ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. F.

B DENGAN DIAGNOSA MEDIS FEBRIS

DIRUANG PICU RSUD PROF. DR. ALOEI SABOE KOTA GORONTALO

A. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : An. M.r Umur : 4 Tahun 7 bulan
Tempat / : Buladu, 15/02/2023 Jenis : Laki-laki
Tanggal Lahir Kelamin
Agama : Islam Suku : : Gorontalo
Pendidikan : Tk Dx. : Kolelitiassis
Medis
Alamat : Buladu Telepon :-
Tanggal masuk RS :10 oktober 2023 Ruangan : Picu
Golongan Darah :O Sumber : Ibu pasien
info

2. Identitas Orang Tua

Ayah
Nama : Tn. S.R Umur : 42 Tahun
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Buladu Telepon :-
Ibu
Nama : Ny. F.S Umur : 40 Tahun
Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT
Alamat : Buladu
Telepon :-
Lain-lain (hubungan keluarga..................................................................)
Nama :… Umur :…
Pendidikan :… Pekerjaan :…
Alamat :… Telepon :…

B. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : Kolelitiasis
2. Keluhan Utama : Nyeri Perut
3. Alasan masuk RS : Pasien masuk rumah sakit karena belum BAB 2 hari dan tidak
dan tidak kentut 2 hari, ibu pasien mengatakan pasien mengeluh
nyeri perut, selama dirumah pasien muntah dan demam 1 hari.
4. Riwayat penyakit sekarang : Saat dilakukan pengkajian tanggal 12 oktober 2023
jam 10:00, ibu klien mengatakan anaknya sulit tidur karena nyeri perut, nyeri perut
yang dirasakan berada di sebelah kanan atas, nyeri dirasakan saat bergerak dan
sesudah makan

Stase Keperawatan Anak Ns XVII UMGO

 P: nyeri dirasakan saat bergerak dan sesudah makan
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri dibagian perut kanan atas
S: skala nyeri 5 (sedangn 0-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul

Stase Keperawatan Anak Ns XVII UMGO

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
(Khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
a. Prenatal
 Pemeriksaan kehamilan : 5 kali
 Keluhan selama hamil : Nyeri perut
 Riwayat terpapar radiasi : Tidak pernah terpapar radiasi
 Riwayat terapi obat : Tidak ada terapinobat
 Kenaikan BB selama hamil : 80 Kg
 Imunisasi TT : 1 kali
 Golongan darah Ibu :A
 Golongan darah Ayah :O
 Usia saat hamil : 36 Tahun
 Kesehatan ibu saat kemailan : Baik
 Obat-obatan yang digunakan : Tidak ad

b. Natal
 Tempat melahirkan : Rumah sakit
 Lama dan jenis persalinan : spontan □ forcep □ operasi
□ Lain-lain …
 Penolong persalinan : □ dokter □ bidan □ dukun ahli
□ Lain-lain …
 Komplikasi persalinan : Tidak ada

c. Postnatal
 Kondisi bayi : □ BB lahir …..gram □ PB lahir........Cm
 Penyakit anak : □ Kuning □ Kebiruan □ Kemerahan
□ Lain-lain …
 Problem menyusui : …(Uraikan naratif)

(Untuk semua usia)

a. Penyakit yang pernah dialami
Penyebab : Tidak ada
Riwayat perawatan : Tidak ada
Riwayat operasi : Tidak ada
Riwayat pengobatan : Tidak ada
b. Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak ada
c. Riwayat alergi : Tidak ada

Stase Keperawatan Anak Ns XVII UMGO

 d. Riwayat imunisasi :…
No. Jenis Imunisasi Usia Pemberian Reaksi
Imunisasi Dasar
1 Hep B (HB 0) 1 bulan Tidak ada
2 BCG, Polio 1 1 bulan Tidak ada
3 DPT-HB-Hib 1, Polio 2 2 bulan Demam
4 DPT-HB-Hib 2, Polio 3 3 bulan Demam
5 DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV 4 bulan Demam
6 Campak 9 bulan Tidak ada
7 Lainnya………..
Imunisasi Lanjutan
1 DPT/HB/Hib - -

