POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG JURUSAN KEPERAWATAN

BANDUNG

FORM DOKUMENTASI ASKEP ANTENATAL

Lampiran 1:
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN G3P2A0 GRAVIDA 32-33 MG + LGA DI POLI
KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

I. PENGKAJIAN

A. Identitas Klien

IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama NY. I Tn. B
Umur 32 thn 36 thn
Suku bangsa Sunda Sunda
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan IRT Karyawan Swasta
No. register 00817180
Tanggal masuk RS 17 Mei 2022
Hari / Tanggal pengkajian 17 Mei 2022
Waktu / jam pengkajian 11.00
Golongan darah A
Diagnosa medis G3P2A0 GRAVIDA 32-33 MG +
LGA

Nomor telepon -
Status perkawinan Menikah Menikah
Alamat rumah Baleendah Baleendah

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama (here and now) :keram perut tengah, terakhir USG plasenta dibawah

2. Riwayat kesehatan sekarang: klien datang ke poli kebidanan dan kandungan pada tanggal 17 Mei 2022 pukul.
11.00, datang dengan keluhan kram perut tengah. Keram dirasakan menyebar dari perut tengah sampai ke
pinggang dan paha dengan durasi 2-3 menit.
3. Riwayat kesehatan dahulu: klien mengatakan tidak memiliki penyakit seperti HT, DM, HIV, Hepatitis dll.
4. Riwayat kesehatan keluarga : klien mengatakan dikeluarganya tidak emiliki penyakit seperti HT, DM, HIV,
Hepatitis dll.
5. Riwayat kesehatan ginekologi dan obstetri.
a. Riwayat ginekologi
1) Riwayat menstruasi / haid
- Menarche : pertama haid usia 14 tahun
- Siklus haid : teratur, 7 hari, ganti pembalut 2-3 hari sekali
- Keluhan selama haid : Tidak ada
2) Riwayat perkawinan
Status pernikahan : menikah
ISTRI SUAMI
Umur waktu menikah 26 tahun 25 tahun
Lama pernikahan 7 tahun pernikahan 7 tahun pernikahan
Pernikahan yang ke 1 1

3) Riwayat Keluarga Berencana (KB)

 - Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil : KB suntik
- Lamanya : 4 tahun
- Alasan dilepas : tidak dikaji
- Dukungan keluarga : tidak terkaji
- Rencana kontrasepsi sesudah melahirkan : klien mengatakan rencana akan
menggunakan IUD

b. Riwayat Obstetri
1) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas
Umur ANC Pe Jenis Tempat/ Peny L/P, Lak Penyulit
No (kali)/ nyulit penolong ulit H/M, tasi
tempat BB
1 5 thn 6 Bidan Tidak Spontan Klinik/ Tidak L, H, Baik Tidak Ada
buln ada bidan ada 3400 gr
2 3 thn 3 Bidan Tidak Spontan Klinik/ Tidak P, H, Baik Tidak ada
bln ada bidan ada 3100 gr
3 Hamil ini

2) Riwayat kehamilan sekarang

- G: 3, P: 2 A: 0
- HPHT : 24 – 09 – 2021
- Taksiran persalinan : 01 – 06 – 2022
- Siklus haid : 28 hari
- Pergerakan janin : mulai terasa usia 5 bulan
- Pergerkan yang dirasakan terakhir janin : terasa terkahir pagi tadi
- Tanda-tanda bahaya atau penyulit : tidak terkaji
- Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu) : tidak ada
- Imunisasi TT 1 : sudah imunisasi TT 1
- Kekhawatiran khusus : tidak ada
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan : keluarga dan ibu sangat menantikan
anak ketiganya
3) Rencana Persalinan
- Tempat : RS AL Ihsan
- Penolong : Bidan/dokter
- Pembiayaan : BPJS
C. Pola Aktivitas Sehari-hari
Jenis Sebelu Sekarang
m
Makan
- Frekuensi 3x/ hari 3x/ hari
- Jenis Nasi +Lauk+Tahu+Tempe Nasi+Lauk+Sayur+buah
- Porsi 1 porsi 1 porsi
- Keluhan Tidak ada Terkadang merasa mual
Tidak ada Tidak ada
- Makanan yang dipantang, alasan Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Suplemen
Minum
- Jenis Air Mineral Air Minera dan teh manis
- Jumlah 8-9 gelas 6-7 gelas
Eliminasi
- BAB: frekuensi, warna, konsistensi BAB 1x /hari, warna khas BAB 1x /hari, warna khas feses,
feses, bau khas feses, bau khas feses, konsistensi padat.
konsistensi padat.
BAK sering >8x/hari
- BAK: Frekuensi, warna, bau BAK >8x perhari, warna , warna kuning keruh
kuning jernih
Istirahat dan Tidur
- Malam 8 jam dari pukul 20.00-04.00 8 jam dari pukul 21.00-05.00
- Siang 12.30-14.30 13.00-14.00
- Keluhan Terkadang terbangun 1-2 jam
Tidak ada
- Yang mempermudah tidur karena merasa linu dan kurang
Tidak ada nyaman
- Yang mempermudah bangun alarm pagi Mendengarkan musik
Alarm pagi
Personal hygiene
- Mandi 2x / hari 2x / hari
- Ganti pakaian dalam 2x /hari 2x /hari
- Jenis pakaian Macam-macam Katun
- Perawatan gigi 2x perhari 2x perhari
Tidak pernah Saat mandi
- Perawatan payudara Saat mandi dan setelah BAK dan Saat mandi dan setelah BAK
- Vulva hygiene BAB dan BAB
Pola aktivitas / kebiasaan hidup
- Hubungan seksual selama hamil Tidak ada Tidak ada
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
- Kebiasaan merokok Tidak merokok Tidak merokok
IRT IRT
- Beban pekerjaan
Sunda Sunda
- Adat istiadat Tidak Tidak
- Minum beralkohol

