ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN

CEDERA KEPALA

Kelompok 2
Intan, E. Hartati, Dian
Risma, Beti, Rizky
 DEFINISI
• Trauma atau cedera kepala (Brain Injury) adalah salah satu
bentuk trauma yang dapat mengubah kemampuan otak dalam
menghasilkan keseimbangan fisik, intelektual, emosional,
sosial dan pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai bagian
dari gangguan traumatik yang dapat menimbulkan perubahan
– perubahan fungsi otak (Black, 2005)
• Brain Injury Assosiation of America (2009)
Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan
bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan
oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat
mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi
fisik.
 Etiologi

• Oleh benda atau serpihan tulang yang

menembus jaringan otak misal: kecelakaan,
dipukul dan terjatuh.
• Trauma saat lahir misal: sewaktu lahir
dibantu dengan forcep atau vacum.
• Efek dari kekuatan atau energi yang
diteruskan ke otak.
• Efek percepatan dan perlambatan
(akselerasi-deselerasi) pada otak
 Mekanisme cedera kepala
A.Kompresi
 dibentur oleh benda yang
bergerak (kepala tergencet).

B. Akselerasi
 Terjadi jika benda yang sedang
bergerak membentur kepala yang
diam.

C. Deselerasi
 Terjadi jika kepala membentur
objek yang diam
 GCS
• Glasgow Coma Scale (GCS) digunakan untuk menilai
secara kuantitatif kelainan neurologis dan dipakai secara
umum dalam deskripsi beratnya penderita cedera kepala
 GCS
Respon Motorik Respon Verbal

