hb : 8,7
Leukosit : 8,8
Trombosit : 208
PCV : 0,25

Rencana Keperawatan :
Tujuan & Rencana Intervensi Rasional
Kriteria – Standar Keperawatan
1. Identifikasi 1. Untuk memonitor
Setelah dilakukan kemampuan batuk kemampuan batuk
tindakan keperawatan 2. Monitor tanda dan 2. Untuk mengetahui
3x24Jam diharapkan gejala infeksi saluran adanya infeksi
bersihan jalan napas napas saluran nafas
meningkat dengan 3. Atur posisi semi 3. Untuk meringankan
kriteria hasil : fowler/fowler sesak napas
a. Wheezing dan Kolaborasi pemberian Untuk membantu
ronchi kering mukolitik atau ekspektoran pernapasan klien
menurun

b. Gelisah
menurun

c. Frekuensi
napas
membaik

Malang, …………………………
Mahasiswa
 ………………………………….

Implementasi dan Catatan Perkembangan :

Implementasi Catatan Perkembangan TTD/
Nama Terang
S : klien mengatakan sesak
1. Mengidentifikasi nafas dan gelisah
kemampuan batuk O:
2. Memonitor tanda dan - KU : Lemah
gejala infeksi saluran
- Kes : cm
napas
- Wheezing dan ronchi
3. Mengatur posisi semi
kering
fowler/fowler
- Gelisah
Berkolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran - Frekuensi napas berubah

TTV

TD : 110/70 mmHg

N : 120x/Menit

RR : 22x/Menit

S : 37.8℃

A : Masalah Belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Dibuat setiap hari. Untuk tindakan kritis evaluasi dilakukan langsung setelah tindakan
Mengetahui :
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
 CATATAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

IDENTITAS KLIEN :
Nama (Initial) : Ny. M
Umur : 27th
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Perkawinan : Kawin

DIAGNOSA MEDIS : Infeksi nifas

PENGKAJIAN KEPERAWATAN :
Keluhan Utama : Ny. M mengeluh demam setelah melahirkan anak ketiganya.
Pada saat pengkajian klien tampak sesak nafas serta meringis dan kesakitan.

Data Fokus :

Rencana Keperawatan :
Tujuan & Rencana Intervensi Rasional
Kriteria – Standar Keperawatan

Setelah dilakukan Observasi :  untuk mengetahui

intervensi selama 1x24  Identifikasi penyebab suhu tubuh dan
jam diharapakan : hipertermia menentukan
 Suhu tubuh  Monitor suhu tubuh tindakan yang tepat
membaik Terapeutik :  untuk meringankan
 Suhu kulit  Sediakan lingkungan keluhan klien
membaik yang dingin  untuk memenuhi
Takipnea menurun  Berikan cairan oral cairan tubuh
 Berikan oksigen, jika
perlu
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena

Malang, …………………………
Mahasiswa

………………………………….
 Implementasi dan Catatan Perkembangan :
Implementasi Catatan Perkembangan TTD/
Nama Terang

 Mengidentifikasi S: Ny. M mengeluh demam

penyebab hipertermia
 Memonitor suhu tubuh
 Menyediakan lingkungan O:
yang dingin  Suhu tubuh diatas normal
 Memberikan cairan oral (38°C)
 Memberikan oksigen,  Takipnea
jika perlu  Kulit terasa hangat
 Berkolaborasi pemberian  Suhu : 38°C
cairan dan elektrolit  TD : 110/70 mmHg
intravena
 N : 88x/menit
 Rr : 28x/menit
 Kes : cm
 Ku : lemah

A : Hipertermi

P : Masalah belum teratasi

intervensi dilanjutkan
Dibuat setiap hari. Untuk tindakan kritis evaluasi dilakukan langsung setelah tindakan
Mengetahui :
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(…………………….) (……………………)