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran: Compos Mentis
2. Tanda-tanda vital
TD: 100/57 mmHg N: 98 x/mnt R: 20 x/mnt S :36,4 oC

3. Antropometri
TB: .160 cm BB sekarang: 57 Kg IMT : 22,3

4 Kepala

Rambut: .keadaan rambut bersih, distribusi rambut merata, tidak ada keluhan atau kelainan
Mata: -baik, tidak ada keluhan
Telinga: kebersihan telingan bersih, fungsi pendengaran baik
Hidung: kebersihan hidung bersih, fungsi penciuman baik
 Mulut: bibir lembab, tidak ada keluhan, tidak ada stomatitis
Leher: - tidak pembesaran kelenjar getah bening maupun pembesaran JVP
5 Dada: - Pergerakan nafas: teratur . - Bunyi nafas: vasikuler
- Bunyi jantung: lub dup tidak ada kelainan. - Irama Jantung: reguller
Payudara:

Indikator Kanan Kiri

Bentuk Payudara membsar Membesar
Puting susu Menonjol Menonjol
Areola Adanya hiperpigmentasi areola Adanya hiperpigmentasi areola
Benjolan Tidak ada benjolan disekitar payudara Tidak ada benjolan disekitar payudara
Kolostrum Belum keluar colostrum Belum keluar colostrum
Kebersihan Bersih Bersih

6 Perut: - Luka parut: tidak terdapat luka parut - Striae: terdapat striae lividae dan linea nigra
- Palpasi: Leopold I : TFU 3 jari diatas pusat, teraba bulat, lunak, tidak melenting
Leopold II: teraba panjang, keras dibagian kanan perut ibu (PUKA)
Leopold III: bagian bawah teraba keras, bulat, melenting, belum masuk PAP
Leopold IV: -
- Tinggi Fundus Uteri (TFU) Mc Donald : 3 jari diatas umbilikus - Lingkar perut : 33 cm
- DJJ: (+) 132x/menit
- Taksiran berat janin: 3,200 gr ( TFU – N ) x 155 gram = ( 33 mg – 12) x 155 = 3,200

7 Ekstremitas

Indikator Kanan Kiri

Ekstremitas atas
Bentuk Simetris Simetris
Odema Tidak ada Tidak ada
Kuku jari Tampak bersih Tampak bersih
Ektremitas bawah
Bentuk Simetris Tidak Simetris
Odema ada Tidak ada
Kuku jari Tampak bersih Tampak bersih
Varices Tidak ada Tidak ada
Refleks patela Positif Positif
Hommans sign Negatif Negatif
8 Genetalia
- pasien mengatakan tidak ada pengeluaran cairan pada vaginanya, tidak berbau dan tidak ada kelainan
atau tidak ada keluhan

9 Data Psikologis
- Status emosi: Stabil, klien jika marah atau kesal sering mengungkapkannya kepada suami ayah ibu dan
mertuanya
- Pola Koping: Klien mengatakan jika ada masalah selalu berdiskusi dengan suami serta mencari jalan keluar
dari masalah tersebut.
- Pola Komunikasi: Klien mengatakan komunikasi dengan keluarga baik, tidak ada masalah
Konsep diri:
- Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya meskipun mengalami perubahan,
badannya menjadi tampak gemuk
- Peran diri: Klien mengatakan peran nya sebagai istri saat di rumah. Selalu memasak untuk suami, dan
beres-beres rumah
- Ideal diri: Klien mengatakan ingin menjadi ibu yang baik untuk anak nya nanti dan harapan melahirkan secara
normal serta janin yang dikandung nya sehat.
- Identitas diri: Klien mengatakan menerima kodratnya sebagai perempuan
10 Data Sosial
- Dengan keluarga dan tetangga: klien mengatakan berhubungan baik dengan tetangga dan selalu mengikuti
kegiatan yang dilakukan disekitar rumahnya seperti kegiatan pengajian mingguan
- Dengan tenaga kesehtan: Klien mengatakan berhubungan baik dengan tenaga kesehatan saat kontrol dengan
kandungannya.
- Dengan sesama pasien: Klien mengatakan kadang megobrol dengan pasien lain saat sedang menunggu dokter. Klien
mengatakan berbagi pengalaman yang sudah dirasakan oleh pasien lain saat sedang hamil
11 Data Spiritual
- Keyakinan dan makna hidup: klien yakin segala sesuatu atas kehendak allah, klien selalu berdoa untuk diberikan
kesehatan .
- Autoritas dan pembimbing: Klien selalu meminta pendapat kepada ibu ayah dan mertuanya terkait kehamilannya
- Pengalaman dan emosi: Emosi klien stabil, saat merasa marah klien lebih melakukan kegiatan yang disukainya
seperti mendengarkan musik
- Persahabatan dan Komunitas: Klien berhubungan baik dengan teman dan rekan kerjanya dan selalu meminta
pendapat pada teman yang sudah pernah hamil
- Ritual dan Ibadah: Klien mengatakan selalu solat lima waktu dan berdo’a untuk kesehatannya dan janin yang
dikandungnya
- Dorongan dan pertumbuhan: Klien mendapat perhatian dari suami dan keluarga terkait kesehatan nya dan
janin yang dikandungnya
12 Data penunjang