• Mengikuti perintah 6 • Orientasi baik 5

• Mampu melokalisasi nyeri 5 • Kebingungan 4
• Reaksi menghindari nyeri 4 • Hanya ada kata kata tapi tidak
• Fleksi abnormal 3 berbentuk kalimat 3
• Ekstensi abnormal 2 • Hanya asal bersuara atau berupa
• Tidak ada respon 1 erangan 2
• Tidak ada respon 1
 Mekanisme timbulnya lesi
1Getaran otak.
Trauma pada kepala menyebabkan seluruh tengkorak
beserta isinya bergetar. Kerusakan yang terjadi
tergantung pada besarnya getaran.
2. Deformasi tengkorak.
Tulang yang menggepeng ini akan membentur jaringan
dibawahnya dan menimbulkan kerusakan pada otak.
Pada sisi seberangnya., tengkorak bergerak menjauh
dari jaringan otak dibawahnya sehingga timbul ruangan
vakum yang dapat mengakibatkan pecahnya pembuluh
darah
3. Pergeseran otak.
otak bergeser mengikuti arah gaya benturan disebut
juga gerakan translasional. Geseran ini dapat
menimbulkan lesi bila permukaan dalam tengkorak kasar
seperti yang terdapat di dasar tengkorak.
4. Rotasi otak
otak mengalami rotasi sentrifugal yang mengakibatkan
benturan otak pada tabula interna tengkorak jaringan
otak di daerah ini mengalami regangan yang
mengakibatkan kerusakan pada pembuluh darah dan
serat-serat saraf
 KLASIFIKASI
A. Berdasarkan mekanisme
Tertutup
Benturan kranial pada jaringan otak didalam tengkorak ialah goncangan yang
mendadak. Dampaknya mirip dengan sesuatu yang bergerak cepat,
kemudian serentak berhenti dan bila ada cairan akan tumpah. Cedera
kepala tertutup meliputi: kombusio gagar otak, kontusio memar, dan
laserasi.
Ciri-Ciri
Biasanya dihubungkan dengan kecelakaan kendaraan, jatuh dan pukulan
1. Kecepatan tinggi berhubungan dengan kecelakaan
mobil-Motor.
2. Kecepatan rendah, biasanya disebabkan jatuh dari
ketinggian atau dipukul dengan benda tumpul.
 Klasifikasi berdsar mekanisme
a. Cedera kepala terbuka
• Pecahnya tengkorak atau luka penetrasi
• Besarnya cedera kepala pada tipe ini ditentukan oleh massa dan
bentuk dari benturan,
• kerusakan otak juga dapat terjadi jika tulang tengkorak menusuk
dan masuk kedalam jaringan otak
• cedera kepala terbuka memungkinkan kuman pathogen memiliki
akses langsung ke otak
 KLASIFIKASI
Berdasarkan beratnya
• Cedera kepala ringan (GCS 13-15)
• Cedera kepala sedang (GCS 9-12)
• Cedera kepala berat (GCS < 9)
 Cedera Kepala ringan
• Periode hilangnya kesadaran • PENATALAKSANAAN
• Hilangnya memori kejadian
• Kesadaran disorientasi, atau not obey
secara tiba–tiba sebelum
atau setelah kejadian.
command, tanpa defisit neurologi
fokal: Peratan luka, Ro kepala
• Gangguan mental saat terjadi
kecelakaan • CT scan: bila dicurigai adanya
• Defisit neurologis fokal
lucid interval (hematom
intrakranial), follow up kesadaran
• GCS >12
• CT Scan normal • Observasi: keadaran (GCS), tanda
• Lesi non operatif vital, pupil, gejala fokal serebral
• LOS < 48 jam
 Cedera Kepala Sedang
• GCS = 9 – 12
• Kriteria cedera kepala
sedang :
• Kehilangan kesadaran dan
atau amnesia >30 menit
tetapi kurang dari 24 jam.
• Dapat mengalami fraktur
tengkorak.
• PENATALAKSANAAN
• Periksa dan atasi ganggguan jalan
nafas, pernafasan, sirkulasi
• Pemeriksaan keadaran, pupil, tanda
fokal serebral, dan cedera organ
lain
• Fiksasi leher dan patah tulang
ekstremitas jika ada.
• Ro kepala, bila perlu bagian tubuh
yang lain
• CT scan bila dicurigai hematom
intracranial
• Observasi tanda vital, kesadaran,
pupil, defisit fokal serebral
 Cedera Kepala Berat
• GCS = 3 – 8
PENATAKSANAAN
• Kehilangan 1. Biasanya disertai cedera multipel,
kesadaran dan atau 2. Disamping kelainan serebral juga
terjadi amnesi >24 ada kelainan sistemik
3. Resusitasi jantung paru (airway,
jam. breathing, circulation/ABC).
• meliputi kontusio 4. Pasien CK berat sering dalam
serebral, laserasi, keadaan hipotensi, hipoksia,
hiperkapnea akibat ggn
atau hematoma
pulmoner.
intrakranial.
 KLASIFIKASI
Berdasarkan morfologinya
 Epidural hematom:
Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak
dan duramater akibat pecahnya arteri meningeal media
yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak
dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya.
Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari.
Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan
parietalis.
 Tanda dan gejala:
penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah,
hemiparesa. Dilatasi pupil ipsilateral, pernapasan dalam
dan cepat kemudian dangkal, irreguler, penurunan nadi,
peningkatan suhu
 Subdural hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak,
dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya
pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya
terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan
sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam – 2 hari atau 2
minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau
beberapa bulan.
 Tanda dan gejala:
Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir
lambat, kejang
 Perdarahan intraserebral
Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh
darah arteri, kapiler, vena.
 Tanda dan gejala:
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi
pernapasan, hemiplegi kontralateral, dilatasi pupil,
perubahan tanda-tanda vital.
 Perdarahan subarachnoid:
Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat
robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir
selalu ada pada cedera kepala yang hebat.
 Tanda dan gejala:
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi
pupil ipsilateral dan kaku kuduk.
 Penatalaksanaan Konservatif
1. Bedresttotal
2. Penatalaksanaan jl napas, breathing dan sikulasi
3. Proteksi spinal cord
4. ObservasiTTV & Status Neurologis
5. Pemberian obat-obatan
-Dexamethason/kalmethason
-Terapi hiperventilasi(Intubasi)
-Anti-odema (Manitol, Glukosa40%, gliserol)
-Antibiotika
6. Intake Makanan& Cairan
-2500-3000 TKTP
-Dextrosa5% , RL
 Pemeriksaan Diagnostik:
• CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi
adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler,
pergeseran jaringan otak.
• Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi
serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema,
perdarahan, trauma.
• X-Ray: perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan
struktur garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.
• Analisa Gas Darah: medeteksi masalah pernapasan
(oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
• Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit
sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial
 KOMPLIKASI
1.Hemoragi
2.Hernia Otak
3.Kegagalan pernafasan
4.Paralisis
5.Peningkatan TIK
 Pencegahan
PRIMORDIAL SEKUNDER
• kepada orang-orang yang belum • menghentikan atau mengurangi
terkena faktor resiko yaitu berupa perkembangan penyakit atau
safety facilities: koridor cedera kepala ke arah kerusakan
(sidewalk), jembatan dan ketidakmampuan.
penyeberangan (over hedge
bridge), rambu-rambu jalan (traffic
• TERSIER
signal), dan peraturan (law).
• rehabilitasi yang tepat, pemberian
pendidikan kesehatan sekaligus
• PRIMER
•
konseling yang bertujuan untuk
tidak mengemudi dengan gangguan kesehatan
(terlalu lelah, mengantuk, di bawah pengaruh mengubah perilaku (terutama
obat-obatan dan alkohol), pengendalian perilaku berlalu lintas) dan gaya
kecepatan kendaraan/ tidak mengebut,
penggunaan helm dan sabuk pengaman, hidup penderita.
muatan penumpang tidak berlebihan, dan
membuat jalanan yang lebih aman dan nyaman
(tidak macet, kondisi tidak berlubang-lubang,
tidak berkelok-kelok).

