Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

TUGAS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

ASUHAN KEPERAWATAN SINDROMA GUILLAIN-BARRE
Ny . R DI RUANGAN RAWAT INAP NEUROLOGI
RSUD PROF. DR. MA. HANAFIAH, SM
BATUSANGKAR

Oleh :
Reni ( 1614201098 )

Silvia Dwi Oktina ( 1614201101 )

Dilla Aulia Alem (1614201121 )

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES FORT DE KOCK
BUKITTINGGI
2017

1
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Sindroma Guillain-Barre (SGB) atau yang dikenal dengan Acute Inflammatory

Idiopathic Polyneuropathy (AIIP) atau yang bisa juga disebut sebagai Acute
Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy (AIDP) adalah suatu penyakit pada
susunan saraf yang terjadi secara akut dan menyeluruh, terutama mengenai radiks dan
saraf tepi, kadang-kadang menge
nai saraf otak yang didahului oleh infeksi.
Manifestasi klinis utama dari SGB adalah suatu kelumpuhan yang simetris tipe
lower motor neuron dari otot-otot ekstremitas, badan dan kadang-kadang juga muka.
Penyakit ini merupakan penyakit dimana sistem imunitas tubuh menyerang sel saraf.
Kelumpuhan dimulai pada bagian distal ekstremitas bawah dan dapat naik ke arah
kranial (Ascending Paralysis ) dengan karakteristik adanya kelemahan arefleksia yang
bersifat progresif dan perubahan sensasi sensorik. Gejala sensorik muncul setelah
adanya kelemahan motorik.
Penyakit ini terdapat di seluruh dunia pada setiap musim, menyerang semua
umur. Insidensi SGB bervariasi antara 0.6 sampai 1.9 kasus per 100.000 orang pertahun.
Selama periode 42 tahun Central Medical Mayo Clinic melakukan penelitian
mendapatkan insidensi rate 1.7 per 100.000 orang.
SGB sering sekali berhubungan dengan infeksi akut non spesifik. Insidensi
kasus SGB yang berkaitan dengan infeksi ini sekitar antara 56% - 80%, yaitu 1 sampai
4 minggu sebelum gejala neurologi timbul seperti infeksi saluran pernafasan atas atau
infeksi gastrointestinal.
Kelainan ini juga dapat menyebabkan kematian, pada 3 % pasien, yang
disebabkan oleh gagal napas dan aritmia. Gejala yang terjadinya biasanya hilang 3
minggu setelah gejala pertama kali timbul. Sekitar 30 % penderita memiliki gejala sisa
kelemahan setelah 3 tahun. Tiga persen pasien dengan SGB dapat mengalami relaps
yang lebih ringan beberapa tahun setelah onset pertama. Bila terjadi kekambuhan atau
tidak ada perbaikan pada akhir minggu IV maka termasuk Chronic Inflammantory
Demyelinating Polyradiculoneu ropathy (CIDP). Sampai saat ini belum ada terapi

2
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

spesifik untuk SGB. Pengobatan secara simtomatis dan perawatan yang baik dapat
memperbaiki prognosisnya.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana Konsep Dasar Penyakit?
- Pengertian
- Etiologi
- Patofisiologi
- Insiden
- Manifestasi Klinis
- Pemeriksaan Diagnostik
- Diagnosa Banding
- Komplikasi
- Penatalaksanaan Medis
Bagaimana Konsep Dasar Keperawatan?
- Pengkajian
- Diagnosa Keperawatan
- Intervensi
1.3 Tujuan
Tujuan dan maksud dari pembutan makalah ini, adalah: kami bermaksud
membahas dan berbagi pengetahuan tentang GUILLAIN BARRE SYNDROM /
GBS seperti yang tertera pada rumusan masalah di atas. Kami bertujuan &
berharap semoga makalah ini dapat menjadi referensi dan berguna bagi para
pembaca dan khususnya bagi mahasiswa FIK Unmuh Ponorogo, serta kalangan
medis lainya. Sehingga kita mengerti, memahami, serta menambah pengetahuan
kita tentang GUILLAIN BARRE SYNDROM / GBS Serta penanganannya.

3
 BAB II

KONSEP DASAR

2. 1 KONSEP DASAR MEDIS

A. DEFINISI

Guillain Bare Syndrom ( GBS) Adalah syndrom klinis yang ditunjukkan oleh

awutan akut dari gejala-gejala yang mengenai saraf perifer dan kranial. Proses

penyakit mencakup demielinasi dan degenasi selaput myelin dari saratf perifer dan

kranial. Etiologinya tidak diketahui, tetapi respon alergi atau respon auto imun sangat

mungkin sekali. Beberapa peneliti berkeyakinan bahwa syindrom tersebut

menpunyai asal virus, tetapi tidak ada virus yang dapat diisolasi sampai sejauh ini.

Guillain Bare terjadi dengan frekwensi yang sama pada kedua jenis kelamin dan

pada semua ras. Puncak yang agak tinggi terjadi pada kelompok usia 16-25 tahun,

tetapi mungkin bisa berkembang pada setiap golongan usia. Sekitar setengah dari

korban mempunyai penyalit febris ringan 2 sampai 3 minggu sebelum awitan, infeksi

febris biasanya berasal dari pernapasan atau gastrointestinal.

Guillain Barre Syndrom (GBS) didefinisikan sebagai sebuah penyakit

demyelinisasi neurologist. Terjadi secara akut, berkembang dengan cepat. Biasanya

mengikuti pola ascending (merambat ke atas) mengenai akar saraf-saraf spinal dan

perifer. Terkadang mengenai saraf-saraf cranial. Memiliki rangkaian klinis dengan

variabel yang tinggi. (Symposium Guillain BarreSyndrom, di Brussel, 1937).

Guillain Bare Syndrom adalah ganguan kelemahan neuro-muskular akut yang

memburuk secara progresif yang dapat mengarah pada kelumpuhan total, tatapi

biasanya paralisis sementara ( Doenges:369).

B. ETIOLOGI

Paling banyak pasien-pasien dengan sindroma ini ditimbulkan oleh adanya

infeksi, 1 sampai 4 minggu sebelum terjadi serangan penurunan neurologik. Pada

beberapa keadaan. Dapat terjadi setelah vaksinasi atau pembedaha. Ini juga dapat

4
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

terjadi dapat diakibatkan oleh infeksi virus primer, reaksi imun, cedera medula

spinalis dan beberapa proses lain atau sebuah kombinasi proses.

Etiologi SGB sampai saat ini masih belum dapat diketahui dengan pasti

penyebabnya dan masih menjadi bahan perdebatan. Beberapa keadaan/penyakit yang

mendahului dan mungkin ada hubungannya dengan terjadinya SGB, antara lain:

a. Infeksi

b. Vaksinasi

c. Pembedahan

d. Penyakit sistematik

e. Keganasan

f. Systemic lupus erythematosus

g. Tiroiditis

h. Penyakit Addison

i. Kehamilan atau dalam masa nifas

Penyakit ini timbul dari pembengkakan syaraf peripheral, sehingga

mengakibatkan tidak adanya pesan dari otak untuk melakukan gerakan yang dapat

diterima oleh otot yang terserang Karena banyak syaraf yang terserang termasuk

syaraf immune sistem maka sistem kekebalan tubuh kita pun akan kacau. Dengan

tidak diperintahakan dia akan menngeluarkan cairan sistem kekebalan tubuh

ditempat-tempat yang tidak diinginkan. Dengan pengobatan maka sistem kekebalan

tubuh akan berhenti menyerang syaraf dan bekerja sebagaimana mestinya.

Infeksi akut yang berhubungan dengan SGB

Infeksi Definite Probable Possible

Virus CMVEBV HIVVaricella- InfluenzaMeaslesMumps

zosterVaccinia/smallpox
Rubella

Hepatitis

Coxsackie

5
 Echo

Bakteri Campylobacter Jejeni Typhoid Borrelia

Mycoplasma BParatyphoidBrucellosis

Pneumonia Chlamydia

Legionella

Listeria

C. PATOFISIOLOGI

GBS merupakan suatu demielinasi polineuropati akut yang dikenal dengan

beberapa nama lain yaitu, polineurutis akut, paralisis asenden Landry, dan

polineuropati inflamasi akut. Gambaran utama GBS adalah paralisis motorik

asendens secara primer dengan berbagai gangguan fungi sensorik. GBS adalah

gangguan neuron motorik bagian bawah dalam saraf primer, final common

pathway, untuk gerakan motorik juga terlibat.

Usaha untuk memisahkan agen penyebab infeksi tidak berhasil dan penyebabnya

tidak diketahui. Namun telah diketaui bahwa GBS bukan penyakit herediter atau

menular. Walaupun mungkin tidak terdapat peristirwa pencetus, anamnesis pasien

yang lengkap sering kali memperlihatkan suatu penyakit virus biasa yang terjadi 1

hingga 3 minggu sebelum awitan kelemahan motorik. Jenis penyakit lain yang

mendahului sidrom tersebut adalah infeksi pernapasan ringan atau infeksi GI.

Pembedahan, imunisasi, penyakit Hodgkin, atau limfoma lain, dan lupus

eritomatosus. Keadaan yang paling sering dilaporkan adalah infeksi Campylobacter

jejuni yang secara khas memyebabkan penyakit GI swasirna yang ditandai dengan

diare, nyeri abdomen, dan demam.

