BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN
A. PENGERTIAN
Cedera kepala adalah serangkaian kejadian patofisiologik yang terjadi setelah trauma
kepala ,yang dapat melibatkan kulit kepala ,tulang dan jaringan otak atau kombinasinya
(Standar Pelayanan Medis ,RS Dr.Sardjito).
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas .(Mansjoer
Arif ,dkk ,2000).
Trauma / cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,
tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak
langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001).
B. ETIOLOGI
1.

Kecelakaan lalu lintas (kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda,
dan mobil.)

Kecelakaan kerja

3. Trauma pada olah raga

4.

Kejatuhan benda

5.

Luka tembak

6.

Cedera akibat kekerasan.

C. KLASIFIKASI
Berat ringannya cedera kepala bukan didasarkan berat ringannya gejala yang muncul
setelah cedera kepala. Ada beberapa klasifikasi yang dipakai dalam menentukan derajat
cedera kepaka. Cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagi aspek ,secara praktis dikenal 3
deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan
1. Mekanisme Cedera kepala
Berdasarkan mekanisme, cedera kepala dibagi atas cedera kepala tumpul dan cedera
kepala tembus. Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobilmotor, jatuh atau pukulan benda tumpul. Cedera kepala tembus disebabkan oleh
peluru atau tusukan. Adanya penetrasi selaput durameter menentukan apakah suatu
cedera termasuk cedera tembus atau cedera tumpul.
2. Klasifikasi cedera kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (GCS):
Glascow coma scale ( GCS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif kelainan

neurologis dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya penderita cedera kepala
a. Cedera Kepala Ringan (CKR).
GCS 13 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran ( pingsan ) kurang dari 30
menit atau mengalami amnesia retrograde. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada
kontusio cerebral maupun hematoma
b. Cedera Kepala Sedang ( CKS)
GCS 9 12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari 30 menit
tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
c. Cedera Kepala Berat (CKB)
GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran dan atau terjadi
amnesia lebih dari 24 jam. Dapat mengalami kontusio cerebral, laserasi atau
hematoma intracranial.
3.

Klasifikasi Cedera kepala menurut patofisiologinya dibagi menjadi dua :

a. Cedera Kepala Primer
Adalah kelainan patologi otak yang timbul akibat langsung pada mekanisme
dinamik (acelerasi decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada
jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi :
a. Gegar kepala ringan
b. Memar otak
c. Laserasi

b. Cedera Kepala Sekunder

Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme, fisiologi
yang timbul setelah trauma. Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :
a. Hipotensi sistemik
b. Hipoksia
c. Hiperkapnea
d. Udema otak
e. Komplikasi pernapasan
f. infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

Skala Koma Glasgow

No

RESPON

Membuka Mata :

Total

NILAI

-Spontan

-Terhadap rangsangan suara

-Terhadap nyeri

-Tidak ada

Verbal :
-Orientasi baik

-Orientasi terganggu

-Kata-kata tidak jelas

-Suara tidak jelas

-Tidak ada respon

Motorik :
- Mampu bergerak

-Melokalisasi nyeri

-Fleksi menarik

-Fleksi abnormal

-Ekstensi

-Tidak ada respon

1
3-15

D. PATOFISIOLOGI CEDERA KEPALA

E.PROSES FISIOLOGIS ABNORMAL

- Kejang-kejang
- Gangguan saluran nafas
- Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena:

edema fokal atau difusi

hematoma epidural

hematoma subdural

hematoma intraserebral

over hidrasi

- Sepsis/septik syok
- Anemia
- Syok
Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cedera otak dan
sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.
Perdarahan yang sering ditemukan:

Epidural hematom:

Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya
pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater,
pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi
dalam beberapa jam sampai 1 2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis
dan parietalis.
Tanda dan gejala:
penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesa. Dilatasi pupil ipsilateral,
pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal, irreguler, penurunan nadi, peningkatan suhu.

Subdural hematoma

Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik.
Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara
duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam 2 hari atau 2
minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.
Tanda dan gejala:
Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan edema pupil.

Perdarahan intraserebral

Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, vena.
Tanda dan gejala:
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegi kontralateral,
dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital.

