FORMAT PENDOKUMENTASIAN PADA KONTRASEPSI

DI POSKESRI BALAI OLI

TANGGAL 28 JULI 2020

No MR :
Tanggal / Waktu Pengkajian : 28 Agustus 2020

A. SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama : Ny “ A” Nama : Tn “D”
Umur : 38 tahun Umur : 50 tahun
Suku/ kebangsaan : Minang Suku/Kebangsaan : Minang
Agama : Islam Agam : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Alamat Rumah : Pasar Baru Alamat Rumah : P. Baru

2. Data Subjektif
1. Alasan Kunjungan : Kunjungan ulang
2. Keluhan Utama : haid tidak lancar
3. Riwayat Obstetri Yang Lalu :
 Riwayat Menstruasi
 Menarche : 13 tahun
 Siklus :-
 Banyaknya :-
 Warna Darah :-
 Lamanya :-
 Sifat Darah :-
 Teratur/Tidak :-
 Disminorhea ;-
 Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu :

Ham Tanggal/ UK Jenis Penolon Penyakit Anak Nifas

il Tahun Persalia g Kehamil J BB AS As Penyak
ke persalinan n Persalin an K I i it
an
1 2011 ater SC Dokter Serotinus ♀ 300 + + -
m 0

4. Riwayat Kontrasepsi
 Jenis Kontrasepsi : Suntik 3 Bulan
 Jangka Waktu Pemakaian : 3 tahun
 Efek Samping : haid tidak lancar

5. Riwayat Kesehatan Ibu

 Riwayat Penyakit Ibu : hipertensi
  Riwayat Alergi : tidak

B. OBJEKTIF
Pemeriksaan Umum
 Kesadaran Ibu : baik
 Berat Badan : 65 kg
 Tinggi Badan : 155cm
 TTV : TD 140/ 90mmHg

C. ASSESMENT
a. Diagnosa : Ibu akseptor KB, KU ibu baik
b. Masalah : tidak ada
c. Kebutuhan : ulangan suntik 3 bulan

D. PLANNING
Memberikan suntik ulang Kb 3 bulan

Waktu Tanggal Penanganan Asuhan Evaluasi

28-07- 2020 Pemberian suntik ulang Kb Suntik 3 bulan sudah
diberikan
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN PADA KONTRASEPSI
DI POSKESRI BALAI OLI
TANGGAL 30 JULI 2020

No MR :
Tanggal / Waktu Pengkajian : 30 Juli 2020

A. SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama : Ny “ N” Nama : Tn “S”
Umur : 34 tahun Umur : 40 tahun
Suku/ kebangsaan : Minang Suku/Kebangsaan : Minang
Agama : Islam Agam : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : swasta
Alamat Rumah : B. Dama Alamat Rumah : B. Dama

2. Data Subjektif
a. Alasan Kunjungan : ganti cara K4
b. Keluhan Utama : tidak ada
c. Riwayat Obstetri Yang Lalu :
 Riwayat Menstruasi
 Menarche : 13 tahun
 Siklus : 28 hari
 Banyaknya : 2-3 ganti pembalut sehati
 Warna Darah : merah
 Lamanya : 4-5 hari
 Sifat Darah : encer
 Teratur/Tidak : teratur
 Disminorhea ; tidak
 Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu :

Ham Tanggal/ UK Jenis Penolon Penyakit Anak Nifas

il Tahun Persalia g Kehamil J BB AS As Penyak
ke persalinan n Persalin an K I i it
an
1 2007 ater SC Dokter CPD ♀ 300 + + -
m 0
2 2016 ater SC Dokter CPD ♂ 320 + + -
m 0

d. Riwayat Kontrasepsi
 Jenis Kontrasepsi : Suntik 1 bulan
 Jangka Waktu Pemakaian : 3 tahun
 Efek Samping : BB naik
 e. Riwayat Kesehatan Ibu
 Riwayat Penyakit Ibu : tidak ada
 Riwayat Alergi : tidak

f. OBJEKTIF
Pemeriksaan Umum
 Kesadaran Ibu : baik
 Berat Badan : 85 kg
 Tinggi Badan : 157cm
 TTV : TD 120/ 90mmHg

g. ASSESMENT
1. Diagnosa : Ibu akseptor KB, KU ibu baik
2. Masalah : tidak ada
3. Kebutuhan : ganti cara dengan implant

h. PLANNING
Memberikan kontrasepsi implant

Waktu Tanggal Penanganan Asuhan Evaluasi

30-07- 2020 Pemasangan KB impant Implant sudah terpasang
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN PADA KONTRASEPSI
DI POSKESRI BALAI OLI
TANGGAL 04 AGUSTUS 2020

No MR :
Tanggal / Waktu Pengkajian : 04 Agustus 2020

A. SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama : Ny “ Y” Nama : Tn “U”
Umur : 35 tahun Umur : 38 tahun
Suku/ kebangsaan : Minang Suku/Kebangsaan : Minang
Agama : Islam Agam : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Balai Oli Alamat Rumah : Balai Oli

2. Data Subjektif
a. Alasan Kunjungan : Kunjungan ulang
b. Keluhan Utama : tidak ada
c. Riwayat Obstetri Yang Lalu :
 Riwayat Menstruasi
 Menarche : 13 tahun
 Siklus : 28 hari
 Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
 Warna Darah : merah
 Lamanya : 4-5hari
 Sifat Darah : encer
 Teratur/Tidak : tidak
 Disminorhea ; tidak
 Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu :

Ham Tanggal/ UK Jenis Penolon Penyakit Anak Nifas

il Tahun Persalia g Kehamil J BB AS As Penyak
ke persalinan n Persalin an K I i it
an
1 2008 ater Normal Bidan Tidak ♀ 320 + + -
m ada 0
2 2012 ater Normal Bidan Tidak ♀ 310 + + -
m ada 0
3 2011 ater Normal Bidan Tidak ♀ 330 + + -
m ada 0

6. Riwayat Kontrasepsi
 Jenis Kontrasepsi : Suntik 1 Bulan
 Jangka Waktu Pemakaian : 4 tahun
  Efek Samping : BB naik

7. Riwayat Kesehatan Ibu

 Riwayat Penyakit Ibu : tidak
 Riwayat Alergi : tidak

B. OBJEKTIF
Pemeriksaan Umum
 Kesadaran Ibu : baik
 Berat Badan : 60 kg
 Tinggi Badan : 150cm
 TTV : TD 120/ 90mmHg

C. ASSESMENT
d. Diagnosa : Ibu akseptor KB, KU ibu baik
e. Masalah : tidak ada
f. Kebutuhan : ulangan suntik 1 bulan

D. PLANNING
Memberikan suntik ulang Kb 1 bulan

Waktu Tanggal Penanganan Asuhan Evaluasi

04-08- 2020 Pemberian suntik ulang Kb Suntik 1 bulan sudah
diberikan