2 Campak - -
3 DT, Campak - -
4 Td (TT3) - -
5 Td (TT4) - -

D. PENGKAJIAN FISIK
Hari Kamis, tanggal 12 oktober 2023, pukul: 10:00
E. Pengukuran Atropometri
 Berat Badan : 12 gr/Kg
 Tinggi Badan : 98 cm
 Lingkar Kepala : 48 cm
 Lingkar Dada : 51 cm
 Lingkar Lengan Atas : 13 cm
 Ketebalan lipat kulit : tidak dikaji cm
I. Tanda Vital
 Suhu : 26,8 ˚C
 Frekuensi Jantung : 88 kali/menit
 Frekuensi Pernafasan : 20 kali/menit
 Tekanan Darah : 100/60 mmHg
J. Kepala : Bentuk kepala mesosefal, posisi simetris, tidak terdapat lesi, kulit kepala
tampak bersih, dan tidak ada ketombe
K. Kebutuhan Oksigenasi

Hidung : Hidung tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada peradangan, tidak ada
pendarahan, tidak ada pendarahan, tidak ada lesi, tidak ada rinore, dan tidak ada defiasi
sputum

Stase Keperawatan Anak Ns XVII UMGO

 Dada dan paru : Bentuk dada normal dan simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya
pembengkakan, pola napas reguler, frekuensi napas 20x/menit
Jantung : Inpeksi: bentuk dada simetris, tidak ada lesi
Palpasi : lotus cardi teraba
Perkusi : terdengar suara lup-dup
Aulkultasi : bunyi jantung lup-dup
L. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan :
Mulut : Mukosa bibir kering, membran mukosa pucat, tidak ada lesi dan tidak ada
gangguan menelan makanan
Leher : Posisi simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada lesi dan tidak ada nyeri
tekan
Abdomen : Inpeksi : terdapat benjolan diperut
Aulkultasi : terdapat nyeri tekan
Perkusi : terdapat bunyi timpani
Palpasi : terdapat bising usus
Riwayat nutrisi
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0– 6 bulan Asi 6 bulan
6 – 12 bulan Pasi-asi 1 tahun
Saat ini ( … bulan / tahun)

Pola Nutrisi dan Cairan Sehat Sakit

Makan Pagi 07:00 09:00

Jam Makan Makan Siang 13:00 13:00
Makan Malam 19:00 20:00
Porsi Makanan Porsi makan dihabisakan Makanan cair 200cc
Jenis Makanan Pokok Nasi, bubur, ikan Susu dan bubur cair
Jenis Makanan Selingan Biskuit regal dan buah-buahan Tidak ada
Makanan Kesukaan Pisang Tidak ada
Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
Jumlah Air yang diminum 1.700 ml/hari Susu formul 200cc
Istilah yg digunakan anak Mau makan Tidak ada
u/makan/minum

Kebutuhan Eliminasi
Pola Buang Air Besar Sehat Sakit
(BAB)
Frekuensi 1-3x dalam sehari Belum Bab
Konsistensi Lunak Belum Bab
Warna Kecoklatan Belum Bab
Keluhan saat BAB Tidak ada Belum Bab
Istilah yang digunakan anak Tidak ada Tidak ada
saat BAB

Stase Keperawatan Anak Ns XVII UMGO

 Pola Buang Air Kecil Sehat Sakit
(BAK)
Frekuensi 1-3x dalam sehari 2-3x dalam sehari
Konsistensi Lancar Lancar
Warna Putih jernih Kekuningan/keruh
Keluhan saat BAK Tidak ada Tidak ada
Istilah yang digunakan anak Tidak ada Tidak ada
saat BAK

Kebutuhan Aktivitas & Cairan

Pola Aktivitas Sehat Sakit
Bermain Anak bermain Tampak hanya berbariang
Temperamen Anak Tidak ada Tidak ada

Pola Tidur Sehat Sakit

Jam Tidur- Malam 18:00 21:00
Bangun Siang 13:00 16:00-19:00 (tidur sore)
Ritual Sebelum Tidur Tidak ada Tidak ada
Enuresis Tidak ada Tidak ada
Gangguan Tidur Tidak ada gangguan Tidur tidak teratur

Ekstremitas atas dan bawah : tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada luka, tidak bengkak,
tidak ada nyri tekan dan kekuatan otot normal