Primary Survey
• A (Airway)
– Kaji apakah ada obstruksi, muntah,
perdarahan, benda asing dalam
mulut atau jalan nafas
• Intervensi Primer:
– Jalan nafas dibebaskan dari lidah
yang turun kebelakang dengan
posisi kepala ekstensi
– Jika perlu pasang pipa oropharing
(OPA)/ endotrakheal
– Bersihkan sisa muntah, darah,
lendir, atau gigi palsu, suction bila
perlu
– Isi lambung dikosongkan melalui
pipa NGT untuk menghindari
aspirasi muntahan dan jika ada
stress ulcer
PENGKAJIAN
• B (Breathing)
– Kaji kemampuan bernafas, peningkatan
PCO2 akan memperburuk edema
serebri, Gangguan sentral: lesi medula
oblongata, nafas cheyne stokes, dan
central neurogenik, hiperventilasi,
aspirasi, trauma dada, edema paru,
DIC, emboli paru
• Intervensi Primer:
– Berikan Tindakan Oksigenasi
– Beri O2 4-6 liter/menit untuk mencegah
anoksia serebri
– Hiperventilasi 20-25 x/menit
meningkatkan vasokonstriksi pembuluh
darah otak sehingga edema serebri
menurun
– Cari dan atasi faktor penyebab
– beri ventilator sesuai indikasi
 PENGKAJIAN
Primary Survey
• Intervensi Primer:
– Kontrol perdarahan
• C (Circulation)
– Jangan beri tekanan pada
– Nilai denyut nadi dan
luka perdarahan di kepala,
perdarahan, biasanya tutup saja dengan kassa,
terjadi Hipotensi, iskemik, diplester.
kerusakan sekunder otak.
– Jangan berusaha
Hipotensi jarang akibat
menghentikan aliran darah
ekstrakranial, akibat
dari lubang telinga atau
hipovolemi, perdarahan
hidung dengan
luar, ruptur organ dalam,
menyumbat / menutup
trauma dada disertai
lubang tersebut.
tamponade jantung atau
pneumotorak, shock septik. – Pasang IV line
– Perbaiki fungsi jantung
– Ganti darah yang hilang
dengan plasma, darah
Primary Survey
PENGKAJIAN
• D (Disabilities) • Exposure
• Lakukan pemeriksaan
– Kaji skala AVPU kepala, leher, dan
– pemeriksaan kepala, leher, ekstremitas pada pasien
dan ekstremitas pada dikhawatirkan ada trauma
pasien dikhawatirkan ada di lain area
trauma di lain area • Perlakukan setiap trauma
baru yang dapat
– Imobilisasi kepala atau mengancam nyawa pasien
leher dengan collar luka dan mulai melakukan
transportasi pada pasien
neck atau alat lain yang berpotensi tidak stabil
dipertahankan sampai atau kritis
hasil x-ray • Intervensi Primer:
membuktikan tidak ada Manajemen Nyeri
fraktur servikal
Secondary Survey
PENGKAJIAN
SAMPLE
• S (Simptom)
– penurunan tingkat kesadaran • A (Allergies)
(GCS <15) – Ada tidaknya riwayat alergi,
– Bingung seperti obat- obatan,
– Muntah plester, makanan.
– dispnea/takipnea
– sakit kepala
–
• M (Medications)
lemah
– paralise, hemiparise
– Obat-obatan yang diminum
– luka di kepala, seperti sedang menjalani
– akumulasi spuntum pada
pengobatan hipertensi,
saluran nafas, kencing manis, jantung,
– liquor dari hidung dan telinga, dosis, atau penyalahgunaan
– kejang.
obat.
Secondary Survey
PENGKAJIAN
• (Past Medical History) • (Event Prociding Incident)
– Hal-hal yang bersangkutan
– Riwayat medis pasien
dengan sebab cedera
seperti penyakit yeng
sengatan listrik radiasi
pernah diderita, obatnya
kontak zat kimia dan cedera
apa, berapa dosisnya,
thermal (kejadian yang
penggunaan obat-obatan
menyebabkan adanya
herbal.
keluhan utama).
• (Last Oral Intake)
– Obat atau makanan yang
baru saja dikonsumsi,
dikonsumsi berapa jam
sebelum kejadian
 Pemeriksaan
• Fisik
Status neurologis yang perlu dikaji perubahan
kesadaran, pusing kepala, vertigo, menurunnya
refleks, malaise, kejang, iritabel, kegelisahan
atau agitasi.
• Pupil ; Ukuran, refleks cahaya
• hemiparesis
• Letargi dan
• koma Mual
• muntah
• Kesukaran
bernafas atau
sesak, napas
Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d obstruksi jalan napas

2. Pola napas tidak efketif b.d gangguan neurologis, obstruksi jalan
napas
3. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
4. Hipovolemia b.d dehidrasi
5. Risiko Syok dibuktikan dengan faktor risiko Hipoksia, hipotensi,
Kekurangan volume cairai. Kondisi Klinis terkait: Perdarahan,
Trauma multipel
6. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan faktor risiko
Cedera Kepala
7. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
THANKS