ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN JIWA PADA Tn.

S
HALUSINASI (PENDENGARAN)
MAHASISWA PROFESI KEPERAWATAN

Disusun oleh :

NATALIA NEDI NIHA

2019611018

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
MALANG
2020

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 1

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGA DEWI

LAPORAN PENDAHULUAN

I. KASUS (MASALAH UTAMA)

SKIZOFRENIA (F20.0)

II. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Pengertian
Skizofrenia (schizophrenia) adalah gangguan yang terjadi pada fungsi otak.
Melinda Herman (2008), mendefinisikan skizofrenia sebagai penyakit neurologis
yang mempengaruhi persepsi pasien, cara berfikir, bahasa, emosi, dan perilaku
sosialnya (Neurogical disease that affects a person’s perception, thinking, language,
emotion, and social behavior) (Yosep, 2009).
Halusinasi pendengaran menurut Nanda Nic-Noc (2015) yaitu seperti mendengar
suara yang membicarakan, mengejek, menertawakan, mengancam, memerintahkan
untuk melakukan sesuatu (kadang-kadang hal yang berbahaya). Perilaku yang
muncul adalah mengarahkan telinga pada sumber suara, bicara atau tertawa sendiri,
marah-marah tanpa sebab, menutup telinga, mulut komat-kamit, dan ada gerakan
tangan.

2. Rentang Respon
Menurut Yusuf, dkk (2015), respon perilaku pasien dapat berada dalam rentang
adaptif sampai maladaptive yang dapat digambarkan sebagai berikut:

Rentang Respon Halusinasi

Adaptif Maladaptif

a. Pikiran logis a. Proses piker Terganggu a. Waham,

b. Persepsi akurat b. Ilusi Halusinasi
c. Emosi c. Emosi berlebih b. Kerusakan proses
konsistensi d. Perilaku yang tidak biasa emosi
dengan e. Menarik diri c. Perilaku tidak
pengalaman terorganisasi
d. Perilaku cocok d. Isolasi sosial
e. Hubungan social
humoris

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 2

 1. Respon adaptif
berdasarkan rentang respon halusinasi menurut (Yusuf, Rizki & Hanik, 2015),
meliputi :
a. Pikiran logis berupa mendapat atau pertimbangan yang dapat di terima akal.
b. persepsi akurat berupa pandangan dari seseorang tentang sesuatu peristiwa secara
cermat dan tepat sesuai perhitungan.
c. Emosi konsisten dengan pengalaman berupa ke mantapan perasaanjiwa yang
timbul sesuai dengan peristiwa yang penuh di alami.
d. Perilaku sesuai dengan kegiatan individu atau sesuatu yang berkaitan dengan
individu tersebut di wujudkan dalam bentuk gerak atau ucapan yang bertentangan
dengan moral.
e. Hubungan social dapat di ketahui melalui hubungan seseorang dengan orang lain
dalam pergaulan di tengah masyarakat.

2. Respon maladaptive
Respon maladaptive berdasarkan rentang respon halusinasi menurut (Yusuf, Rizki
& Hanik, 2015) meliputi :
a. Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh di pertahankan walaupun
tidak di yakini oleh orang lain dan bertentangan dengan kenyataan social.
b. Halusinasi merupakan gangguan yang timbul berupa persepsi yang salah terhadap
rangsangan.
c. Tidak mampu mengontrol emosi berupa ketidak mampuan atau menurunnya
kemampuan untuk mengalami kesenangan kebahagiaan, keakraban, dan kedekatan.
d. Ketidakteraturan perilaku berupa ketidakselarasan antara perilaku dan gerakan yang
di timbulkan.
e. Isolasi social adalah kondisi kesendirian yang di alami oleh individu karna orang
lain menyatakan sikap yang di alami oleh individu.

3. Penyebab
Etiologi halusinasi menurut Yusuf, dkk (2015) antara lain:
1. Faktor Predisposi

a. Faktor Perkembangan
Hambatan perkembangan akan mengganggu hubungan interpersonal yang dapat
meningkatkan stress dan ansietas yang dapat berakhir dengan ganggguan persepsi.
Pasien mungkin menekan perasaannya sehingga pematangan fungsi intelektual
dan emosi tidak efektif.
b. Faktor Sosial Budaya
Berbagai faktor di masyarakat yang membuat seseorang merasadisingkirkan atau
kesepian, selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul gangguan seperti delusi
dan halusinasi
c. Faktor Psikologis

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 3

 Hubungan interpersonal seseorang yang tidak harmonis, serta peran ganda atau
peran yang bertentangan dapat menimbulkan ansietas berat berakhir dengan
pegingkaran terhadap kenyataan, sehingga terjadi halusinasi.
d. Faktor Biologis
Struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien gangguan orientasi. realitas,
serta dapat ditemukan atropik otak, perubahan besar, serta bentuk sel kortikal dan
limbic.
e. Faktor Genetik
Gangguan orientasi realitas termasuk halusinasi umumnya ditemukan pada pasien
skizofrenia. Skizofrenia ditemukan cukup tinggi pada keluarga yang salah satu
anggota keluarganya mengalami skizofrenia, serta akan lebih tinggi jika kedua
orang tua skizofrenia
2. Faktor Presepitasi
a. Stresor Sosial Budaya
Stress dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas keluarga,
perpisahan dengan orang yang penting, atau diasingkan dari kelompok dapat
menimbulkan halusinasi.

b. Faktor Biokimia
Penelitian tentang dopamin, norepinetrin, indolamin, serta zat halusigenik diduga
berkaitan dengan gangguan orientasi realitas termasuk halusinasi.

c. Faktor Psikologis
Intensitas kecemasan yang ekstream dan memanjang disertai terbatasnya
kemampuan mengatasi masalah memungkinkan berkembangnya gangguan
orientasi realistis. Pasien mengembangkan koping untuk menghindari kenyataan
yang tidak menyenangkan
d. Faktor Perilaku
Perilaku yang perlu dikaji pada pasien dengan gangguan orientasi realitas berkaitan
dengan perubahan proses pikir, afektif persepsi, motorik, dan social.

4. Tanda gejala
5. Manifestasi klinik dari halusinasi dengar (Auditory-hearing voices or sounds)
meliputi beberapa fase, yaitu :
I. Fase I: Sleep Disorder
Fase awal seseorang sebelum muncul halusinasi. Pasien merasa banyak
masalah, ingin menghindar dari lingkungan, takut diketahui orang lain bahwa
dirinya banyak masalah. Masalah makin terasa sulit karena berbagai stressor
terakumulasi, misalnya kekasih hamil, terlibat narkoba, dihiananti kekasih,
masalah dikampus, drop out dsb. Masalah terasa menekan karena terakumulasi,
sedangkan support system kurang dan persepsi terhadap masalah sangat
buruk.Sulit tidur berlangsung terus menerus, sehingga biasa menghayal. Pasien
menanggap lamunan-lamunan awal tersebut terhadap pemecahan masalah
(Keliat, 2009).
II. Fase II: Comforting Moderate level of anxiety

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 4

 Halusinasi secara umum ia terima sebagai sesuatu yang alami Pasien yang
emosi secara berlanjut seperti adanya perasaan cemas, kesepian, perasaan
berdosa, ketakutan dan mencoba memusatkan pemikiran pada timbulnya
kecemasan. Ia beranggapan bahwa pengalaman pikiran dan sensorinya dapat ia
kontrol bila kecemasannyadiatur, dalam tahap ini ada kecenderungan pasien
merasa nyaman dengan halusinasinya (Keliat, 2009).
III. Fase III: Condemning Severe level of anxiety
Secara umum halusinasi sering mendatangi pasien.Pengalaman sensori pasien
menjadi sering datang dan mengalami bias. Pasien merasa tidak mampu lagi
mengontrolnya dan mulai berupaya menjaga jarak antara dirinya dengan objek
yang dipersepsikan pasien mulai menarik diri dari orang lain dengan intensitas
waktu yang lama (Keliat, 2009).
IV. Fase IV: Controlling Severe level of anxiety
Fungsi sensori menjadi tidak relevan dengan kenyataan.Pasien mencoba
melawan suara-suara atau sensory abnormal yang datang.Pasien dapat
merasakan kesepian bila halusinasinya berakhir. Dari sinilah dimulai fase
gangguan Psychotic (Keliat, 2009).
V. Fase V: Conquering Panic level of anxiety
Pasien mengalami gangguan dalam menilai lingkungannya.Pengalaman
sensorinya terganggu, pasien mulai merasa terancam dengan datangnya suara-
suara terutama bila pasien tidak dapat menuruti ancaman atau perintah yang ia
dengar dari halusinasinya. Halusinasi dapat berlangsung selama minimal 4 jam
atau seharian bila klien tidak mendapatkan komunikasi terapeutik. Terjadi
gangguan psikotik berat (Keliat, 2009).
Selain fase pada halusinasi, terdapat manifestasi klinik lain dalam bentuk
tahap, yaitu :
Tahap 1 : Halusinasi bersifat tidak menyenangkan
Gejala Klinis :
a. Menyeringai/tertawa tidak sesuai
b. Menggerakkan bibir tanpa bicara
c. Gerakan mata cepat
d. Bicara lambat
e. Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan

Tahap 2 : Halusinasi bersifat menjijikan

Gejala klinis :
a. Cemas
b. Konsentrasi menurun
c. Ketidakmampuan membedakan nyata

Tahap 3 : Halusinasi bersifat mengendalikan

Gejala klinis :
a. Cenderung mengikuti halusinasi
b. Kesulitan berhubungan dengan orang lain
c. Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah
d. Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti petunjuk).
Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 5
 Tahap 4 : Halusinasi bersifat menaklukkan
Gejala klinis :
a. Pasien mengikuti halusinasi
b. Tidak mampu mengendalikan diri
c. Tidak mampu mengikuti perintah nyata
d. Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan (Keliat,2009).

6. Akibat
Akibat dari halusinasi adalah resiko mencederai diri sendiri,orang lain dan
lingkungan.ini diakibatkan karena klien berada di bawah halusinasinya yang
meminta dia untuk melakukan sesuatu hal diluar kesadarannya.(Iskandar;2012)

III. A. POHON MASALAH

Masalah keperawatan untuk kasus halusinasi pendengaran dapat digambarkan

dalam pohon masalah sebagai berikut:

Resiko mencederai diri, orang lain, dan lingkungan

Perubahan Sensori perseptual: Halusinasi

Harga Diri Rendah

Waham

B. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

1. Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi pendengaran
2. Waham kebesaran
3. Isolasi Sosial

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon aktual atau
potensial dari individu, keluarga atau masyarakat terhadap masalah
kesehatan/proses kehidupan. Rumusan diagnosis yaitu permasalahan (P)
berhubungan dengan Etologi (E) dan keduanya ada hubungan sebab akibat secara
ilmiah (Carpenito dalam Yusuf, dkk, 2015).
Diagnosa Keperawatan dari pengkajian yaitu Gangguan Persepsi Sensori :
Halusinasi Pendengaran (Keliat dan Akemat, 2009):
1. Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi pendengaran
2. Waham
Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 6
V. STRATEGI PELAKSANAAN
SP I
Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan,
respon.
Jelaskan cara mengontrol halusinasi: hardik, obat, bercakap-cakap, melakukan
kegiatan.
Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik.
Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik.
SP II
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat (jelaskan 6 benar: jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara, kontinuitas minum obat).
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan menghardik dan minum obat.
SP III
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan minum obat. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap saat terjadi halusinasi.
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan menghardik, minum obat dan
bercakap-cakap.
SP IV
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik, obat, bercakap-cakap dan kegiatan
harian. Beri pujian.
2. Latih kegiatan harian.
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri.
4. Nilai apakah halusinasi terkontrol.
SP V
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik, obat dan bercakap-cakap. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan harian (mulai 2
kegiatan).
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan menghardik, minum obat,
bercakap-cakap dan kegiatan harian.

DAFTAR PUSTAKA

Iskandar Dkk;2012;Asuhan Keperawatan Jiwa;Bandung;Refika aditama

Yosep, I. (2009) Keperawatan Jiwa Edisi Revisi. Bandung : PT. Refika Aditama.
Keliat. (2011). Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas. Jakarta : EGC

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 7

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGA DEWI

STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE I

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
DS : Pasien mengatakan mendengar suara bisikan yang menyuruhnya untuk
menjaga wilayah daerah luwu dari serangan perang mandar
DO : Pasien terlihat bicara sendiri
2. Diagnosa keperawatan:
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

3. Tujuan khusus:

a. Pasien dapat membina hubungan saling percaya

b. Pasien dapat mengetahui halusinasinya

c. Pasien dapat mengontrol halusinasinya

d. Pasien dapat dukungan dari keluarga dalam mengpntrol halusinasinya

4. Tindakan keperawatan:
Tujuan Kriteria hasil Intervensi
Tuk 1 Pasien dapat membina 1. Sapa pasien dengan ramah
hubungan saling baik verbal maupun non
percaya verbal
2. Perkenalkan nama perawat
3. Tanya nama lengkap dan
panggilan pasien
4. Jelaskan tujuan pertemuan
5. Tunjukan sikap empati
dan menerima klien apa
adanya
6. Beri perhatian pada klien
dan perhatikan kebutuhan
dasar klien
Tuk 2 Pasien dapat mengenali
halusinasinya 1. Adakan kontak sering dan
singkat secara bertahap
2. Observasi tingkah laku
klien terkait dengan
halusinasinya
3. Bantu klien mengenali
halusinasinya
Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 8
 4. Diskusikan dengan klien
situasi yang menimbulkan
atau tidak menimbulkan
halusinasinya,waktu dan
frekuensi terjadinya
halusinasi
5. Tanyakan kepada klien
apa yang diraskan saat
halusinasi
(Marah,takut,sedih atau
senang)

Tuk 3 Pasien dapat 1. Identifikasi bersama klien

mengontrol cara tindakn yang
halusinasinya dilakukan jika terjadi
halusinasi(tidur,marah,me
nyibukkan diri dll
2. Diskusikan manfaat cara
yang dilakukan klien jika
bermanfaat beri pujian
3. Diskusikan cara baru
untuk memutus atau
mengontrol halusinasi
4. Bantu klien memilih dan
melatih cara memutus
halusinasi secara bertahap

Tuk 4 Pasien dapat dukungan 1. Anjurkan klien untuk

dari keluarga dalm memberi tahu keluarga
mengontrol jika mengalami halusinasi
halusinasinya 2. Diskusikan dengan
keluarga pada saat
kunjungan rumah
Tuk 5 Pasien dapat 1. Diskusikan dengan klien
memanfaatkan obat dan keluarga tentang
dengan baik dosis,frekuensi dan
manfaat obat
2. Anjurkan klien minta
sendiri obat pada perawat
dan merasakan
manfaatnya
3. Anjurkan klien bicara
dengan dokter tentang
manfaat dan efek samping
obat yang dirasakan
4. Diskusikan akibat berhenti
minum obat tanpa
konsultasi
5. Bantu klien menggunakan
obat dengan prinsip benar

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 9

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
ORIENTASI
1. Salam Terapeutik:
Selamat pagi mas! Perkenalkan nama saya Natalia, saya lebih senang
dipanggil Lia. Saya mahasiswa dari Unitri Malang yang akan merawat mas selama
6 hari ini. Nama mas siapa? Senangnya dipanggil apa?”
2. Evaluasi/ Validasi:
Bagaimana perasaan mas pada hari ini? Apa keluhan mas saat ini?”
3. Kontrak: Topik, waktu, dan tempat
“Baiklah, bagaimana kalau kita bercakap cakap tentang suara yang selama ini mas
S dengar, tetapi tidak tampak wujudnya? Dimana kita duduk, mas? Di ruang
depan? Berapa lama? Bagaimana kalau 30 menit?”
KERJA: Langkah-Langkah Tindakan keperawatan
“Apakah tn. S mendengar suara tanpa ada wujudnya? Apa yang dikatakan suara
itu?” “Apakah terus-menerus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan Tn. S paling
sering mendengar suara itu? Berapa kali sehari alami? Pada keadaan apa suara itu
terdengar? Apakah pada waktu tersendiri?” “Apa yang Bapak O rasakan pada saat
mendengar suara itu? Apa yang tn. S lakukan saat mendengar suara itu? Apakah
dengan cara itu suara itu hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk
mencegah suara-suara itu muncul?” ”tn. S, ada empat cara untuk mencegah suara-
suara itu muncul. Pertama, dengan menghardik suara tersebut. Kedua, dengan cara
bercakapcakap dengan orang lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah
terjadwal, dan yang keempat minum obat dengan teratur.” “Bagaimana kalau kita
belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik. Caranya adalah saat suara-suara
itu muncul, langsung Tn. S bilang, pergi saya tidak mau dengar... Saya tidak mau
dengar! Kamu suara palsu! Begitu diulang-ulang sampai suara itu tidak terdengar
lagi. Coba Tn. S peragakan! Nah begitu... Bagus! Coba lagi! Ya, bagus, tn. S sudah
bisa.”
TERMINASI:
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:
Subyektif: “Bagaimana perasaan Tn. S setelah memeragakan latihan tadi?”

Obyektif: Coba Tn. S sebutkan kembali suara-suara yang Tn. S dengar itu
namanya apa? Suaranya mengatakan apa? Berapa kali muncul dalam sehari? Dalam
keadaan apa suara itu terdengar? Apa yang Tn. S rasakan dan apa yang Tn. S
lakukan?” “Coba sebutkan lagi 4 cara untuk mencegahnya? Ya, bagus Pak!” “Nah,
sekarang coba Bapak praktikkan lagi cara menghardik. Iya bagus sekali Pak!”

2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan
yang telah dilakukan): “Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya? Mau jam
berapa Pak latihannya? Bagaimana jika jam 08.00 dan 14:00?

3. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu, dan tempat): “Bagaimana kalau
besok kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan mengendalikan suara-suara

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 10

dengan cara yang kedua? Pada jam berapa Tn. S? Bagaimana kalau jam 08.00
pagi? Dimana tempatnya? Baiklah, sampai jumpa.”

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 11

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGA DEWI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GANGGUAN/ RISIKO GANGGUAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :Tn. S………….. (L/P) Tanggal Dirawat : 02 nov 2016
Umur : 37 Tahun
Pendidikan : SMK
Agama : Islam
Status : Belum Menikah Tanggal Pengkajian : 24 Juni 2020
Alamat : Jalan KH.Abdul Kadir Daud no.28 palopo Ruang Rawat :
Pekerjaan : Tidak Bekerja Sumber Informasi : ..................................
Jenis Kel. : Laki-Laki
No RM : ………………………

ALASAN MASUK

Berbicara-bicara sendiri

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Adik pasien mengatakan, setiap pasien melakukan aktivitas pasien selalu berbicara
sendiri dengan mengatakan ”salah lagi-salah lagi” sehingga aktivitas apa pun yang
dikerjakannya selalu dilakukan secara berulang-ulang. Keadaan ini hampir tiap kali
terjadi setiap pasien hendak melakukan aktivitas di rumahnya. Dan pasien pun
dimasukkan ke RS.Dadi untuk pertama kalinya 10 hari setelah kepergian ayahnya
pada bulan november 2006. Pasien di rawat di RS.Dadi kurang lebih 1 bulan lamanya
dan dikeluarkan pada bulan desember 2006. Setelah keluar dari RS.Dadi pasien tidak
meminum obat secara teratur dan bahkan pernah tidak meminum obat sama sekali.

FAKTOR PREDISPOSISI
• RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
✓ Ya
❑ Tidak
Jika Ya,Jelaskan:
Dialami kurang lebih 7 bulan yang lalu. Terkadang pasien berbicara sendiri jika di
luar rumah,sehingga oleh tetangga diejek sebagai orang gila, begitu di ejek maka
pasien mengejek balik sambil berbicara terus menerus, terkadang dengan nada yang
keras, pasien marah karena disebut sebagai orang gila, tetapi jika diejek seperti itu
pasien tidak sampai memukul orang

Diagnosa Keperawatan/ masalah keperawatan: Perilaku Kekerasan

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 12

2. Pengobatan sebelumnya
❑ Berhasil
✓ Kurang berhasil
❑ Tidakberhasil
Jelaskan: kurang berhasil, pasien tidak meminum obat secara teratur dan bahkan
pernah tidak meminum obat sama sekali.
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 13

 3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
❑ Ya
✓ Tidak

Bila Ya, jelaskan :

Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: tidak ada masalah

• RIWAYAT TRAUMA

Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

1. Aniaya fisik 1 tahun ………… ………… …………
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ………… ………… ………… …………
4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… ………… …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… ………

Jelaskan:
Pada usia 1 tahun, pasien pernah terjatuh dari rumah panggung, kepala terbentuk
tetapi tidak berdarah

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, Kultural

dan Spiritual)
Ibu Tn. S mengatakan Tn.S pernah berkeinginan untuk bepergian ke pulau
kalimantan setelah menyelesaikan sekolahnya di SMK, tetapi tidak diizinkan oleh
orang tuanya.
Pasien mengatakan melihat hantu di rumahnya ketika sedang menonton bola di
televisi, pasien pun berlari keluar rumah dan sangat ketakutan
Keluarga Tn.S mengatakan ayah pasien meninggal dunia dan sejak saat itu pasien
sering berbicara-bicara sendiri.

Diagnosa Keperawatan : Halusinasi

• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
❑ Ada
✓ Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga :
Gejala :
Riwayat pengobatan :

Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah Keperawatan

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 14

III. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : ……………….
1. Keadaan umum :
2. Tanda vital:
TD: …….mm/Hg
N:……..x/m
S…….
P……..x/m
3. Ukur: BB …….kg TB…….cm
❑ Turun
❑ Naik

4. Keluhan fisik:
✓ Tidak
❑ Ya,

Jelaskan Pemeriksaan Fisik : (head to toe)

Kepala : wajah agak lonjong rambut agak gondrong,
Integumen : kulit sawo matang,
Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

IV. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

Keterangan Gambar :
Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Tinggal serumah : ----
Pasien Tn. S :
Jelaskan:

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 15

- Pasien adalah anak pertama dari 6 bersaudara
- Ayah Tn.S meninggal sejak tahun 2006
- Pasien tinggal dengan ibunya serta saudara-saudaranya

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 16

 2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : pasien merasa dirinya tidak sakit
b. Identitas : Pasien adalah anak pertama dari 6 bersaudara
c. Peran : peran pasien adalah sebagai anak
d. Ideal diri : Tidak terkaji
e. Harga diri : Tidak terkaji
Diagnosa Keperawatan :

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Keluarga Tn.S mengatakan ayah Tn.S meninggal dunia pada tahun 2006 dan
sejak saat itu pasien sering berbicara-bicara sendiri
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Hendaya sosial terganggu, norma sosial terganggu
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Adanya hambatan, Pasien dikenal sebagai pribadi yang pendiam, jika ada
masalah selalu dipendam
Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Tidak terkaji
b. Kegiatan ibadah
Tidak terkaji
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
❑ Tidak rapi
✓ Penggunaan pakaian tidak sesuai
❑ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Tampak seorang laki-laki memakai baju tiga lapis, baju lapisan pertama adalah
lengan panjang dengan motif bergaris, baju lapisan kedua adalah lengan pendek
dengan motif bergaris, baju lapisan ke tiga adalah rompi warna orange mencolok
dengan motif jaring jaring. Memakai celana pendek berwarna hitam selutut.
Perawakan tinggi, wajah agak lonjong sesuai umur, rambut agak gondrong, kulit
sawo matang, kesan kurang rapi.

Diagnosa Keperawatan:_Defisit Perawatan Diri

2. Kesadaran
❑ Menurun:
❑ Compos mentis
❑ Sopor
❑ Apatis/sedasi

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 17

 ❑Subkoma
❑ Somnolensia
❑ Koma
❑ Meninggi
❑ Hipnosa
❑ Gangguan Tidur: ……………
❑ Disosiasi: ……………….
✓ Berubah
❑ Gangguan perhatian

Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan :Halusinasi
3. Orientasi
❑ Waktu
❑ Tempat
❑ Orang
Jelaskan: Baik
DiagnosaKeperawatan: tidak ada masalah keperawatan

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 18

4. Pembicaraan
❑ Cepat
❑ Keras
❑ Gagap
❑ Apatis
❑ Lambat
❑ Membisu
❑ Tidak mampu memulai pembicaraan
❑ Lain-lain………..
Jelaskan:
Pembicaraan Spontan, lancar, intonasi sedang

Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah Keperawatan

Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
❑ Hipokinesia, hipoaktifitas
❑ Katalepsi
❑ Sub stupor katatonik
❑ Fleksibilitas serea
Jelaskan: Baik
Peningkatan :
❑ Hiperkinesia,hiperaktifitas
❑ Gagap
❑ Stereotipi
❑ Gaduh Gelisah Katatonik
❑ Mannarism
❑ Katapleksi
❑ Tik
❑ Ekhopraxia
❑ Command automatism
❑ Grimace
❑ Otomatisma
❑ Negativisme
❑ Reaksi konversi
❑ Tremor
❑ Verbigerasi
❑ Berjalan kaku/rigid
❑ Kompulsif : sebutkan
Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan :
5. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
✓ Pendengaran
❑ Penglihatan
❑ Perabaan

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 19

 ❑ Pengecapan
❑ Perabaan
- Halusinasi Auditorik berupa suara yang mengomentari perilaku pasien yang
didengar tiap hari.
- Halusinasi Auditorik berupa ”Raja Luwu” yang memberikan perintah.
- Halusinasi Visual berupa pasien melihat ”hantu” saat sedang menonton bola
di rumahnya.
Ilusi
❑ Ada
✓ Tidak ada
Depersonalisasi
❑ Ada
✓ Tidakada
Derealisasi
❑ Ada
✓ Tidak ada
Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi
❑ Ada
❑ Tidak ada

Jelaskan:
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah penjaga daerah luwu, dan perintah itu
diterimanya dari pemimpin luwu yaitu raja luwu dengan cara berkomunikasi lewat
ilmu kebatinan, sehingga pasien mengetahui keinginan dari raja luwu.
Pasien juga mengatakan bahwa dirinya pernah melihat hantu pada saat menonton
bola dirumahnya dan terjadi hanya sekali
Diagnosa Keperawatan :Halusinasi pendengaran
Halusinasi penglihatan

6. Proses Pikir
a. Arus Pikir
✓ Koheren
❑ Inkoheren
❑ Sirkumstansial
❑ Neologisme
❑ Tangensial
❑ Logorea
❑ Kehilangan asosiasi
❑ Bicara lambat
❑ Flight of idea
❑ Bicara cepat
❑ Irrelevansi
❑ Main kata-kata
❑ Blocking

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 20

 ❑ Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
❑ Afasia
❑ Asosiasi bunyi
❑ Lain-lain ……………
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan:

b. Arus Pikir
❑ Obsesif
❑ Ekstasi
❑ Fantasi
❑ Alienasi
❑ Pikiran Bunuh Diri
❑ Preokupasi
❑ Pikiran Isolasi sosial
❑ Ide yang terkait
❑ Pikiran Rendah diri
❑ Pesimisme
❑ Pikiran magis
❑ Pikiran curiga
❑ Fobia,
sebutkan…………..
✓ Waham
❑ Agama
❑ Somatik/hipokondria
✓ Kebesaran
❑ Kejar / curiga
❑ Nihilistik
❑ Dosa
❑ Sisip pikir
❑ Siar piker
❑ Kontrol pikir
❑ Lain lain

c. Bentuk Pikir
❑ Realistik
❑ Non Realistik
❑ Dereistik
❑ Otistik
Jelaskan : tidak terkaji

Diagnosa Keperawatan :

7. Interaksi selama wawancara

❑ Bermusuhan

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 21

 ❑ Tidak kooperatif
❑ Mudah tersinggung
❑ Kontak mata kurang
❑ Defensif
Jelaskan : Kooperatif
Diagnosa Keperawatan :

8. Memori
✓ Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
✓ Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
✓ Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
❑ Amnesia
❑ Paramnesia:
❑ Konfabulasi
❑ Dejavu
❑ Jamaisvu
❑ Fause reconnaissance
❑ hiperamnesia
Jelaskan : Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik
Daya ingat : Jangka panjang baik, jangka pendek baik, dan jangka segera baik.
Diagnosa Keperawatan :Tidak ada masalah diagnosa keperawatan

9. Tingkat konsentrasi dan berhitung

❑ Mudah beralih
❑ Tidak mampu berkonsentrasi
❑ Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Daya konsentrasi : Cukup
Diagnosa Keperawatan :
10. Kemampuan penilaian
❑ Gangguan ringan
❑ Gangguan bermakna
Jelaskan : Penilaian realitas : Terganggu
Diagnosa Keperawatan :Tidak masalah diagnosa Keperawatan
11. Daya tilik diri
✓ Mengingkari penyakit yang diderita
❑ Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : pasien merasa dirinya tidak sakit
Diagnosa Keperawatan :Tidak ada masalah Keperawatan

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
❑ Bantuan Minimal
❑ Bantuan total
Jelaskan:………

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 22

2. BAB/BAK
❑ Bantuan minimal
❑ Bantuan total
Jelaskan:

3. Mandi
❑ Bantuan minimal
❑ Bantuan total
Jelaskan :
4. Berpakaian/berhias
❑ Bantuan Minimal
❑ Bantuan total
Jelaskan :

5. Istirahat dan tidur

❑ Tidur Siang, Lama : ____________ s/d _____________
❑ Tidur Malam, Lama : _____________ s/d _____________
❑ Aktifitas sebelum/sesudah tidur : __________ , _________
Jelaskan:………

6. Penggunaan obat
❑ Bantuan Minimal
❑ Bantuan total
Jelaskan :…………
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan  
Sistem pendukung  

8. Aktifitas dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan  
Menjaga kerapihan rumah  
Mencuci Pakaian  
Pengaturan keuangan  

9. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  

Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan :

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 23

MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
❑ Bicara dengan orang lain ❑ Minum alkhohol
❑ Mampu menyelesaikan masalah ✓ Reaksi lambat/berlebihan
❑ Teknik relaksasi ❑ Bekerja berlebihan
❑ Aktifitas konstruktif ✓ Menghindar
❑ Olah raga ❑ Menciderai diri
❑ Lain-lain……………. ❑ Lain-lain…………..

Diagnosa Keperawatan : Koping Individu Maladaptif

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

❑ Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya

❑ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya

❑ Masalah dengan pendidikan, spesifiknya

❑ Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya

❑ Masalah dengan perumahan, spesifiknya

❑ Masalah dengan ekonomi, spesifiknya

❑ Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya

❑ Masalah lainnya, spesifiknya

Diagnosa Keperawatan:

VII.PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
✓ Penyakit/gangguan jiwa
❑ Sistem pendukung
❑ Faktor presipitasi
❑ Mekanisme koping
❑ Penyakit fisik
✓ Obat-obatan

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 24

 ❑ Lain-lain, jelaskan

Jelaskan :
Klien merasa tidak sakit
Klien pendiam
Pasien tidak meminum obat secara teratur dan bahkan pernah tidak meminum obat
sama sekali.
Diagnosa Keperawatan : Defisit Pengetahuan

VIII. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik: skizofrenia (F20.0)
Terapi medik: Psikofarmaka : Haloperidol 15 mg 3 .1 tab

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 25

 ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS: Gangguan persepsi sensori:
- Pasien mengatakan Halusinasi Pendengaran
mendengar suara bisikan yang
menyuruhnya untuk menjaga
wilayah daerah luwu dari
serangan perang mandar.

DO:
- Pasien tampak bicara sendiri
- Pasien tampak komat kamit
- Pasien tampak berkerut

2. DS: Waham Kebesaran

- Pasien mengatakan bahwa
dirinya adalah penjaga daerah
luwu, dan perintah itu
diterimanya dari pemimpin
luwu yaitu raja luwu dengan
cara berkomunikasi lewat
ilmu kebatinan, sehingga
pasien mengetahui keinginan
dari raja luwu.

DO :
- Pasien tampak komat kamit
- Pasien tidak komunikatif

IX. POHON MASALAH

X. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Halusinasi Pendengaran
2. Waham Kebesaran
3. Harga Diri Rendah
4. Defisit Perawatan Diri
5. Defisit Pengetahuan
6. Isolasosi sosial
7. dst ……………………………………………………………………………………………

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 26

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori: Halusinasi Pendengaran
2. Waham Kebesaran
Malang, ……………………….
Perawat yang mengkaji

_natalia nedi niha ___

NIM:2019611018

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 27

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGA DEWI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S

No. Reg. :
No Diagnosa Tujuan Kriteria
Tanggal Intervensi TT
Dx Keperawatan Standart
1. Gangguan a. Pasien dapat SP 1 Lia
Jumat, persepsi membina Gangguan Persepsi Sensori :
26-06- Sensori : hubungan Halusinasi Pendengaran
2020 Halusinasi saling percaya 1. Identifikasi halusinasi:
Pendengaran isi, frekuensi, waktu
b. Pasien dapat terjadi, situasi pencetus,
mengetahui perasaan,respon.
halusinasinya 2. Jelaskan cara
c. Pasien dapat mengontrol halusinasi:
mengontrol hardik, obat, bercakap-
halusinasinya cakap, melakukan
kegiatan.
d. Pasien dapat 3. Latih cara mengontrol
dukungan dari halusinasi dengan
keluarga menghardik.
dalam 4. Masukkan pada jadwal
mengpntrol kegiatan untuk latihan
halusinasinya menghardik.
2. Waham 1. Pasien dapat 1. Identifikasi tanda dan Lia
kebesaran mengetahui gejala waham
waham 2. Bantu orientasi realitas:
panggil nama, orientasi
2. Pasien dapat waktu, orang dan
mengotrol tempat/lingkungan.
waham 3. Diskusikan kebutuhan
3. Pasien dapat pasien yang tidak terpenuhi.
dukungan dari 4. Bantu pasien memenuhi
keluarga dalam kebutuhannya yang realistis.
mengpntrol waham 5. Masukkan pada jadual
kegiatan untuk pemenuhan
kebutuhan.

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 17

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGA DEWI

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Tn. S
Ruangan :
RM No. :

NO Tanggal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx & Jam
S:
Melakukan SP 1 Gangguan persepsi
- Pasien mengatakan mendengar
sensori : Halusinasi Pendengaran.
suara bisikan yang menyuruhnya
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi
untuk menjaga wilayah daerah
pasien
luwu dari serangan perang
2. Mengidentifikasi isi halusinasi
mandar
pasien
O:
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi
- Pasien mampu menyebutkan yang
pasien.
sedang dialami
26-06- 4. Mengidentifikasi frekuensi
1. - Pasien kooperatif
2020 halusinasi pasien.
- Pasien dapat mempraktekkan cara
5. Mengidentifikasi situasi yang dapat
menghardik yang benar
menimbulkan halusinasi pasien.
- Pasien memasukkan jadwal
6. Mengidentifikasi respon terhadap
menghardik pada pukul 08:00 dan
halusinasi.
14.00
7. Mengajarkan pasien menghardik
A:
8. Menganjurkan pasien memasukkan
- SP 1 Tercapai sebagian
cara menghardik ke dalam kegiatan
P:
harian.
- lanjutkan sp 1
1. mengidentifikasi tanda dan gejala S:
waham - Pasien mengatakan bahwa dirinya
2. membantu orientasi realitas: panggil adalah penjaga daerah luwu, dan
nama, orientasi waktu, orang dan perintah itu diterimanya dari
26-06- tempat/lingkungan. pemimpin luwu yaitu raja luwu
2.
2020 3. mendiiskusikan kebutuhan pasien dengan cara berkomunikasi lewat
yang tidak terpenuhi. ilmu kebatinan, sehingga pasien
4. membantu pasien memenuhi mengetahui keinginan dari raja
kebutuhannya yang realistis. luwu.
5. Memasukkan pada jadual kegiatan O:

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 18

untuk pemenuhan kebutuhan. - pasien tampak komat-kamit
- pasien kooperatif

A:
- SP I tercapai sebagian
P:
- lanjutkan sp I

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 19

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGA DEWI

( RESUME 1)
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Tn aF Ruangan : RS dadi RM No. : -

NO Tanggal IMPLEMENTASI
EVALUASI
Dx & Jam KEPERAWATAN
1. 27-06- Data Pasien: S:
2020
DO: Pasien:
- pasien sering mengamuk - pasien mengatakan sering
- pasien kadang bicara sendiri mengamuk dan sering memukul
- pasien nampak tenang orang
DS: - pasien mengatakan sering
- pasien mengamuk dan sering mendengar bisikan-bisikan dan
memukul orang kadang melihat bayangan naga
- pasien mengatakan sering - Pasien sering berbicara sendiri
mendengar bisikan-bisikan dan - pasien sering merasa badan
kadang melihat bayangan naga terasa panas dan sakit kepala
- Pasien sering berbicara sendiri - pasien mengatakan susah tidur
- pasien sering merasa badan terasA pada malam hari dan cepat
panas dan sakit kepala tersinggung
- pasien mengatakan susah tidur Keluarga: -
pada malam hari dan cepat O:
tersinggung Pasien:
- pasien nampak tenang dan
ketika di tanya pasien
menjawab spontan
Keluarga: -
A:
Kognitif : klien dapat memahami

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 20

 apa yang di sampaikan keluarga
dan perawat
Data Keluarga:
DO: - Afektif : klien beretika sopan
DS: -
Psikomotor : klien tampak tenang
DIAGONOSIS KEPERAWATAN: saat perawat berbicara
PERILAKU KEKERASAN
P:
TINDAKAN KEPERAWATAN: Pasien:lanjutkan intervensi SP 1
Pasien: -klien mampu menerapkan tarik
1. membina hubungan saling percaya nafas dalam yang benar
2. mendiskusikan bersama pasien -klien mampu menerapkan pukul
penyebab marah,tanda dan gejala bantal
perilaku kekerasan yang di lakukan
saat marah,akibat perilaku kekerasan,
cara mengontrol perilaku kekerasan Perawat:
3. mengajarkan cara kontrol perilaku Tetap melakuan Sp 1
kekerasan dengan fisik 1 dan 2( cara -klien mampu menerapkan tariIK
nafas dalam dan pukul bantal atau nafas dalam yang benar
kasur -klien mampu menerapkan bantal
4. membuat buku harian dan
membimbing pasien memasukan
dalam jadwal harian

Keluarga:-
RENCANA TINDAK LANJUT:

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 21

Pasien:
- Mengevaluasi kegiatan cara
mengontrol PK:fisik 1 dsn 2
(tarik nafas dalam dan pukul
kasur atau bantal )
- Melatih cara mengontrol PK
fisik 1 dan II (tarik nafas
dalam dan pukul kasur atau
bantal)
- Memasukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan fisik
dan minum obat

Keluarga:
- Mengevaluasi kegiatan
keluarga dalam merawat atau
melatih pasien fisik 1 dan
2,beri pujian
- Melatih 1 cara merawat
PK:FISIK 1 DAN ii
- Menganjurkan membantu
pasien untuk mengisi jadwal
kegiatan dan memberi

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 22

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGA DEWI

RESUME KODE 4
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Tn.Y Ruangan : - RM No. : -

NO Tanggal IMPLEMENTASI
EVALUASI
Dx & Jam KEPERAWATAN
1 24-06- Data Pasien: S:
2020
DO: - Pasien: mengatakan masi
- Pasien nampak sulit merasa malu
berkomunikasi dengan orang - Pasien mengatakan masi
lain sulit untuk berkomunikasi
- Pasien nampak malu
DS: Keluarga:-
- Pasienmengatakan malu
mengatakan masalah yang terjadi
pada dirinya sendiri. O:
- Pasien mengatakan sulit Pasien:
berkomunikasi dengan orang lain - pasien nampak tenang saat
- Pasien mengatakan tidak mau di tanya
untuk berintraksi dengan orang - pasien menjawab setiap
lain karena takut malah nanti pertanyaan yang di
berantem dengan temannya tanyakan
Data Keluarga: Keluarga:-
DO:- A:
DS:- Kognitif: pasien nampak mengerti

DIAGONOSIS KEPERAWATAN: Afektif:pasien nampak tenang saat

ISOLASI SOSIAL di ajak bicara

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 23

 Psikomotor:pasien nampak
TINDAKAN KEPERAWATAN: mempraktekan bercakap-cakap
Pasien: dengan keluarga
SP 1 P:
- Mengidentifikasi penyebab Pasien:lanjutkan intervensi SP 1
isolasi sosial pasien siapa - melatih cara bercakap –
yang serumah siapa yang cakap dengan anggota
dekat,yang tidak dekat dan keluarga dalam 1 kegiatan
apa penyebabnya harian
- Keuntungan punya teman dan - memasukan jadwal untuk
bercakap -cakapI kegiatan harian
- Kerugian tidak mempunyai
teman dan tidak bercakap- Perawat:
cakap - melatih cara bercakap –cakap
- Latih cara bercakap-cakap dengan anggota keluarga dalam
dengan anggota keluarga 1 kegiatan harian
dalam 1 kegiatan harian -memasukan jadwal untuk kegiatan
- Masukan dalam jadwal untuk harian
kegiatan harian
Keluarga:
RENCANA TINDAK LANJUT:
Pasien:
- Evaluasi kegiatan bercakap-
cakap(beberapa orang ).ber
pujian
- Latih cara bercakap-cakap
dengan 2 orang lain dalam 2
kegiatan harian
- Masukan pada pada jadwal
kegiatan untuk latihan
bercakap-cakap dengan 2-3

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 24

 orang :tetangga atau tamu,saat
melakukan kegiatan harian

Keluarga:
1 diskusikan masalah yang di rasakan
dalam merawat pasien
2 jelaskan pengertian,tanda dan gejala
dan proses terjadinya isolasi sosial
(gunakan booklet)
3 jelaskan cara merawat isolasi sosial
4 latih cara merawat bercakap-cakap
saat melakukan kegiatan harian

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 25

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGA DEWI

RESUME KODE-2
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama :Tn. T Ruangan: RM No.:

NO Tanggal
Dx & Jam IMPLEMENTASI EVALUA
KEPERAWATAN SI
Data Pasien: Pasien:
DO: - Menurut klien penyebab dari
- Menurut pasien kakaknya
tindakan perilaku kekerasan
sudah tidak waras sering
adalah karena mendengar
mengancam dirinya, sering
suara-suara yang menyuruh
mau memukul dirinya, jadi
untuk melakukan hal tersebut
sering terjadi keributan di
- klien mengatakan tanda-tanda
rumah pasien.
jika klien mau mengamuk
DS:
- Pasien mudah marah dan adalah kepalanya pusing dan
tersinggung Pertama kali marah-marah
keluhan mudah marah - klien mengatakan bila marah
- pasien ini dimulai saat pasien kelas dan mengamuk klien tidak sadar
2 SMA dan itu membuat klien rugi diri

- Pada saat SMA pasien merasa sendiri dan orang lain

mudah marah, membakar
bajunya sendiri marah dan Keluarga:
melempar rumah tetangga, - keluarga mengatakan takut dan
melempar orang lain yang bingung jika klien mau
lewat sering berkelahi dengan
mengamuk
pasien.
- keluarga mengatakan akan
mrngingatkan klien jadwal
latihan cara mengontrol marah
yang sudah dibuat secara fisik

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 26

DIAGONOSIS KEPERAWATAN: -
- RESIKO PERILAKU
O:
KEKERASAN
Pasien:
- Klien kooperatif
TINDAKAN KEPERAWATAN: - Ada kontak mata saat
Pasien:
SP 1 berkomunikasi Nada suara
- Identifikasi tanda dan gejala, tinggi dan cepat nafas
penyebab dan akibat perilaku - pendek pandangan tajam
kekerasan serta perilaku kekerasan - Klien tampak mendengarkan

yang dilakukan penjelasan dengan serius

Keluarga:
- Jelaskan cara mengontrol - Keluarga antusias
perilaku kekerasan: fisik, mendengarkan penjelasan
obat, verbal, spiritual
tentang cara merawat klien
- Latih cara mengontrol perilaku dengan perilaku kekerasan
kekerasan fisik 1 (tarik nafas
dirumah
dalam) dan 2 (pukul kasur atau A:
bantal) Pasien:
- Masukan pada jadual kegiatan - Klien mampu menerapkan tarik

untuk latihan fisik nafas yangbenar

RENCANA TINDAK LANJUT: - Klien mampu menerapkan pukul

Pasien: bantal
Keluarga:
- Evaluasi kegiatan latihan fisik 1 - Keluarga sudah mengerti
dan 2 beripujian tentang penyakit klien dan mau
- Latih cara mengontrol perilaku mendukung demi proses
kekerasan dengan obat (jelaskan 6 kesembuhanklien
benar: jenis, guna, dosis, frekuensi, P:
cara, kontinuitas minum obat) Pasien:
- Membuat kontrak waktu
- Masukan pada jadual kegiatan
dengan klien untuk melakukan
untuk latihan fisik dan minum
pertemuan kedua
obat
Perawat:
- Mendelegasikan keluarga
untuk melanjutkan

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 27

 perawatn klien dirumah
- Menganjurkan keluarga
untuk memantau kegiatan
klien yang sudah terjadual

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 28