M. Kebutuhan Higiene Personal

 Frekuensi Mandi : Saat sehat 3x/hari, saat sakit hanya waslap
 Tempat mandi : Saat sehat di kamar mandi, saat sakit ditempat tidur
 Kebiasaan mandi : Total (dibantu orang tua)
 Frekuensi sikat gigi : Sebelum sakit 2x /hari, saat sakit tidak pernah sikat gigi
 Berpakaian : Pasien dibantu berpakain
 Berhias : Tidak ada
 Keramas : Pasien tidak pernah keramas saat sakit
 Kuku : bersih, tampak pendek
Warna kuku : Pink
Higiene : Bersih
Kondisi Kuku : Pendek

Genitalia : Normal, tidak terpasang kateter urin, tidak ada

pendarahan, tidak ada lesi, dan tidak ada edema

Stase Keperawatan Anak Ns XVII UMGO

 N. Organ Sensoris
Mata : Tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, tidak bengkak, tidak
ada nyeri tekanan, tidak memakai alat bantu pengelihatan
(kacamata)
Telinga : Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada jejas, tidak ada lesi,
tidak ada pembengkakan, tidak memakai alat bantu pendengaran
Kulit : Kulit tampa pucat, kulit kering, terdapat ruam-ruam kecil dibelakang
pungung kerana pasien tirah baring lama, turgor kulit kembali
dalam 2 detik

O. Data Psiko-Sosio-
Spiritual Data Psikososial
Tidak semangat, Rasa Tertekan, Depresi, Sulit
tidur/Insomnia Sulit berbicara, Cepat lelah, Sulit konsentrasi,
Merasa Bersalah

Data Spritual
Keluargadan anak melaksanakan keg. ibadah di RS
Keluargadan anak tidak melaksanakan keg. ibadah di RS

Stase Keperawatan Anak Ns XVII UMGO

 P. Pemeriksaan Diagnostic
(meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) meliputi Pemeriksaan Laboratorium, Foto
Rontgen, Data Tambahan
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM 10 OKTOBER 2023
Darah rutin Hasil Nilai normal

Hemoglobin 11-8 9r/dl 12-16

Hemotokrit 35,6 % 44-65

Eritrosit 4,18 10/mm 3,5-5,5 juta

Leukosit 10,7 10/mm 5-10 ribu

trombosit 191 10/mm 150-450 ribu

NAKCIL Hasil Nilai normal

Natrium darah 135 mmol/L 135-145

Kalium darah 3,9 mmol/L 3,5-5,0

klorida 93 mmol/L 90-1O

Stase Keperawatan Anak Ns XVII UMGO

 Q. Penatalaksanaan Medis
Nama obat Dosis Indikasi Kontra indikasi
RL 24 tpm Untuk resusitasi cairan, Riwayat alergi atau
misalnya pada pasien syok, hioersensifitas terhadap semua
luka bakar, demam kandungan RL, yaitu natrium,
berdarah dan gea, dan klorida, kalium, kalsium dan
dihidrasi leukosit
Paracetamol 3X1 Obat analgesik berfungsi Pasien riwayat hipersensivitas
untuk meredakan nyeri dan penyakit hiperaktif dengan
dan menurunkan demam berat
Ranitidin 17 mg/12 untuk mengobati gejala atau Penggunaan pada pasien
jam Iv penyakit yang berkaitan dengan alergi
dengan produksi asam
lambung berlebihan
Oralit Untuk mencegah kondisi Pada pasien dengan keadaan
dehidrasi akibat diare syok hemodinamik, ileus
bahkan muntah, misalnya abdomen, dan malabsopsi
pada kondisi gastroeteritis karbohidrat
atau kerakunan makanan
Zine sirup 1x1 Untuk kalangan medis, Pasien dengan gangguan ginjal
rintis menahun, rintis alergi berat
seasoral onjungtivitis,
pruntus

Stase Keperawatan Anak Ns XVII UMGO

 I. IDENTIFIKASI DATA
1. Keluhan (Data Objektif)

2. Data Subjektif

II. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN

GANGGUAN KEBUTUHAN

Stase Keperawatan Anak Ns XVII UMGO

 III. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN
PENYIMPANGAN KDM
Penyakit (Diagnosa Medis) Klien:
Respon Utama :
Penyimpangan KDM :

Stase Keperawatan Anak Ns XVII UMGO

 IV. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Stase Keperawatan Anak Ns XVII UMGO