Perdarahan subarachnoid:

Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan

permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.
Tanda dan gejala:
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku
kuduk.
Penatalaksanaan Cedera Kepala
Konservatif

Bedrest total

Pemberian obat-obatan

Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran.

F. MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera kepala.
1. Perubahan kesadaran adalah merupakan indicator yang paling sensitive yang dapat
dilihat dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale)
2. Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti : nyeri kepala karena regangan
dura dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan
pembengkakan diskus optikus; muntah seringkali proyektil.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.Pemeriksaan laboratorium
2.X-Ray, foto tengkorak 3 posisi
3.CT scan
4.Foto cervical bila ada tanda-tanda fraktur cervica
H. KOMPLIKASI
a.Perdarahan intra cranial
-Epidural
-Subdural
-Sub arachnoid
-Intraventrikuler
-Malformasi faskuler

-Fstula karotiko-kavernosa
-Fistula cairan cerebrospinal
-Epilepsi
-Parese saraf cranial
-Meningitis atau abses otak
-Sinrom pasca trauma
b.Tindakan :
-infeksi
-Perdarahan ulang
-Edema cerebri
-Pembengkakan otak
I. PENATALAKSANAAN
1. Tindakan terhadap peningkatan TIK
a.Pemantauan TIK dengan ketat.
b.Oksigenasi adekuat
c.Pemberian manitol
d.Penggunaan steroid
e.Peninggatan tempat tidur pada bagian kepala
f.Bedah neuro
2. Tindakan pendukung lain
a.Dukung ventilasi
b.Pencegahan kejang
c.Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi.
d.Terapi antikonvulsan
e.CPZ untuk menenangkan pasien

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS CIDERA
KEPALA
A. PENGKAJIAN
Breathing
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga terjadi
perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne
Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana
karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas.
Blood:
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan pada pusat
vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan
mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan
intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan
bradikardia, disritmia).
Brain
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat
cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope,
tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan
mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi :

Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan

masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).

Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian

lapang pandang, foto fobia.

Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.

Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.

Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan
kompresi spasmodik diafragma.

Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi,
disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.

Blader
Pada cidera kepala sering terjadi
ketidakmampuan menahan miksi.

gangguan

berupa

retensi,

inkontinensia

uri,

Bowel
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin proyektil),
kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya
proses eliminasi alvi.
Bone
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi yang lama
dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau
ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya
hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi
penurunan tonus otot.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran
darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia
(hipovolemia, disritmia jantung).
2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau
kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.
3. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif.
Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi
tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran
CSS).

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran
darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia
(hipovolemia, disritmia jantung).
Tujuan:

Mempertahankan
motorik/sensorik.

tingkat

kesadaran

biasa/perbaikan,

kognisi,

dan

fungsi

Kriteria hasil:

Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

Intervensi :
1. Tentukan faktor-faktor yang menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan
potensial peningkatan TIK.

Rasional : Penurunan tanda/gejala neurologis atau kegagalan dalam pemulihannya setelah

serangan awal, menunjukkan perlunya pasien dirawat di perawatan intensif.
2. Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS.
Rasional : Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam
menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.
3. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya.
Rasional : Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) berguna untuk menentukan
apakah batang otak masih baik. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara
persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang
terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III).
4. Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.
Rasional : Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan TD diastolik (nadi yang
membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK, jika diikuti oleh penurunan
kesadaran. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral.
Demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. Peningkatan kebutuhan
metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam dan menggigil) yang
selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK.
5. Pantau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa.
Rasional : Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan
perfusi jaringan. Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan diabetes insipidus. Gangguan
ini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang
akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral.
6. Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti lingkungan yang tenang.
Rasional : Memberikan efek ketenangan, menurunkan reaksi fisiologis tubuh dan
meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau menurunkan TIK.
7. Bantu pasien untuk menghindari /membatasi batuk, muntah, mengejan.
Rasional : Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak dan intraabdomen yang dapat
meningkatkan TIK.
8. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi.
Rasional : Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti
dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK.
9. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi.
Rasional : Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral, meminimalkan
fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK.

10. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

Rasional : Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan vasodilatasi dan volume
darah serebral yang meningkatkan TIK.
11. Berikan obat sesuai indikasi, misal: diuretik, steroid, antikonvulsan, analgetik, sedatif,
antipiretik.
Rasional : Diuretik digunakan pada fase akut untuk menurunkan air dari sel otak,
menurunkan edema otak dan TIK,. Steroid menurunkan inflamasi, yang selanjutnya
menurunkan edema jaringan. Antikonvulsan untuk mengatasi dan mencegah terjadinya
aktifitas kejang. Analgesik untuk menghilangkan nyeri . Sedatif digunakan untuk
mengendalikan kegelisahan, agitasi. Antipiretik menurunkan atau mengendalikan demam
yang mempunyai pengaruh meningkatkan metabolisme serebral atau peningkatan kebutuhan
terhadap oksigen.
2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau
kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.
Tujuan:

mempertahankan pola pernapasan efektif.

Kriteria evaluasi:

bebas sianosis, GDA dalam batas normal

Intervensi:
1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan pernapasan.
Rasional : Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal atau menandakan
lokasi/luasnya keterlibatan otak. Pernapasan lambat, periode apnea dapat menandakan
perlunya ventilasi mekanis.
2. Pantau dan catat kompetensi reflek gag/menelan dan kemampuan pasien untuk melindungi
jalan napas sendiri. Pasang jalan napas sesuai indikasi.
Rasional : Kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi penting untuk pemeliharaan
jalan napas. Kehilangan refleks menelan atau batuk menandakan perlunaya jalan napas
buatan atau intubasi.
3. Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miirng sesuai indikasi.
Rasional : Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya
kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas.
4. Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif bila pasien sadar.

Rasional : Mencegah/menurunkan atelektasis.

5. Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik. Catat karakter,
warna dan kekeruhan dari sekret.
Rasional : Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma atau dalam keadaan
imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan napasnya sendiri. Penghisapan pada trakhea
yang lebih dalam harus dilakukan dengan ekstra hati-hati karena hal tersebut dapat
menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada
akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan.
6. Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara tambahan yang
tidak normal misal: ronkhi, wheezing, krekel.
Rasional : Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis, kongesti, atau
obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi cerebral dan/atau menandakan
terjadinya infeksi paru.
7. Pantau analisa gas darah, tekanan oksimetri
Rasional : Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan
terapi.
8. Lakukan ronsen thoraks ulang.
Rasional : Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tandakomplikasi yang berkembang
misal: atelektasi atau bronkopneumoni.
9. Berikan oksigen.
Rasional : Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan
hipoksia. Jika pusat pernapasan tertekan, mungkin diperlukan ventilasi mekanik.
10. Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi.
Rasional : Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatan TIK fase
akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan
membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya.
3. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif.
Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi
tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran
CSS)
Tujuan:
Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.
Kriteria evaluasi:

Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.

Intervensi :
1.

Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tangan yang baik.

Rasional : Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.

2.
Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi,
catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.
Rasional : Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan
dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.
3.
Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil, diaforesis dan
perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran).
Rasional : Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan
evaluasi atau tindakan dengan segera.
4.
Anjurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran sekret paru secara terus
menerus. Observasi karakteristik sputum.
Rasional : Peningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru untuk menurunkan resiko
terjadinya pneumonia, atelektasis.
5.

Berikan antibiotik sesuai indikasi.

Rasional : Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma, kebocoran
CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi
nosokomial.

ASUHAN KEPERAWATAN NY. P DENGAN CEDERA OTAK SEDANG

DI RUANG UGD RSUD SIDOARJO

1. PENGKAJIAN:
1.1 Identitas
Nama
Umur
Suku/Bangsa
Agama
Alamat
No. Register
Pekerjaan
Pendidikan
Tgl.MRS
Tgl. Pengkajian
Diagnosa Medik

: Ny. P
: 30 tahun.
: Jawa/Indonesia.
: Islam
: Sidokare-Sidoarjo
: 6111003
: Ibu Rumah Tangga
: SMA
: 19 Oktober 2011 jam: 10.10
: 19 Oktober 2011 jam: 10.20
: Cedera Otak Sedang.

1.2 Alasan dirawat

: Tidak sadar setelah jatuh dari tangga.

1.3 Keluhan Utama

: Tidak bisa dikaji karena klien masih belum sadar, belum ada kontak
maupun respon
1.4 Riwayat keperawatan
a. Riwayat penyakit dahulu
Menurut anaknya, pasien belum pernah sakit dan belum pernah MRS sebelumnya
b. Riwayat penyakit sekarang
Pada pukul 08.00 wib pasien menjemur baju dilantai 2 rumahnya. Kemudian anak
pasien menemukan pasien dalam keadaan tidak sadar dibawah tangga dalam kondisi
kepala penuh darah. Setelah itu anak pasien langsung membawa pasien di RSUD
Sidoarjo pada pukul 10.10 wib pasien tiba di UGD.
1.5 Observasi dan pemeriksaan fisik:
a. Keadaan Umum
Keadaan Umum jelek, Kesadaran Coma, GCS 234 .
b.

c.
B1

Tanda-tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Suhu
RR

= 160/70 mmHg
= 122 x/menit
= 37,7 0C
= 20 x/menit.

Body System
(Breathing/Pernapasan)
tidak ada jejas pada daerah dada, wheezing (-), Ronchi (+),snoring (+), produksi
sputum banyak (4-5 menit sekali keluar sputum), RR 20 x/menit.

B2

(Bleeding/Kardiovaskuler/sirkulasi)
S1, S2 tunggal, tidak ada suara tambahan, hasil monitor EKG: irama sinus 122 x/menit,
tekanan darah: 160/70, suhu: 37,7 0C.

B3.

(Brain/Persarafan/neurosensori)
Kesadaran coma, GCS: 1 1 1, sklera mata putih, conjunctiva merah muda, pupil
isokor, reaksi cahaya ,Lidah jatuh disalah satu sisi. Defisit persepsi sensori, klien
tampak gelisah, disorientasi lingkungan.
B4.
(Bladder/Perkemihan Eliminasi uri)
Belum terpasang dower kateter.Akan dipasang dower kateter setelah pengkajian.
Terjadi inkontinensia urine 500 cc/jam.
B5.
(Bowel/Pencernaan Eliminasi alvi
Tidak ada jejas pada daerah abdomen, bising usus (3kali/menit).
B6.
(Bone)
Pada kepala ada luka, dalam keadaan belum dibersihkan, tampak adanya perdarahan,
Kulit wajah tampak lecet-lecet, kelopak mata odem dan hematoma, Pada kulit daerah
punggung lecet, kemerahan.
1.6 Pemeriksaan Penunjang: Belum dilaksanakan CT Scan
1.7 Terapi: Belum diberikan teraphy .

2.ANALISA DATA
DATA PENUNJANG
DS:. anak pasien menemukan
pasien dalam keadaan tidak
sadar
DO:
Klien
tampak
gelisah,
Kesadaran me , GCS: 2,3,4
TD
=160/70 mmHg
Nadi
= 122 x/menit
Suhu
= 37,7 0C
RR
= 20 x/menit.

ETIOLOGI
Trauma kepala

fractur temporal kiri

Odema otak

TIK

ADO

O2
DS: TIK
DO:

Wheezing (-), Ronchi (+),

rangsangan simpatis
RR 20 x/menit , snoring ,

lidah jatuh ke belakang.

tahanan vaskuler
sistemik

terjadi pe tek. pada

sist.
pemb.
darah
pulmonal.

Pe tek.hidrostatik
kebocoran
cairan
kapiler

Pe hambatan difusi
O2 - CO2

Hipoksemia
DS: DO: Pada kepala ada luka,
dalam
keadaan
belum Trauma jaringan, kulit
dibersihkan, tampak adanya rusak, prosedur invasif.
perdarahan, Kulit wajah
tampak lecet-lecet,

MASALAH
Gangguan perfusi jaringan
cerebral

Gangguan pola napas

Resiko
infeksi

tinggi

terhadap

3.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/ hematoma; edema
cerebral
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada
pusat pernapasan otak).
3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, kulit rusak,
prosedur invasif.
4.RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DP 1: Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/ hematoma; edema
cerebral.
Tujuan:
Mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi, dan fungsi motorik/sensorik.
Kriteria hasil:
Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
Tingkat kesadaran membaik
INTERVENSI
1.Pantau /catat status neurologis
secara teratur dan bandingkan
dengan nilai standar GCS.

RASIONAL
1.Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial
peningkatan TIK dan bermanfaat dalam
menentukan
lokasi,
perluasan
dan
perkembangan kerusakan SSP.
2.Evaluasi keadaan pupil, ukuran, 2.Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial
kesamaan antara kiri dan kanan, okulomotor (III) berguna untuk menentukan
reaksi terhadap cahaya.
apakah batang otak masih baik. Ukuran/
kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara
persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon
terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang
terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan
okulomotor (III).
3.Pantau tanda-tanda vital: TD, 3.Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh
nadi, frekuensi nafas, suhu.
penurunan TD diastolik (nadi yang membesar)
merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK,
jika diikuti oleh penurunan kesadaran.
Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan
kerusakan/iskhemia cerebral. Demam dapat
mencerminkan kerusakan pada hipotalamus.
Peningkatan kebutuhan metabolisme dan
konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam
dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan
peningkatan TIK.

4.Pantau intake dan out put, turgor 4.Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total
kulit dan membran mukosa.
tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan.
Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan
diabetes insipidus. Gangguan ini dapat
mengarahkan pada masalah hipotermia atau
pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan
berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral.
5.Turunkan stimulasi eksternal dan 5.Memberikan efek ketenangan, menurunkan
berikan
kenyamanan,
seperti reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan
lingkungan yang tenang.
istirahat
untuk
mempertahankan
atau
menurunkan TIK.
6.Bantu
pasien
untuk 6.Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan
menghindari /membatasi batuk, intrathorak dan intraabdomen yang dapat
muntah, mengejan.
meningkatkan TIK.
7.Tinggikan kepala pasien 15-45 7.Meningkatkan aliran balik vena dari kepala
derajad.
sehingga akan mengurangi kongesti dan
oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK.
8.Batasi pemberian cairan sesuai 8.Pembatasan
cairan
diperlukan
untuk
indikasi.
menurunkan edema serebral, meminimalkan
fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK.
9.Berikan
oksigen
tambahan 9.Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat
sesuai indikasi.
meningkatkan vasodilatasi dan volume darah
serebral yang meningkatkan TIK.

10.Berikan obat:
Infus RD 5% 1500 cc/24 jam
Antrain 3 X 1 Amp
Manitol 4 X 100 cc/24 jam
Voltarin 2 X 1 mg
Dilantin 2 X 1 Amp
Phenitoin 3 X 1 amp IV
Rantin 2 X 1 Amp

10.Manitol digunakan untuk menurunkan air

dari sel otak, menurunkan edema otak dan TIK.
Analgesik untuk menghilangkan nyeri . Sedatif
digunakan untuk mengendalikan kegelisahan,
agitasi.

DP 2: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada
pusat pernapasan otak).
Tujuan:
Mempertahankan pola pernapasan efektif

Kriteria evaluasi:
Tidak ada sianosis, Blood Gas dalam batas normal
INTERVENSI
RASIONAL
1.Pantau frekuensi, irama, 1.Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi
kedalaman pernapasan setiap 1 pulmonal
atau
menandakan
lokasi/luasnya
jam. Catat ketidakteraturan keterlibatan otak.
pernapasan.
2.Siapkan ambu bag tetap 2.Adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak
berada didekat pasien
adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan
penyebaran udara yang tidak adekuat.
3.Lakukan
penghisapan 3.Membantu memberikan ventilasi yang adekuat
dengan ekstra hati-hati, jangan bila ada gangguan pada ventilator.
lebih dari 10-15 detik. Catat
karakter, warna dan kekeruhan
dari sekret.
Lakukan fisioterapi dada .
4.Auskultasi suara napas,
perhatikan daerah hipoventilasi
dan adanya suara tambahan
yang tidak normal misal:
ronkhi, wheezing, krekel.
Pantau analisa gas darah,
tekanan oksimetri
5.Lakukan
ulang.

ronsen

4.Penghisapan pada trakhea dapat menyebabkan

atau meningkatkan hipoksia yang menimbulkan
vasokonstriksi yang pada akhirnya akan
berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan.

thoraks
5.Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien
dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan
ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi
untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas
dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru
lainnya.

DP 3:
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, kulit rusak, prosedur
invasif.
Tujuan : tidak terjadi infeksi
Kriteria evaluasi:
Tidak ada tanda-tanda infeksi.

Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.

INTERVENSI
Berikan
perawatan
aseptik
dan
antiseptik, pertahankan tehnik cuci
tangan yang baik.
Observasi daerah kulit yang mengalami
kerusakan, daerah yang terpasang alat
invasi, catat karakteristik dari drainase
dan adanya inflamasi.

RASIONAL
Cara pertama untuk menghindari
terjadinya infeksi nosokomial.
Deteksi dini perkembangan infeksi
memungkinkan
untuk
melakukan
tindakan dengan segera dan pencegahan
terhadap komplikasi selanjutnya.

Pantau suhu tubuh secara teratur, catat Dapat mengindikasikan perkembangan

adanya demam, menggigil, diaforesis.
sepsis yang selanjutnya memerlukan
evaluasi atau tindakan dengan segera.
Berikan antibiotik sesuai program dokter. Terapi profilatik dapat digunakan pada
Cefthriaxon 1 X 2 gr IV
pasien yang mengalami trauma, atau
setelah dilakukan pembedahan untuk
menurunkan resiko terjadinya infeksi.

TINDAKAN KEPERAWATAN
TANG
DIAGN TINDAKAN KEPERAWATAN
GAL
OSA
19-101
- Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda11
tanda vital setiap 1 jam, GCS: 234 pupil: isokor reaksi
cahaya +/+, TD 160/870, nadi 122 x/menit, RR:
20x/menit, suhu 37,7 0C.
- Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30
derajad.
- Memberian cairan infus RD5% 20 tetes/menit.
- Memberikan obat:
Manitol 4 x 100 cc/drip
Ceftriaxon 1 x 2 gr iv
Dilantin
2 X 1 Amp
Rantin
2 X 1 Amp
Voltarin
2 X 1 mg
Antrain3 X 1 Amp iv
Phenitoin 3 x 1 amp iv
2
-

Melakukan fisioterapi napas dan melakukan penghisapan

sekret setiap 1 jam (jam 10.00 11.00), mencatat karakter
warna lendir putih kental.
.Mendengarkan suara napas: ronkhi +/+, wheezing -/-.
Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan,
Melakukan perawatan luka secara aseptik.

EVALUASI
TGL
DIAGNOSA
19-10-11
1.
Perubahan
perfusi
jaringan
serebral
berhubungan
dengan hemoragi/
hematoma; edema
cerebral.

19-10-11

19-10-11

2. Pola napas tidak

efektif
berhubungan
dengan kerusakan
neurovaskuler
(cedera pada pusat
pernapasan otak).
3. Resiko tinggi
terhadap
infeksi
berhubungan
dengan
trauma
jaringan,
kulit
rusak,
prosedur
invasif.

EVALUASI
S: O:
Klien masih tampak gelisah, GCS: 2 x 4 pupil
isokor reaksi cahaya +/+
TTV stabil TD berkisar antara 120/80 160/70, nadi:122x/menit, RR: 22 x/menit,
suhu : 37,7 C.
A: masalah belum teratasi
P: rencana tindakan dilanjutkan
S: O:
TTV stabil TD berkisar 160/70, nadi: 100 120 x/menit, RR: 22 x/menit. klien napas
spontan, tidak tampak sianosis.
A: Masalah belum teratasi
P: Rencana keperawatan dilanjutkan.
S:
O:
TTV stabil TD berkisar antara 160/70, nadi:
72 - 80 x/menit, RR: 22 x/menit. suhu :37,7 C.
Luka kepala sudah dibersihkan.
A: masalah teratasi sebagian.
P: rencana tindakan dilanjutkan

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.P. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa

Keperawatan dan Masalah Kolaboratif. Ed.2. Jakarta : EGC.
Komite Keperawatan RSUD Dr. Soedono Madiun. (1999). Penatalaksanaan Pada Kasus
Trauma Kepala. Makalah Kegawat daruratan dalam bidang bedah. Tidak
dipublikasikan.
Long, B.C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Kperawatan).
Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Bandung.
Makalah Kuliah Medikal bedah PSIK FK Unair Surabaya. Tidak Dipublikasikan
Reksoprodjo, S. dkk. (1995). Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Bina rupa Aksara.
Rothrock, J.C. (1999). Perencanaan Asuhan Keperawatan Perioperatif. Jakarta : EGC.
Tucker, S.M. (1998). Standart Perawatan Pasien : Proses Keperawatan, Diagnosis dan
Evaluasi. Ed. 1 . Jakarta : ECG.