17 Mei 2022
Hasil USG
- Usia kehamilan : 32-33 mg
- Berat kisaran janin : 3200 gr
- Jenis kelamin : Perempuan
- PLC Corp Post
- AFI CUKUP
- KEP
13 Data Terapi

- Control 1 BL
- Folic Acid 30 1x1
- Sulfas ferosus 30 1x1
- ASK Ca Lactas 500 30 1x1
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisa Data

No. Data Kemungkinan penyebab Masalah

1 Perubahan fisiologis pada ibu hamil Nyeri Akut

S: ↓
Peningkatan masa abdomen
- klien mengatakan kram perut
bagian tengah. Keram ↓
dirasakan menyebar dari Penekenan syaraf lumbal
perut tengah sampai ke
pinggang dan paha dengan ↓
durasi 2-3 menit. Merangasang pengeluaran histamin dan
O: prostagalandin
- TD: 100/57 mmHg ↓
- N: 98 x/mnt Impuls ke pusat nyeri di otak (thalamus) soma
- R: 20 x/mnt
sensori
- S :36,4 oC
↓
Korteks otak : nyeri dipersepsikan
↓
Nyeri akut

B. Diagnosa Kkeperawatan Berdasarkan Prioritas:

1. Nyeri akut b.d peningkatan massa abdomen ditandai dengan klien mengatakan kram perut bagian tengah sampai
ke pinggang dan paha dengan durasi 2-3 menit

III. PERENCANAAN
Perencanaan
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d peningkatan Setelah diberikan asuhan Terapeutik Terapeutik
massa abdomen keperawatan selama 1x30 - Lakukan - untuk mengetahui
menit, diharapkan nyeri pengkajian nyeri tingkat rasa nyeri
pasien berkurang, dengan secara yang dirasakan
kriteria hasil : komprehensif untuk menegakkan
- Nyeri yang dirasakan termasuk lokasi, intervensi
berkurang karakteristik, selanjutnya
- Durasi nyeri / kram durasi, frekuensi, - Posisi nyaman
dirasakan berkurang dan faktor dapat distraksi rasa
pencetus nyeri
- Tingkatkan - Untuk membantu
istirahat dengan penurunan nyeri
posisi nyaman. Observasi
- Dukung - sikap klien yang
istirahat/tidur yang menunjukkan
adekuat. kegelisahan
Observasi menunjukkan rasa
- Monitor reaksi tidak nyaman apa
nonverbal dari yang dirasakan saat
ketidaknyamanan ini sehingga
Kolaborasi perawat harus
- Berikan analgetik memberikan terapi
jika diperlukan atau tindakan untuk
Edukasi mengurangi nyeri.
- Anjurkan tentang Kolaborasi
 teknik non - Dalam pemberian
farmakologi analgetik ini
dengan napas mampu mengurangi
dalam rasa nyeri sehingga
- Anjurkan keluarga pasien merasa
untuk memantau nyaman dan nyeri
minum klien hilang.
Edukasi
- Teknik relaksasi
nafas dalam ini
mampu mengurangi
rasa nyeri.
- Agar keluarga dapat
berkolaborasi
dengan perawat
dalam pencatatan
intake klien
IV. PELAKSANAAN

Diagnosa
No. Tanggal/jam Keperawatan Tindakan Keperawatan Paraf
1 17 Mei 2022 1 - Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
12.00
karakteristik, durasi, frekuensi, dan faktor
pencetus
E/ : nyeri/kram dirasakan pada perut bagian
tengah dan menyebar ke pinggang dan paha
pasien
- Meningkatkan istirahat dengan posisi
nyaman.
- Memonitor reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
E/ pasien terlihat sedikit meringis
kesakitan karena kram pada perutnya
- Menganjurkan tentang teknik non
farmakologi dengan napas dalam
E/ pasien dapat memperagakan kembali
teknik nafas dalam
V. EVALUASI

Diagnosa
Tanggal/jam Keperawatan Evaluasi Paraf
17 Mei 2022 1
12.30 S:
- klien mengatakan kram diperutnya masih terasa
tapi tidak senyeri saat sebelum ke RS
O:
- TD : 110/80 mmHg
- N : 88x/m
- R: 20x.menit
- S : 36,7

A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan