LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN MEDULLOBLASTOMA DI RUANG PUDAK

RSUP SANGGLAH DENPASAR

A. Pengertian
Hampir 20% kanker pada anak2 dimulai dari susunan saraf pusat SSP yang
terdiri atas otak,saraf tulang belakang dan sekitar fluida lapisan jaringan
(meninges).Meduloblastoma adalah jenis tumor otak yang terjadi pada bayi dan anak
kecil menurut definisi meduloblastoma terjadinya di cerebellum yang merupakan
bagian belakang otak yang mengontrol berjalan, keseimbangan dan koordinasi
motorik.
Medulloblastoma rata rata terjadi pada anak-anak kurang dari usia 15 tahun
dan yang paling sering pada usia 5-6 tahun dan 20% terjadi pada bayi kurang dari 2
tahun. Penyakit ini kecenderungan terjadi pada anak laki-laki dari pada perempuan.
Tidak jelas apakah penyakit ini terjadi karena keturunan ataukah tidak tetapi
meduloblastoma terjadinya karena kelainan kromosom tertentu yang terjadi
dibeberapa titik selama perkembangan anak. Salah satu penyebabnya adalah adanya
virus tapi teori ini masih dalam penyelidikan.
Medulloblastoma adalah tumor yang tumbuh cepat di bagian otak kecil
letaknya lebih rendah di belakang otak. Juga disebut "fosa, posterior "daerah ini
merupakan bagian yang mengontrol keseimbangan, postur, dan fungsi motor
kompleks seperti berbicara dan keseimbangan. Tumor terletak di otak kecil yang
disebut sebagai "Infratentorial" tumor. Itu berarti tumor terletak di bawah
"tentorium". Pada anak-anak, medulloblastoma muncul paling sering di dekat vermis,
jembatan seperti cacing sempit yang menghubungkan sisi otak kecil. Pada orang
dewasa tumor ini cenderung terjadi dalam tubuh otak kecil, terutama di bagian
pinggir (www.abta.org).
 Gb.1. letak tumor (abta.org)

Medulloblastoma adalah tumor ganas CNS yang paling umum terjadi pada
anak-anak. Medulloblastoma muncul pada ventrikel ke IV, di antara batang otak dan
cerebellum di daerah yang disebut fossa posterior. Gejala mungkin timbul karena
tekanan langsung oleh tumor pada area otak ini, atau dikarenakan penyumbatan
cairan cerebrospinal pada saluran ventrikel ke III atau ke IV dan akibatnya adalah
hidrosefalus. Gejala yang umum (termasuk sakit kepala dan muntah) dikarenakan
hidrocefalus dan keadaan tidak tenang yang progresif. Diagnose biasanya ditegakkan
setelah 1-3 bulan setelah terjadinya gejala, karena medulloblastoma merupakan tumor
dengan kecepatan pertumbuhan yang tinggi.
 Gb.2. ventrikel IV dan cerebellum (Ekserebral.html)

Secara histology, medulloblastoma memiliki banyak karakteristik dalam

tampilannya dan tersusun atas sel-sel primitive. Medulloblastoma adalah tumor
embrional (tumor yang muncul dari sel-sel ‘embrional’ atau ‘immatur’ pada masa
awal perkembangannya) yang paling umum terjadi. Tumor embrional lain yang
secara histology termasuk tumor yang mirip dengan medulloblastoma, seperti
supratentorial primitive neuroectodermal tumor, central neuroblastoma, dan
ependymoblastoma.
Jenis-jenis medulloblastoma meliputi:
a. Medulloblastoma Klasik (Classic Medulloblastoma)
Jaringan medulloblastoma klasik tampak seperti biji yang dikemas dengan rapat,
sel-sel yang kecil dan bulat dengan inti besar dan berwarna (disebut nuklei).
Sementara bentuk klasik ini ditemukan pada sebagian besar baik pada pediatric
atau kasus dewasa,
b. Demoplastic Nodular medulloblastoma
Mengandung sekelompok sel-sel tumor pada jaringan dan kista kecil.
c. Large-cell atau Medulloblastoma anaplastic
Dengan sel-sel tumor yang besar dan berbentuk bulat.
d. Medulloblastoma with Neuroblastic atau Neuronal differentiation
 Dimana sel-sel tumor terlihat mirip dengan sel saraf yang abnormal.
e. Medulloblastoma with Glial differentiation
Memiliki sel-sel yang terlihat mirip dengan sel glial otak.
f. Medullomyoblastoma dan Melanotic medulloblastoma
Kedua jenis ini jarang terjadi dan biasanya hanya ditemukan pada anak-anak.
“Histologi” susunan jaringan tersebut digunakan untuk mengelompokan dan
memberi nama tumor medulloblastoma, dan mungkin suatu saat akan menjadi
berguna dalam pemilihan terapi yang tepat. Untuk sekarang ini, diperkirakan subtype
dari medulloblastoma tidak mempengaruhi cara pengobatannya.
Secara mikroskopis, medulloblastoma merupakan jenis tumor yang cepat
membesar, biasanya mengilfitrasi cerebellum. Berasal dari dasar ventrikel IV, dan
jarang menyebar sampai ke rongga subarachnoid dan diluar system saraf pusat.
Sedangkan secara makroskopis, medulloblastoma terdiri dari sel-sel bulat yang tidak
berdiferensiasi, lamanya hidup sejak timbulnya gejala pertama sampai meninggal
kurang lebih 9 bulan.
B. Tanda dan Gejala
Seperti pada tumor otak pada umumnya, medulloblastoma juga dapat
menunjukan gejala-gejala utama yang serupa, yang disebut “Trias Klasik” yakni
meliputi :
a. Nyeri kepala → nyeri bersifat terus menerus, tumpul dan kadang-kadang
terasa hebat sekali. Biasanya pagi hari dan diperberat saat aktivitas yang dapat
meningkatkan TIK, misalnya: batuk, membungkuk, dan mengejan.
b. Papil oedema/ papiledema → satasis vena menimbulkan pembengkakan
papilla saraf optikus.
c. Muntah → akibat rangsangan pada medulla oblongata.
Tanda-tanda yang paling umum adalah mual hingga muntah, sakit kepala pagi
hari saat bangun tidur, Terjadinya muntah yang terus menerus disebabkan tingginya
tekanan intrakranial akibat dari tersumbatnya jalur penting untuk aliran serebospinal.
Gejala serebelar meliputi: ataksia (karena tumor melibatkan vermis serebelar);
ketidakseimbangan dan kurang koordinasi; dismetria ipsilateral (pada anak yang lebih
tua); lhetargy (lemas); kekakuan leher (ditimbulkan karena iritasi meningeal;
komplikasi dari herniasi tonsil dibawah foramen magnum); saat memiringkan kepala
didapatkan hasil kelumpuhan nervus toklear (CN IV) yang dikarenakan kompresi
tumor langsung; permaslahan pada motorik (misalnya menulis); perubahan visual
misalnya penglihatan ganda (diplopia); terkadang jika berjalan goyang maka anak-
anak dengan medulloblastoma menjadi perhatian oleh orang tua dan gurunya.
Manifestasi klinik lokal (akibat kompresi tumor pada bagian yang spesifik
dari otak), diantaranya:
a. Perubahan penglihatan, misalnya: hemianopsia, nystagmus, diplopia,
kebutaan, tanda-tanda papil edema.
b. Perubahan bicara, msalnya: aphasia
c. Perubahan sensorik, misalnya: hilangnya sensasi nyeri, halusinasi sensorik.
d. Perubahan motorik, misalnya: ataksia, jatuh, kelemahan, dan paralisis.
e. Perubahan bowel atau bladder, misalnya: inkontinensia, retensia urin, dan
konstipasi.
f. Perubahan dalam pendengaran, misalnya : tinnitus, deafness.
g. Perubahan dalam seksual
h. Lobus oksipital : Menimbulkan bangkitan kejang yang didahului dengan
gangguan penglihatan, Gangguan penglihatan pada permulaan bersifat
quadranopia berkembang menjadi hemianopsia, objeckagnosia.
i. Tumor di cerebelum : Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala
TTIK akan cepat erjadi disertai dengan papil udem, Nyeri kepala khas
didaerah oksipital yang menjalar keleher dan spasme dari otot-otot servikal.
j. Tumor fosa posterior : Diketemukan gangguan berjalan, nyeri kepala dan
muntah disertai dengan nystagmus, biasanya merupakan gejala awal dari
medulloblastoma.
Desiminasi leptomeningeal : menunjukan gejala yang jarang dan berhubungan
denga penyebaran tumor pada CSS; pasien dapat mengeluhkan rasa kelemahan yang
parah yang dikarenakan kompresi tumor pada akar saraf atau saraf tulang belakang
(misal: radiculopathy).
 Kadang-kadang medulloblastoma bisa menyebar ke SSP atau saluran spinal
dimana akan menimbulkan gejala : Kehilangan kekuatan pada ekstrimitas bawah,
Backpain, Gangguan defekasi dan miksi, Kesulitan dalam berjalan. Tanda-tanda yang
muncul pada pasien dengan medulloblastoma diantaranya: papilloedema, disfungsi
cerebral, kelumpuhan saraf cranial (ke VII dan ke VIII).
C. Pohon Masalah
Gejala cenderung timbul perlahan, bertahap memburuk dalam beberapa
minggu atau beberapa tahun, tergantung derajat keganasan (bandingkan dengan onset
akut yang terjadi pada cerebrovascular accident diikuti perbaikan bertahap bila
pasien bertahan hidup). Kadang-kadang tumor menampilkan gejala akut akibat
perdarahan atau terbentuknya hidrosefalus.
Medduloblastoma merupakan salah satu jenis tumor agresif pada fossa
posterior intrinsic (berdasarkan lokasi), dan juga termasuk tumor infratentorial.
Berdasarkan teori stadium Chang yang sering dipakai acuan. Sistem ini di
pakai sekitar tahun 1960 an sebelum meluasnya sistem scan radiologi. Jadi melihat
dengan sistem manual melihat ukuran tumor dari operasi dari situ bisa dibedakan
beberapa kategori :
1. T1 : tumor dengan diameter <3 cm dan terbatas pada posisi garis tengah
vermis, bagian atas ventrikel IV, dan jarang menuju hemisfer serebral.
2. T2 : tumor dengan diameter >3 cm, lebih menyerang pada 1 struktur yang
berdekatan atau sebagian isi ventrikel IV.
3. T3a : tumor dengan diameter >3cm, dan dengan penyebara. Tumor menyerang
2 struktur yang berdekatan atau semua bagian ventrikel IV dengan
penyebaran ke saluran Sylvius, foramen magendie atau foramen Luschka.
Hidrocepalus internal.
4. T3b : tumor dengan diameter >3cm, dengan penyebaran ke kebatang otak.
Tumor timbul dari permukaas Ventrikel IV atau batang otak dan
memenuhi ventrikel IV.
5. T4 : tumor dengan diameter > 3cm dan menyebar melalui silvius dan foramen
magnum. Tumor lebih menyebar melalui saluran sylvius untuk
 menyerang ventrikel III atau otak tengah (midbrain). Atau tumor
memanjang menuju bagian bawah cervical cord.

Metastase potensial: medulloblastoma memiliki kecenderungan paling tinggi

untuk penyebaran ekstraneural dari semua CNS neoplasma pada pediatric; tulang
adalah bagian yang paling umum untuk metastase tumor (80%); sumsum tulang,
nodus limfa, liver dan paru-paru juga merupakan organ yang umum untuk metastase
tumor.

Selain T kode M (metastase) juga dipakai sebagai simbol metastase :

1. M0 : tidak ada metastase, tidak ada tanda gangguan subarachnoid atau

metastasis hematogen.
2. M1 : sel tumor mikroskopis ditemukan di cairan cereblospinal.
3. M2 : sel tumor diluar situs utama tapi masih di otak, kumpulan nodul seperti
biji-biji yang kasar terlihat di serebelum dan ruang subarachnoid serebral
atau ventrikel lateral.
4. M3 : sel tumor menjalar ke tulang punggung, dan terlihat kumpulan nodul
berbentuk seperti biji di ruang subarachnoid spinal.
5. M4 : menjalar di luar SSP hingga tulang belakang. (ekstraneural metastasis).

D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Fisik
Pada pasien medulloblastoma, dari hasil pemeriksaan fisik bisa didapatkan
data sebagai berikut:

a. Fisiognomi

a. Peningkatan lingkar kepala (gejala yang sering muncul pada bayi)

b. Bayi tersebut memiliki fontanelles anterior penuh dengan sutura cranial

yang lebar.

b. Pemeriksaan funduskopi
 a) Kesulitan visual, biasanya disebabkan papilledema, tetapi juga dapat
berasal dari kelumpuhan saraf karnial.

b) Beberapa studi telah menemukan papilledema pada 90% pasien.

c. Pemeriksaan extraocular

a) Sebagai konsekuensi dari hidrosefalus saraf cranial VI dapat dikompresi

pada ligamentum petroclival, sehingga menghasilkan diplopia dan paresis
pandangan lateral.

b) Kelumpuhan CN IV dapat dideteksi pada pemeriksaan ekstraocular yang

teliti dan harus diprhatikan saat pasien dalam kondisi head tilt.

c) Pasien dengan disfungsi saraf cranial ke IV memiliki kesulitan terbesar

ketika mata diputar medial dan akomodasi (misalnya saat turun tangga).

d. Pemeriksaan otot mata dapat mendeteksi mistakmus nystagmus meskipun

tidak spesifik dan dapat berhubungan dengan lesi dari fermis cerebral.

e. Tanda-tanda Cerebellar

a) Medulloblastoma paling sering terletak pada garis tengah, oleh karena itu
dysmetria unilateral kurang umum terjadi dibandingkan ataksia trunkal.
Gejala selanjtunya lebih mudah diamati pada gaya berjalan.

b) Seperti yang dinyatakan sebelumnya, medulloblastoma demoplastic lebih

umum terjadi pada orang dewasa dan biasanya muncul di belahan
cerebelllar.

c) Tanda disfungsi cerebellar ipsilateral pada tangan dan kaki lebih sering
terjadi pasa subtype ini (medulloblastoma demoplastic).

f. Tortikollis: kepala dalam posisi head tilt dapat menjadi manifestasi

kelumpuhan foramen Magnum ataupun kelumpuhan saraf cranial ke IV.
 2. Pemeriksaan Penunjang
Beberapa tes dapat menentukan perawatan yang efektif untuk penyakit
medulloblastoma. Untuk sebagian besar jenis tumor biopsy adalah satu-satunya cara
untuk membuat diagnosis definitive. Jika biopsi tidak memungkinkan, dokter
mungkin menyarankan tes lainnya yang membantu membuat diagnosis. Tes imaging
kemungkinan digunakan untuk mengetahui penyebaran tumor. Untuk memilih tes
diagnostik, dokter anak dapat mempertimbangkan faktor-faktor berikut : usia dan
kondisi medis, jenis tumor yang dicurigai, keparahan gejala, serta hasil tes
sebelumnya. Selain pemeriksaan fisik tes berikut ini dapat digunakan untuk
mendiagnosis medulloblastoma.

a. Biopsi

Biopsi adalah pengangkatan sejumlah kecil jaringan untuk diteliti dibawah

mikroskop.biopsi da[at membuat diagnosis yang pasti.

Gambar 3. Sel tumor yang di Biopsi (abta.org)

b. MRI

MRI dapat dilakukan baik dengan kontras laser (dye) maupun tidak, dan
kemudian digunakan untuk mengidentifikasi adanya tumor di otak. Kontras
dye diberikan pada intravena untuk meningkatkan tampilan gambar. Dengan
konsentrasi di jaringan yang abnormal, dye membuat tumor terlihat lebih
terang dari pada area sekitarnya.
Jika sebuah tumor yang diduga medulloblastoma telah teridentifikasi,
MRI pada tulang belakang bisa dilakukan untuk melihat adanya tumor di area
tersebut. PET (Positron Emission Tomography) dan MRS (Magnetic
Resonance Spectroscopy) mungkin berguna jika apa yang dilihat pada scan
mengalami pertumbuhan, tumor hidup sebagai akibat dari efek radiasi atau
jaringan yang tidak tumbuh.
Hasil MRI pada anak dengan Medulloblastoma :

Gb.4. temuan tumor medulloblastoma (abta.org)

Pada temuan hasil pemeriksaan dengan MRI, didapatkan hasil

pandangan multiplanar tanpa artefak tulang yang signifikan dalam fossa
posterior. Meskipun demikian, dengan tekanan intracranial yang meningkat
pada anak-anak, pemeriksaan MRI perlu dipertimbangkan dengan hati-hati.
Anak yang lebih muda, biasanya memerlukan sedasi untuk pemeriksaan ini.
Tanpa pemantauan yang cermat, kandungan CO2 di otak dapat meningkat,
sehingga dapat menyebabkan hipertensi intracranial yang lebih parah.

a) Tumor terlihat pada gambaran pre-gadolinium T1-weighted. Dari hasil

MRI, biasanya terlihat perluasan ventrikel ke IV dari asalnya di vermis
cerebellum, seperti digambarkan :

Gb.5.emedicine.com (Med Scape reference)

Batang otak dikompresi dan bergeser ke ventral.
b) T1-weighted sagittal MRI pada anak laki-laki 8 tahun dengan gejala mual
muntah, mengungkapkan tumor meningkat pada ventrikel ke IV.

Gb.6.emedicine.com (Med Scape reference)

c) T1-weighted sagittal MRI pada anak laki-laki 4 tahun yang menunjukan

gaya berjalan ataksia dan pubertas yang terlalu cepat. MRI memperlihatkan
lokasi tumor heterogen yang meningkat pada ventrikel IV, yang ditandai
dengan hidrosefalus.

Gb.7.emedicine.com (Med Scape reference)

d) Coronal MRI menegaskan adanya tumor dalam ventrikel IV pada seorang

anak laki-laki 4 tahun dengan gaya berjalan ataksia dan pubertas yang terlalu
cepat (precocious puberty).
 Gb.8.emedicine.com (Med Scape reference)

e) Pada orang dewasa pola yang lebih heterogen biasanya sering terlihat.
Gambaran Proton density dan T2-weighted menampilkan massa
hyperintense dengan luas di sekitar edema.

f) Jika tumor meluas ke atas otak dan ventrikel III, ditandai hidrosefalus
dengan trensependymal reabsorbsi CSF mungkin terjadi.

g) Kadang daerah pendarahan atau kista dapat dibedakan. Karena klasifikasi

sangat jarang dilakukan, setiap area harus diperhatikan dengan cermat ,
dan amati jjuga laju aliran darah (vaskularisasi).

h) MRI bisa membantu membedakan medulloblastoma dan ependymoma.

Ependyoma lebih meluas ke dalam lateral ventrikel ke IV atau lebih jauh
ke dalam sudut cerebellopontine.

i) MRI juga dapat membantu membedakan antara medulloblastoma dan

glioma batang otak exophytic. Glioma batang otak exophytic memiliki
keterkaitan yang lebih luas pada dasar ventrikel IV.

j) Pada orang dewasa, dapat memiliki variasi medulloblastoma demoplastic.

Bentuk tumor ini terletak lateral pada hemisfer dengan batas yang tidak
jelas dan daerah kistik atau nekrotik kecil.

k) Disamping mengidentifikasi lesi primer, MRI bermanfaat dalam

mendeteksi lessi metastasis. Untuk memastikan metastase, MRI pada
 tulang belakang perlu dilakukan, ketika medulloblastoma telah
terdiagnosa.

l) Pencitraan tulang belakang paling baik dilakukan sebelum operasi untuk

menghindari gambaran pasca operasi, yang dapat ditafsirkan menjadi
metastase tumor. Metastase dapat terjadi pada system basalis. Baik lessi
berulang dan metastase menunjukan peningkatan yang jarang terjadi.

c. CT-scan

Semua tumor ditunjukan dengan perbandingan zat abu-abu pada kontras

tinggi CT. Berikut ini merupakan contoh hasil CT-scan pada pasien dengan
medulloblastoma.

I II

III IV
Gb.9.-Hemispheric medulloblastoma with cyst in a 35-year-old man.
I,Contrast-enhanced CT scan shows a poorly defined, hyperdense mass in left
cerebellar hemisphere, a small cyst inside tumor, and edema in adjacent
parenchyma.
II, Axial Ti-weighted MR image shows a hypointense mass in left cerebellar
hemisphere.
III, Axial T2-weighted MR image shows tumor is isointense compared with normal
gray matter. Hyperintense cyst (arrow) and prominent vessel (arrowhead) are seen
inside tumor. Hyperintense edema, well differentiated from tumor and adjacent
normal brain, is present
IV, Coronal T2-weighted MR image shows tumor abuts left side of tentorium. Partial
obliteration of tentorium’s low-intensity signal was due to volume averaging. At
surgery, no nvasion of tentonum was found.

d. Myelography

a) Di waktu lampau., myelografi adalah standar tes diagnostic untuk

metastase medulloblastoma pada tulang belakang.

b) Sekarang ini, ketika MRI merupakan kontraindikasi, myelografi akan

digunakan disertai dengan CT-scan.

e. Pencitraan Rangka (Skeletal Imaging)

a) Metastase pada tulang harus diperhatikan pada setiap anak dengan

medulloblastoma dan nyeri tulang.

b) Sebuah survey rangka (tulang) membantu menjelaskan lesi sklerotik.

f. Tes Cairan Serebrospinal

Pungsi lumbal adalah metode yang paling umum untuk mendapatkan
CSS, namun hal ini dapat memicu herniasi tonsil cerebellum (coning) pada
pasien dengan piningkatan tekanan intracranial. Meskipun lebih aman, pungsi
lumbal yang dilakukan tidak lama setelah operasi bisa mendapatkan hasil
yang menyesatkan, cairan dapat mengandung sel-sel yang secara kllinis tidak
signifikan yang telah terganggu selama operasi, hal ini dapat dilakukan 2
minggu setelah operasi.
g. Genetika Tumor
 Sampai saat ini penggunaan studi sitogenetika telah menjadi
kontroversi. Beberapa laporan telah menemukan korelasi antara kandungan
DNA aneuploid dan prognosis yang lebih baik. Sedangkan DNA sel
medulloblastoma paling banyak adalah diploid, dan menandakan hasil yang
lebih buruk. Kajian yang lebih mutakhir, gagal untuk menghubungkan antara
ploidi dan hasilnya.
Kelainan genetic yang paling umum ditemukan pada medulloblastoma
adalah 17 qi, yakni sebuah isokromosom pada lengan kromosom 17.
Ditemukan pada 1/3 sampai 2/3 medulloblastoma, dan merupakan hal yang
umum pada tumor-tumor yang lainnya., termasuk leukemia.
Hal yang menyertai isokromosom 17qi adalah hilangnya materi genetic
pada lengan pendek kromosom 17, dimana p53 (gen penekan tumor) berada.

E. Penatalaksanaan Medis

1. Operasi/ Pembedahan
Selain untuk konfirmasi histology, tujuan utama operasi adalah pengangkatan
tumor sebanyak mungkin. Pasien dengan reseksi total yang kemungkinan memiliki
interval yang lebih panjang dari kekambuhan dari pada pasien yang memiliki sisa
tumor pada akhir operasi. Operasi juga memiliki manfaat tambahan untuk
memulihkan saluran/ jalur CSS di otak. Mayoritas hidrosefalus pada pasien akan
teratasi setelah menjalani operasi.
Pertimbangan bedah/ operasi dapat diberikan kepada pasien yang
menunjukan gejala neurological signifikan (terutama baik dengan perubahan status
mental atau bukti pencitraan adanya hidrosefalus misalnya edema transpendymal) dan
mereka memerlukan pemantauan selama perawatan di rumah sakit. Sedangkan pasien
dengan tanda-tanda neurologis maupun hidrosefalus yang sedikit, hasil pemeriksaan
sebelum pembedahan dapat difasilitasi dengan rawat jalan.
Tempurung kepala (kranium) awalnya dapat menampung peningkatan kecil
CSS dengan sedikit perubahan pada tekanan intrakarnial. Akan tetapi, karena
tengkorak merupakan wadah penampung yang kaku dengan sejumlah volume
tertentu, kenaikan yang lebih lanjut dalam intraventrikular dapat menyebabkan
peningkatan dramatis tekanan intracranial. Penurunan status mental merupakan
indikasi bahwa volume ventrikel mendekati batas ambang tersebut, pembesaran
ventrikel melampaui batas ambang dan disertai dengan konsekuensi yang berpotensi
pada kerusakan yang lebih parah.
Penilaian neurologis oleh staf perawat sangatlah penting untuk dilakukan.
Penurunan yang lebih parah dalam status mental merupakan indikasi untuk
melakukan prosedur pembedahan untuk membuat drainase ventrikular eksterna serta
pemberian manitol.
a. Pada saat operasi, tingkat penyebaran tumor di subarachnoid dapat dinilai.
Ketika tekrena tumor, ruang disekitar subarakhnoidmenjadi buram, dengan
penampakan granular yang sering disebut “sugar coating”. Kondisi ini terkait
dengan awal penyebaran pada subarachnoid dan di sepanjang neuraxis dan
kambuhan (recurrence) awal.
b. Pada 1/3 kasus, tumor melekat pada dasar ventrikel IV dan menghalangi
reseksi total.
c. Jika operasi memerlukan manipulasi yang signifikan atau invasi dari batang
otak, pasien harus tetap di intubasi selama semalam setelah operasi dan
dengan hati-hati melakukan pemeriksaan fungsi saraf cranial bagian bawah.
Tetapi jika ahli bedah yakin bahwa ketrlibatan dasar ventrikel IV adalah
minimal,maka pasien dapat di ekstubasi di ruang operasi.
d. Penurunan mental merupakan indikasi untuk ventriculostomy dan membuka
saluran drainase. Drainase terus-menerus akan memungkinkan darah dan sel-
sel sisa postoperasi menjadi bersih, klem bisa dicoba lagi setelah 5 hari.
e. Jika pengulangan drainase gagal untuk meredakan gejala, maka sebuah shunt
ventriculoperitoneal harus dipasang untuk pengontrolan jangka panjang
hidrosefalus, akan tetapi hal ini diperlukan hanya pada 15% pasien.
Alternative lain untuk pemasangan shunt adalah dengan ventriculostomy
 pada ventrikel III. Hal ini akan dapat membangun kembali saluran CSS tanpa
adanya potensi penyebaran tumor ke peritoneal.
f. MRI pada 48 jam setelah pembedahan dilakukan untuk melihat adanya sisa
tumor, jika ahli bedah yakin bahwa sisa tumor dapat diangkat maka
kemungkinan pasien akan menjalani operasi tambahan untuk pengangkatan
sisa tumor tersebut. Pasien dirawat di ICU selama satu malam setelah operasi
g. Lakukan konsultasi pada ahli bedah saraf dan ahli radiasi onkologi.

2. Pasien Post Op
a) Pencitraan diperlukan untuk memonitor adanya penyakit sisa, keberhasilan
perawatan medis serta terjadinya pengulangan atau metastase. MRI harus
diulang setiap 3 bulan pada tahun pertama, setiap 4 bulan pada tahun ke dua,
dan setiap 6 bulan pada tahun-tahun berikutnya.
b) Kemoterapi dan terapi radiasi dapat memperburuk edema dan memerlukan
dosis rendah kortikosteroid untuk jangka waktu singkat.
c) Obat anti epilepsy biasanya tidak diperlukan jika tumor terletak di fossa
posterior.
d) Penyebaran penyekit ke kompartmen supratentorial dapat menyebabkan
kejang dan membutuhkan obat anti kejang.
e) Kemoterapi biasanya diberikan dengan rawat inap.
3. Terapi Radiasi (penyinaran)
Terapi radiasi pada medulloblastoma ditujukan untuk menghancurkan sel-sel
di sepanjang neuroaxis. Keadaan kambuh local telah dikaitkan dengan dosis radiasi
yang rendah pada sisi yang utama.pasien yang menerima kurang dari 5000 centigray
(cGy) memiliki tingkat kekambuhan 2 kali lebih banyak dari pada pasien yang
menerima paling sedikit 5000 cGy.
Efek radioterapi tergantung dosis total, biasanya hingga 6.000 rad, dan
durasi pengobatan. Harus terdapat keseimbangan terhadap risiko pada struktur
normal sekitar. Umumnya, makin cepat sel membelah, makin besar sensitivitasnya.
 Rieken et al menemukan bahwa radiasi pada craniospinal yang menyertai
medulloblastoma menghasilkan peningkatan kelangsungan hidup 77% setelah 60
bulan pada anak-anak dan orang dewasa. Memulai pengobatan dalam waktu 28 hari,
reseksi tumor maakroskopik yang komplit, dan histology demoplastik dihubungkan
dengan hasil yang lebih baik.
Selain itu, uji klinis telah mendokumentasikan bahwa terapi radiasi hanya
pada cranium menghasilkan metastase pada spinal (bahkan tanpa adanya sitologi
positif atau bukti radiografi penyebaran tersebut). Terapi standar yang paling sering
untuk penyakit stadium rendah adalah 36 cGy untuk otak maupun tulang belakang
dengan dorongan 18-20 cGy ke sisi tumor primer. Beberapa institusi menggunakan
regimen yang berbeda termasuk dosis yang lebih tinggi pada beberapa bagian. Terapi
lain yang direkomendasikan adalah terapi sinar proton.
Radiasi memiliki dampak kerusakan pada pertumbuhan system saraf.
Komplikasi dari terapi radiasi dapat mencakup skor intelegence quotient (IQ) yang
rendah, postur tubuh yang kecil, disfungsi endokrin, kelainan perilaku/ perilaku yang
abnormal, dan neoplasma sekunder (dialami oleh mereka yang beruntung dan dapat
bertahan hidup dalam waktu yang lama).
Komplikasi Radioterapi: Setelah tindakan, perburukan pasien bisa terjadi
karena beberapa hal:
a) selama tindakan: peningkatan edema, reversible;
b) setelah beberapa minggu/bulan: demielinasi;
c) enam bulan-10 tahun: radionekrosis, irreversible (biasanya satu hingga dua
tahun).
Studi oleh Gupta et al melaporkan tingkat kelangsungan hidup yang baik
untuk anak yang memiliki resiko standar yang diobati dengan terapi
hyperfractionated (2 kali fraksi setiap hari) dengan total dosis tumor 68 Gy untuk 6-7
minggu. Cara ini mungkin menjadi alasan tidak dilakukannya kemoterapi..
Massa nekrosis yang berwarna putih, yang dapat membesar dan
menghasilkan efek gangguan masa dan vaskularisasi, hal ini merupakan komplikasi
lain pada radiasi jangka panjang yang ditakuti. Penuruna IQ dan fungsi
neurobehavioral dihubungkan langsung dengan usia dimana prosedur radiasi
diberikan. Bagain=manapun juga, radioterapi tetap menjadi terapi yang paling efektif
dan sangat membantu untuk medulloblastoma, dan digunakan untuk anak-anak
meskipun ada konsekuensinya.
4. Kemoterapi
Kemoterapi telah dikembangkan untuk mengatasi penyakit yang kambuh-
kambuhan, dan umum digunakan untuk melawan medulloblastoma. Akan tetapi,
meskipun sekarang ini kemoterapi telah umum digunakan, keuntungan yang jelas
masih belum dapat ditunjukan. Untuk mengurangi dosis radiasi atau menunda
penyinaran sampai bias ditoleransi dengan lebih baik, manfaat kemoterapi berfokus
pada anak-anak muda. Daiantara beberapa regimen yang sering digunakan, salah satu
obat yang paling agresif adalah “8 obat dalam 1 hari”, dengan menggunakan
vincristine, carmustine, procarbazine, hydroxyurea, cisplatin, cytarabine, prednisone,
and cyclophosphamide.
Kelompok Perkumpulan Kanker Anak baru-baru ini melaporkan hasil yang
baik dalam penggunaan protocol vincristine, lomustine, and prednisone (VCP).
Pediatric Oncology Group memperlihatkan hasil kemampuan bertahan hidup yang
hampir sama ketika penggunaan protocol vincristine, cyclophosphamide, etoposide,
and cisplatin , pada kelompok umur yang sama dan kemoterapi tersebut diikuti
dengan radiasi. Sejauh ini, manfaat terbesar dari penggunaan kemoterapi dapat
terlihat pada pasien dengan penyakit yang lebih modern/ kompleks.
Studi baru-baru ini, sedang melihat kepekaan tumor terhadap radiasi dengan
diiringi penggunaan kemoterapi. Dan juga, pengggunaan kemoterapi sebelum operasi
untuk mengatasi pasien yang dalam kondisi ekstrim telah dilakukan.
Seperti radiasi, kemoterapi juga mengandung efek racun yang merugikan.
Efeksampingnya termasuk toksisitas pada ginjal, ototoxicity, hepatotoxicity, fibrosis
paru, dan gangguan pencernaan. Sebagian besar efek tersebut bersifat sementara dan
berkurang dengan penarikan obat. Akan tetapi, ketika methotrenate digunakan dengan
kombinasi radiasi, dapat terjadi nekrosis leukoencephalophaty yang irreversible.
5. Pengobatan
 Medulloblastoma diatasi terutama dengan prosedur bedah, dan diikuti dengan
terapi radiasi dan kemoterapi. Beberapa obat dapat bermanfaat dalam pengobatan
medulloblastoma. Tidak terkecuali Glucocorticoids, yang dapat membantu dalam
menurunkan edema vasogenik. Manitol berguna untuk keadaan akut ketika pasien
dalam kondisi hemiating. Kemoterapi digunakan untuk terapi adjuvant pada beberapa
pasien. Pengawasan terhadap kandungan senyawa toxic yang dapat mempengaruhi
beberapa sistem organ masih diteliti dalam bidang onkologi.
a. Terapi Steroid
Steroid secara dramatis mengurangi edema sekeliling tumor intrakranial, namun
tidak berefek langsung terhadap tumor.Dosis pembebanan dekasametason 12 mg.
iv, diikuti 4 mg. q.i.d. sering mengurangi perburukan klinis yang progresif
dalam beberapa jam. Setelah beberapa hari pengobatan, dosis dikurangi
bertahap untuk menekan risiko efek samping yang tak diharapkan.
b. Glukokortikosteroid
Mengurangi edema vasogenik adalah peran dari glukokortikosteroid pada tumor
otak ganas. Mereka bisa menjadi sangat efektif untuk medulloblastoma dan
bahkan dapat meringankan hidrosefalus dengan cara pembukaan kembali jalur
CSF pada fossa posterior. Meskipun banyak macam glukokortikosteroid dapat
digunakan, Dexametason adalah yang paling sering digunakan. Dosis yang setara
dengan berbagai glukokortikoid adalah 0,75 mg untuk deksametason, 4 mg untuk
metilprednisolon dan triamcinolone, 5 mg untuk prednisolon dan prednison, mg
20 untuk hidrokortison, dan 25 mg untuk kortison.
a) Dexamethasone (Decadron, Dexasone)
Obat yang paling umum digunakan untuk mengobati edema vasogenik
sekunder pada medulloblastoma. Dianjurkan untuk mengurangi edema
setelah kraniotomi.
b) Methylprednisolone (solu-medrol, depo-medrol)
c) Prednisolone (AK-Pred, Delta-Cortef, Articulose-50, Econopred)
d) Prednisone (Sterapred)
e) Hydrocortisone (solu-cortef, westcort)
 f) Cortisone (cortone acetate)
Jenis-jenis obat di atas bekerja dengan cara mengurangi inflamasi dengan
menekan migrasi/ aktifitas leukosit polimorfonuklear dan menurunkan permeabilitas
kapiler.
c. Diuretik
Obat jenis ini digunakan dalam keadaan akut untuk mencegah kenaikan
tekanan intracranial yang lebih parah. Manitol (Osmitrol) dapat mengurangi takanan
ruang subarachnoid dengan menciptakan gradient osmotic antar CSS dalam ruang
subarachnoid dan plasma. Akan tetapi, obat diuretic tidak dapat digunakan dalam
jangka panjang.

F. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas pasien
a. Anak
1) Nama :
2) Anak yang ke :
3) Tanggal lahir/umur :
4) Jenis kelamin :
5) Agama :
b. Orang tua
1) Ayah
a) Nama :
b) Umur :
c) Pekerjaan :
d) Pendidikan :
e) Agama :
f) Alamat :
2) Ibu
a) Nama :
b) Umur :
c) Pekerjaan :
d) Pendidikan :
e) Agama :
f) Alamat :
2. Genogram
3. Alasan dirawat
a. Keluhan utama
 b. Riwayat penyakit
4. Riwayat kesehatan keluarga
5. Riwayat anak
a) Perawatan dalam masa kandungan
b) Perawatan pada waktu kelahiran
6. Data bio-psiko-sosio-spiritual
a) Bernafas
b) Makan dan minum
c) Eliminasi (BAB/BAK)
d) Aktifitas
e) Rekreasi
f) Istirahat dan tidur
g) Kebersihan diri
h) Pengaturan suhu tubuh
i) Rasa nyaman
j) Rasa aman
k) Belajar
l) Prestasi
m) Hubungan sosial anak
n) Melaksanakan ibadah
7. Pengawasan kesehatan

Imunisasi Um Tgl Reaksi Tempat

ur diberikan imunisasi
BCG
DPT I, II,
III
HB I, II, III
Campak
Tambahan/
anjuran

8. Penyakit yang pernah diderita

No Jenis Akut/Kroni Umur Lamanya Pertolongan

Penyak s saat
it /Menular/ti sakit
dak
 9. Kesehatan lingkungan
10. Perkembangan anak
11. Pemeriksaan fisik
a) Kesan umum
b) Warna kulit
c) Suara waktu menangis
d) Tonus otot
e) Turgor kulit
f) Udema
g) Kepala
h) Mata
i) Hidung
j) Telinga
k) Mulut
l) Leher
m) Thoraks
n) Jantung
o) Persarafan
p) Abdomen
q) Ekstremitas
r) Alat kelamin
s) Anus
t) Antopometri
1. BB :
2. TB :
3. Lingkar kepala :
4. Lingkar dada :
5. Lingkar lengan :
u) Gejela cardinal
1. Suhu :
2. Nadi :
3. Pernafasan :
4. Tekanan darah :-
12. Pemeriksaan penunjang

G. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan TIK.

2. Gangguan perfusi cerebral berhungan dengan kerusakan sirkulasi oleh

penekanan tumor.
 3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kompresi langsung pada
batang otak dan medulla oblongata.

4. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit,

prosedur terapi serta pembedahan.

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake nutrisi tidak adekuat.

6. Perubahan persepsi visual berhubungan dengan tekanan pada lobus oksipital

7. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kompresi pada akar saraf dan
saraf spinal.

H. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
.
1. Nyeri Akut
Batasan Karakteristik :
 Bukti nyeri dengan menggunakan
standar daftar periksa nyeri untuk
pasien yang tidak dapat
mengungkapkannya (mis.,
Neonatal Infant Pain Scale, Pain
Assessment Checklist for Senior
with Limited Ability to
Communicate)
 Diaphoresis
 Dilatasi pupil
 Ekspresi wajah nyeri (mis., mata
kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap
pada satu fokus, meringis)
 Fokus menyempit (mis., persepsi
waktu, proses berpikir, interaksi
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Pain Management
keperawatan ...x...... jam diharapkan  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
nyeri akut dapat berkurang dengan meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
criteria : frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
NOC : nyeri dan factor pencetus
1. Pain Level  Pastikan perwatan analgesic bagi pasien
Kriteria Hasil : dilakukan dengan pemantauan yang ketat
 Beristirahat dengan  Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
nyaman/tidak gelisah mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
 Tidak tampak ekspresi wajah penerimaan pasien terhadap nyeri
kesakitan  Gali bersama pasien dan keluarga mengenai
 Frekuensi dalam batas normal factor-faktor yang dapat menurunkan atau
(dewasa : 16-24 x/menit) memperberat nyeri
 Tekanan darah normal (dewasa  Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
: 120/80mmHg) penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
NOC : dirasakan, dan antisipasi dari
2. Pain control ketidaknyamanan akibat prosedur
 dengan orang dan lingkungan)
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala nyeri
(mis., skala Wong-Baker FACES,
skala analog visual, skala penilaian
numeric)
 Keluhan tentang karakteristik nyeri
dengan menggunakan standar
instrument nyeri (mis., McGill
Pain Questionnaire, Brife Pain
Inventory
 Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas (mis.,
anggota keluarga, pemberi asuhan)
 Mengekspresikan perilaku (mis.,
gelisah, merengek, menangis,
waspada)
 Perilaku distraksi
 Perubahan pada parameter
fisiologis (mis., tekanan darah,
frekuensi jantung, frekuensi
Kriteria Hasil :  Kendalikan factor lingkungan yang dapat
 Melaporkan perubahan mempengaruhi respon pasien terhadap
terhadap gejala nyeri pada ketidaknyamanan (mis., suhu
professional kesehatan ruangan,pencahayaan dan suara bising)
 Mengenali apa yang terkait  Kurangi atau eliminasifaktor-faktor yang
dengan gejala nyeri dapat mencetus atau meningkatkan nyeri
 Menggunakan tindakan (mis., ketakutan, kelelahan, keadaan
pengurangan (nyeri) tanpa monoton, dan kurang pengetahuan)
analgesic  Pilih dan implementasikan tindakan yang
beragam (mis., farmakologi, nonfarmakologi,
interpersonal) untuk memfasilitasi penurunan
nyeri sesuai kebutuhan
 Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
menangani nyerinya dengan tepat
 Ajarkan penggunaan teknik non farmaklogi
(seperti,biofeedback,TENS,
hypnosiss,relaksasi,bimbingan antisipasi,
terapi musik, terapi bermain, terapi aktivitas,
akupressur, aplikasi panas/dingin dan pijatan,
sebelum, sesudah dan jika memungkinkan
 pernapasan, saturasi oksigen, dan
end-tidal karbon dioksida (CO2))
 Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
 Perubahan selera makan
 Putus asa
 Sikap melindungi area nyeri
 Sikap tubuh melindungi
Faktor yang berhubungan :
 Agens cedera biologis (mis.,
infeksi, iskemia, neoplasma)
 Agens cedera fisik (mis., abses,
amputasi, luka bakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur
bedah, trauma, olahraga
berlebihan)
 Agens cedera kimiawi (mis., luka
bakar, kapsaisin, metilen klorida,
agens mustard)
ketika melakukan aktivitas yang
menimbulkan nyeri sebelum nyeri terjadi atau
meningkat, dan bersamaan dengan tindakan
penurun rasa nyeri lainnya)
 Kolaborasi dengan pasien keluarga dan tim
kesehatan lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurun
nyeri nonfarmakologi sesuai kebutuhan
 Berikan individu penurun nyeri yang optimal
dengan peresepan analgesic
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
 Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis
dan frekuensi obat analgesic yang diresepkan
 Cek adanya riwayat alergi obat
  Pilih rute IV dibandingkan IM untuk
pemberian analgesic secara teratur melalui
injeksi jika diperlukan
 Monitor tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesic pada pemberian dosis
pertama kali atau jika ditemukan tanda-tanda
yang tidak biasanya

2 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC: Cerebral Perfusion Promotion
serebral berhubungan dengan peningkatan selama.... x 24 jam diharapkan perfusi a. Monitor dan catat status neurologis dengan
tekanan intrakranial ditandai dengan jaringan cerebral efektif dengan menggunakan metode GCS
gangguan aliran darah ke otak. kriteria hasil : b. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.
c. Kolaborasi dengan tim dokter dalam
NOC label:
Tissue perfusion cerebral pemberian obat yang diperlukan
NIC: Intracranial Pressur (ICP) Monitoring
1. Px tidak tampak gelisah
a. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30
2. Tidak ada keluhan nyeri kepala
3. Tekanan intrakranial berkurang dengan letak jantung (beri bantal tipis)
4. Tekanan darah dalam batas b. Ciptakan lingkungan yang aman.
normal 120-130/ 80-85 mmHg
5. Tekanan nadi dalam batas
normal 60-100 x/menit
 6. RR dalam batas normal 16-20
x/menit

3 Ketidakefektifan Pola Nafas Setelah dilakukan tindakan NIC

keperawatan ..x.. jam diharapkan pola
Oxygen Therapy
nafas pasien teratur dengan kriteria :
Batasan Karakteristik: □ Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
NOC :
dengan tepat
□ Bradipnea
Respiratory status : Ventilation □ Batasi aktivitas merokok klien
□ Dispnea
□ Pertahankan jalan nafas yang paten
□ Fase ekspirasi memanjang □ Respirasi dalam batas normal
□ Siapkan peralatan oksigenasi dan berikan
□ Ortopnea (dewasa: 16-20x/menit)
melalui system humidifier
□ Penggunaan otot bantu pernafasan □ Irama pernafasan teratur
□ Monitor aliran oksigen
□ Penggunaan posisi tiga-titik □ Kedalaman pernafasan normal
□ Monitor respirasi dan status O2
□ Peningkatan diameter anterior- □ Suara perkusi dada normal
□ Pertahankan posisi pasien semi fowler
posterior (sonor)
□ Pastikan penggantian masker oksigen atau
□ Penurunan kapasitas vital □ Retraksi otot dada
canul nasul setiap kali perangkat diganti
□ Penurunan tekanan ekspirasi □ Tidak terdapat orthopnea
□ Monitor keefektifan terapi oksigen yang
□ Penurunan tekanan inspirasi □ Taktil fremitus normal antara
 □ Penurunan ventilasi semenit dada kiri dan dada kanan telah diberikan
□ Pernafasan bibir □ Ekspansi dada simetris □ Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
□ Pernafasan cuping hidung □ Tidak terdapat akumulasi induksi oksigen
□ Perubahan ekskursi dada sputum □ Monitor tingkat kecemasan pasien yang
□ Pola nafas abnormal □ Tidak terdapat penggunaan kemungkinan diberikan terapi O2
□ Takipnea otot bantu napas □ Atur dan ajarkan pasien mengenai
Faktor yang berhubungan: penggunaan perangkat oksigen yang
memudahkan mobilitas
□ Ansietas
□ Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain
□ Cedera medulla spinalis
mengenai penggunaan oksigen tambahan
□ Deformitas dinding dada
selama kegiatan dan/atau tidur
□ Deformitas tulang
Monitor Pernafasan
□ Disfungsi neuromuscular
□ Gangguan muskuloskletal □ Monitor kecepatan, irama, kedalaman,
□ Gangguan neurologis (missal dan kesulitan bernapas
elektroensefalogram positif, trauma □ Catat pergerakan dada, catat
kepala, gangguan kejang) ketidaksimetrisan, penggunaan otot-
□ Hiperventilasi otot bantu napas dan retraksi pada otot
□ Imaturitas neurologis supraclaviculas dan intercosta
□ Keletihan □ Monitor suara napas tambahan seperti
 □ Keletihan otot pernafasan ngorok atau mengi
□ Nyeri □ Monitor pola napas (misalnya:
□ Obesitas bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
□ Posisi tubuh yang menghambat pernafasan kusmaul, pernapasan 1:1,
ekspansi paru apneustik, respirasi biot, pola ataxic)
□ Sindrom hiperventilasi □ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
□ Monitor keluhan sesak napas pasien,
termasuk kegiatan yang meningkatkan
atau memperburuk sesak napas
tersebut.
□ Posisikan pasien miring ke samping
sesuai indikasi untuk mencegah
aspirasi
4 Ansietas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :
- Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
- Koping o Gunakan pendekatan yang menenangkan
Kriteria Hasil : o Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
 Klien mampu mengidentifikasi pelaku pasien
dan mengungkapkan gejala cemas o Jelaskan semua prosedur dan apa yang
 Mengidentifikasi, mengungkapkan
dirasakan selama prosedur
dan menunjukkan tehnik untuk
o Temani pasien untuk memberikan keamanan
mengontol cemas
 Vital sign dalam batas normal dan mengurangi takut

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menyerap nutrisi
ditandai dengan kehilangan berat badan
dan membrane mukosa pucat
 Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan
Setelah diberikan askep selama … x
24 jam, diharapkan kebutuhan nutrisi
klien dapat terpenuhi, dengan kriteria
hasil:
Nutritional status
o Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
o Dorong keluarga untuk menemani anak
o Lakukan back / neck rub
o Dengarkan dengan penuh perhatian
o Identifikasi tingkat kecemasan
o Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
o Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
o Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
o Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
Nutrition Management
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan

- TTV dalam batas normal/ not pasien.

compromised (skala 5). (Nadi: bayi - Berikan makanan yang terpilih ( sudah

120-160x/mnt, toddler 90- dikonsultasikan dengan ahli gizi)

140x/mnt, prasekolah 80-110 x/mnt, - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
sekolah 75-100x/mnt, remaja 60- - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 90x/mnt; RR: bayi 35-40 x/mnt, - Berikan diit tinggi kalori, rendah lemak
toddler 25-32x/mnt, anak-anak 20- Nutrition Monitoring
30 x/mnt, remaja 16-19 x/mnt; TD: - BB pasien dalam batas normal
bayi 85/54 mmHg, toddler 95/65 - Monitor adanya penurunan berat badan
mmHg, sekolah 105-165 mmHg,
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
remaja 110/65 mmHg; suhu : Suhu
dilakukan
tubuh 36-37,5°C)
- Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Intake dan output dalam 24 jam
- Monitor turgor kulit
seimbang / not compromised (skala
- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
5).
patah
- Kulit/membran mukosa klien
- Monitor mual dan muntah
lembab / not compromised (skala
- Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
5).
kadar Ht
- BB klien tetap/tidak terjadi
- Monitor kalori dan intake nutrisi
penurunan berat badan (mencapai
skala 5).
- Tidak adanya mual-muntah.
- Tidak adanya penurunan nafsu
makan

6
7 Hambatan mobilitas fisik
Batasan Karakteristik :
 Dispnea setelah beraktivitas
 Gangguan sikap berjalan
 Gerakan lambat
 Gerakan spastic
 Gerakan tidak terkoordinasi
 Instabilitas postur
 Kesulitan membolak – blik posisi
 Kerterbatasan rentang gerak
 Ketidaknyamanan
 Melakukan aktivitas lain sebagai
pengganti pergerakan (misal
- Klien dapat menghabiskan makanan
sesuai dengan porsi yang disediakan
- Kadar albumin serum dalam batas
normal
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….. x …. jam
diharapkan hambatan mobilitas fisik
pada pasein dapat berkurang dengan
kriteria hasil :
NOC :
Ambulasi
 Tidak terganggu untuk menopang
berat badan
 Tidak terganggu untuk berjalan
dengan langkah yang efektif
 Tidak terganggu untuk berjalan
dengan pelan
Perawatan Tirah Baring
 Jelaskan alasan diperlukannya tirah baring
 Tempatkan matras atau kasur terapeutik
dengan cara yang tepat
 Posisikan sesuai body alignment yang tepat
 Hindari menggunakan kain linen kasur yang
teksturnya kasar
 Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering, dan
bebas kerutan
 Aplikasikan papan untuk kaki di tempat tidur
(pasien)
 Gunakan alat di tempat tidur yang melindungi
pasien
 meningkatkan perhatian pada aktivitas
orang lain, mengendalikan perilaku,
fokus pada aktivitas sebelum sakit)
 Penurunan kemampuan melakukan
keterampilan motorik halus
 Penurunan keterampilan melakukan
motorik kasar
 Penurunan waktu reaksi
 Tremor akibat bergerak
Faktor yang Berhubungan :
 Agens farmaseutikal
 Ansietas
 Depresi
 Disuse
 Fisik tidak bugar
 Gangguan fungsi kognitif
 Gangguan metabolism
 Gangguan musculoskeletal
 Tidak terganggu untuk berjalan
dengan kecepatan sedang
 Tidak terganggu untuk berjalan
dengan cepat
 Tidak terganggu untuk berjalan
menaiki tangga
 Tidak terganggu untuk berjalan
menuruni tangga
 Tidak terganggu untuk berjalan
menanjak
 Tidak terganggu untuk berjalan
menurun
 Tidak terganggu untuk berjalan
dalam jarak yang dekat (< 1
blok/20 meter)
 Tidak terganggu untuk berjalan
dalam jarak yang sedang (> 1 blok
< 5 blok)
 Tidak terganggu untuk berjalan
 Aplikasikan alat untuk mencegah footdrop
 Tinggikan teralis tempat tidur, dengan cara
yang tepat
 Letakkan alat untuk memposisikan tempat
tidur dalam jangkauan yang mudah
 Letakkan lampu panggilan berada dalam
jangkauan (pasien)
 Letakkan meja di samping tempat tidur berada
dalam jangkauan pasien
 Tempelkan trapeze (segi tiga) di tempat tidur,
dengan cara yang tepat
 Balikkan (pasien), sesuai dengan kondisi kulit
 Balikkan pasien yang tidak dapat mobilisasi
paling tidak setiap 2 jam, sesuai dengan jadwal
yang spesifik
 Monitor kondisi kulit (pasien)
 Ajarkan latihan di tempat tidur, dengan cara
yang tepat
 Fasilitasi penggiliran kecil dari berat badan
 Gangguan neuromuscular
 Gangguan sensoriperseptual
 Gaya hidup kurang gerak
 Indeks massa tubuh diatas persentil ke-
75 sesuai usia
 Intoleran aktivitas
 Kaku sendi
 Keenganan memulai pergerakan
 Kepercayaan budayab tentang aktivitas
yang tepat
 Kerusakan integritas struktur tulang
 Keterlambatan perkembangan
 Kontraktur
 Kurang dukungan lingkungan (missal
fisik atau social)
 Kurang pengetahuan tentang nilai
aktivitas fisik
 Malnutrisi
 Nyeri
dalam jarak yang jauh (5 blok atau
lebih)
 Tidak terganggu untuk berjalan
mengelilingi kamar
 Tidak terganggu untuk berjalan
mengelilingi rumah
 Tidak terganggu untuk
menyesuaikan dengan perbedaan
tekstur permukaan/lantai
 Tidak terganggu untuk berjalan
mengelilingi rintangan
Ambulasi kursi roda
 Tidak terganggu untuk
perpindahan ke dan dari kursi roda
 Tidak terganggu untuk
menjalankan kursi roda dengan
aman
 Tidak terganggu untuk
 Bantu menjaga kebersihan (misalnya dengan
menggunakan deodorant atau parfum)
 Aplikasikan aktivitas sehari – hari
 Berikan stoking antiemboli
 Monitor komplikasi dari tirah baring (misalnya
kehilangan tonus otot, nyeri punggung,
konstipasi, peningkatan stress, depresi,
kebingungan, perubahan siklus tidur, infeksi
saluran kemih, kesulitan dalam berkemih,
pneumonia)
Peningkatan Mekanika Tubuh
 Kaji komitmen pasien untuk belajar dan
menggunakan postur (tubuh) yang benar
 Kolaborasikan dengan fisioterapis dalam
mengembangkan peningkatan mekanika tubuh,
sesuai indikasi
 Kaji pemahaman pasien mengenai mekanika
tubuh dan latihan (misalnya
 Penurunan kekuatan otot
 Penurunan kekuatan pengendali otot
 Penurunan ketahanan tubuh
 Penurunan massa otot
 Program pembatasan gerak
menjalankan kursi roda dalam
jarak dekat
 Tidak terganggu untuk
menjalankan kursi roda dalam
jarak sedang
 Tidak terganggu untuk
menjalankan kursi roda dalam
jarak jauh
 Tidak terganggu untuk
menjalankan kursi roda melewati
pembatas lantai
 Tidak terganggu untuk
menjalankan kursi roda melewati
pintu keluar masuk
 Tidak terganggu untuk
menjalankan kursi roda melewati
jalan yang landai/menurun
Pergerakan
 Keseimbangan tidak terganggu
mendemonstrasikan kembali teknik melakukan
aktivitas/latihan yang benar)
 Informasikan pada pasien tentang struktur dan
fungsi tulang belakang dan postur yang
optimal untuk bergerak dan menggunakan
tubuh
 Edukasi pasien tentang pentingnya postur
(tubuh) yang benar untuk mencegah kelelahan,
ketegangan atau injuri
 Edukasi pasien mengenai bagaimana
menggunakan postur (tubuh) dan mekanika
tubuh untuk mencegah injuri saat melakukan
berbagai aktivitas
 Kaji kesadaran pasien tentang abnormalitas
muskuloskeletalnya dan efek yang mungkin
timbul pada jaringan otot dan postur
 Edukasi penggunaan matras/tempat duduk atau
bantal yang lembut, jika diindikasikan
 Instruksikan untuk menghindari tidur dengan
posisi tengkurap
 Koordinasi tidak terganggu  Bantu untuk mendemonstrasikan posisi tidur
 Cara berjalan tidak terganggu yang tepat
 Gerakan otot tidak terganggu  Bantu untuk menghindari duduk dalam posisi
 Gerakan sendi tidak terganggu yang sama dalam jangka waktu yang lama

 Kinerja pengaturan tubuh tidak  Instruksikan pasien untuk menggerakkan kaki

terganggu terlebih dahulu kemudian badan ketika

 Kinerja transfer tidak terganggu memulai berjalan dari posisi berdiri

 Berlari tidak terganggu  Gunakan prinsip mekainak tubuh ketika

menangani pasien dan memindahkan peralatan
 Melompat tidak terganggu
 Bantu pasien/keluarga untuk
 Merangkak tidak terganggu
mengidentifikasikan latihan postur (tubuh)
 Berjalan tidak terganggu
yang sesuai
 Bergerak dengan mudah tidak
 Bantu pasien untuk memilih aktivitas
terganggu
pemanasan sebelum memulai latihan atau
memulai pekerjaan yang tidak dilakukan
secara rutin sebelumnya
 Bantu pasien melakukan latihan fleksi untuk
memfasilitasi mobilisasi punggung sesuai
indikasi
 Edukasi pasein/keluarga tentang frekuensi dan
jumlah pengulangan dari setiap latihan
 Monitor perbaikan postur (tubuh)/mekanika
tubuh pasein
 Berikan informasi tentang kemungkinan posisi
penyebab nyeri otot atau sendi
Terapi Latihan : Ambulasi
 Beri pasein pakaian yang tidak mengekang
 Bantu pasein untuk menggunakan alas kaki
yang memfasilitasi pasein untuk berjalan dan
mencegah cedera
 Sediakan tempat tidur berketinggian rendah,
yang sesuai
 Tempatkan saklar posisi tempat tidur di tempat
yang mudah dijangkau
 Dorong untuk duduk di temppat tidur, di
samping tempat tidur (“menjuntai”), atau di
kursi, sebagaimana yang dapat ditoleransi
(pasein)
 Bantu pasein untuk duduk di sisi tempat tidur
untuk memfasilitasi penyesuain sikap tubuh
 Konsultasikan pada ahli terapi fisik mengenai
rencana ambulasi, sesuai kebutuhan
 Instruksikan ketersediaan perangkat
pendukung, jika sesuai
 Instruksikan pasien untuk memposisikan diri
sepanjang proses pemindahan
 Gunakan sabuk [untuk] berjalan (gait belt)
untuk membantu perpindahan dan ambulasi,
sesuai kebutuhan
 Bantu pasien untuk perpindahan, sesuai
kebutuhan
 Berikan kartu penanda di kepala tempat tidur
untuk memfasilitasi belajar berpindah
 Terapkan/sediakan alat bantu (tongkat,
walker/kursi roda) untuk ambulasi, jika pasein
tidak stabil
 Bantu pasein dengan ambulasi awal dan jika
 diperlukan
 Instruksikan pasein/care giver mengenai
pemindahan dan teknik ambulasi yang aman
 Monitor penggunaan kruk pasein atau alat
bantu berjalan lainnya
 Bantu pasein untuk berdiri dan ambulasi
dengan jarak tertentu dan dengan jumlah staf
tertentu
 Bantu pasein untuk membangun pecapaian
yang realistis unuk ambulasi jarak
 Dorong ambulasi independen dalam batas
aman
 Dorong pasein untuk “bangkit sebanyak dan
sesering yang diinginkan” (up ad lib), jika
sesuai
 Daftar Pustaka
Buku :

M. Sacharin, Rosa.1996. Prinsip Perawatan Pediatrik. Jakarta: EGC.

Nelson. 2006. Ilmu Keperawatan Anak, Vol.3. Jakarta: EGC.

Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit

Volume 1 Edisi 6. EGC: Jakarta.
Rendle, Short, John. 1994. Ikhtisar Penyakit Anak, Jilid 2, Ed. 6. Jakarta: Binar Putra
Aksara.

Smeltzer, Suzanne C. & Bare, Brenda G. 1996. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth.Edisi 8.Volume 3.Terjemahan oleh Andry
Hartono. 2002. Jakarta: EGC.

American brain Tumor Assocoation. 2006: Focusing on Tumor Medulloblastoma.

Jurnal :

C. C. S. Poon, S.M. Lim, W.S Huang. 19775. Congenital Medulloblastoma.

Singapore Medical Journal, Vol. 16, No. 3, September 1975.

Kevin Lay, Mandy Tam, Sharon Karackattu: Deferential Gene Expression in

Metastatic Medulloblastoma.

Louis Pobereskin, Cecil Treip. 1986. Adult Medulloblastoma. Journal of Nurology,

Neurosurgery, and Psychiatry.

Pierre M.Bourgounin, Donatella Tampieri, dkk. 1992. CT and MRI Imaging Findings
in Adults with Cerebellar Medulloblastoma: Comparison with Findings in
Children. AJR, September 1992.

Roger J.Packer (2010) : Medulloblastoma, Written for the Childhood Brain Tumor
Foundation, Germantown, Maryland 20876.
Link:

http: // childrenhospital.org/ children’s-hospital-boston/ medulloblastoma.

http: // emedicine.htm/medulloblastoma.

http: //support.cancer.net/ medulloblastoma-childhood.

http: // abta.org/ medulloblastoma

http://www.docslide.net/download/link/meduloblastoma diakses 5 Desember 2016

Pohon Masalah

Etiologi pertumbuhan sel tumor

Otak abnormal

Tumor otak pada fossa posterior operasi, radiasi, kemoterapi

G. Perfusi Cerebral Massa dalam otak bertambah Ansietas

Penekanan jaringan otak terhadap ventrikel IV

Obstruksi Aliran CSS

Penimbunan CSS dalam Ventrikel

Vol. CSS >>>

Nyeri TIK ↑↑

Muntah, Nausea

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

kompresi batang otak

+ medulla oblongata

Obstruksi system serebral Ketidakefektifan pola nafas

Obstruksi drainage vena retina kompresi pada akar saraf/ saraf spinal

Papil Edema kelemahan pada ekstrimitas bawah

Kompresi saraf optikus kesulitan berjalan

Gangguan penglihatan Hambatan mobilitas fisik

Perubahan persepsi visual