6
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

Akibat tersering dari kejadian ini dalam petologi adalah bahwa kejadian

pencetus (virus atau proses inflamasi) merubah dalam sistem saraf sehingga sistem

imun mengenali sistem tersebut sebagai sel asing. Sesudah itu, limfosit T yang

tersensitisasi dan amkrofag akan menyerang mielin. Selain itu limfosit mengiduksi

limfosit B untuk menghasilkan antibody yang menyerang bagian tertentu daris

selubung mielin, menyebabkan kerusakan mielin (NINDS,2000).

Akibatnya adalah cedera demielinasi ringan hingga berat yang mengganggu

konduksi impuls dalam saraf perifer yang terserang. (sebaliknya, demielinasi pasda

MS hanya terbatas pada sistem saraf pusat). Perubahan patologi mengikuti pola yang

tepat : infiltrasi limfosit terjadi dalam ruang perivaskular yang berdekatan dengan

saraf tersebut dan menjadi fokus degenerasi mielin.

Demielinsi akson saraf perifer menyebabkan timbulnya gejala positif dan

negatif. Gejala positif adalah nyeri dan perestesia yang berasal dari aktivitas impuls

abnormal dalam serat sensoris atau cross-talk listrik antara akson abnormal yang

rusak. Gejala negatif adalah kelemahan atau paralisis otot, hilangnya refleks tendon,

dan menurunnya sensasi. Dua gejala negatif pertama tersebut disebabkan oleh

kerusakan akson motorik; yagn terakhir disebabkan oleh kerusakan serabut sensorik.

Pada GBS, gejala sensorik cenderung ringan dan dapat terdiri dari rasa nyeri,

geli, mati rasa, serta kelainan sensasi getar dan posisi. Namun, polineuropati

merupakan motorik dominan dan temuan klienis dapat bervarisasi mulai dari

kelemahan otot hingga paralisis otot pernapasan yang membutuhkan penanganan

ventilator. Kelemahan otot rangka sering kali sangat akut sehingga tidak terjadi atrofi

otot, namun tonus otot hilang dan mudah terdeteksi arefleksia. Kepekaan biasnya

dirangsang dengan tekanan yang kuat dan pemerasan pada otot. Lengan dapat menjdi

kurus atau otot lengan kurang lemah dibandingkan dengan otot tungkai. Gejala

autonom termasuk hipotensi postural, takikardi sinus, dan tidak kemampuan untuk

berkeringat. Bila saraf kranial terlibat, paralisis akan menyerang otot wajah, okular,

dan otot orofaringeal biasanya setelah keterlibatan lengan. Gejala saraf kranial adalah

7
 palsi wajah dan kesulitan bicara, gangguan visual dan kesulitan menelan. Istilah palsi

bulbar kadang-kadang digunakan secara khusus untuk peralisis rahang, faring, dan

otot lidah yang disebabkan oleh kerusakan saraf kranial IX, X, dan XI, yang berasal

dari medula oblongata dan biasa disebut bulb

8
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

D. TANDA DAN GEJALA

9
 1. Kelumpuhan
Manifestasi klinis utama adalah kelumpuhan otot-otot ekstremitas tipe
lower motor neurone. Pada sebagian besar penderita kelumpuhan dimulai dari
kedua ekstremitas bawah kemudian menyebar secara asenderen ke badan, anggota
gerak atas dan saraf kranialis. Kadang-kadang juga bisa keempat anggota gerak
dikenai secara serentak, kemudian menyebar ke badan dan saraf kranialis.
Kelumpuhan otot-otot ini simetris dan diikuti oleh hiporefleksia atau
arefleksia. Biasanya derajat kelumpuhan otot-otot bagian proksimal lebih berat
dari bagian distal, tapi dapat juga sama beratnya, atau bagian distal lebih berat dari
bagian proksimal.
2. Gangguan sensibilitas
Parestesi biasanya lebih jelas pada bagian distal ekstremitas, muka juga
bisa dikenai dengan distribusi sirkumoral . Defisit sensoris objektif biasanya
minimal dan sering dengan distribusi seperti pola kaus kaki dan sarung tangan.
Sensibilitas ekstroseptif lebih sering dikenal dari pada sensibilitas proprioseptif.
Rasa nyeri otot sering ditemui seperti rasa nyeri setelah suatu aktifitas fisik.
3. Saraf Kranialis
Saraf kranialis yang paling sering dikenal adalah N.VII. Kelumpuhan
otot-otot muka sering dimulai pada satu sisi tapi kemudian segera menjadi
bilateral, sehingga bisa ditemukan berat antara kedua sisi. Semua saraf kranialis
bisa dikenai kecuali N.I dan N.VIII. Diplopia bisa terjadi akibat terkenanya N.IV
atau N.III. Bila N.IX dan N.X terkena akan menyebabkan gangguan berupa sukar
menelan, disfonia dan pada kasus yang berat menyebabkan kegagalan pernafasan
karena paralisis n. laringeus.
4. Gangguan fungsi otonom
Gangguan fungsi otonom dijumpai pada 25 % penderita SGB9 .
Gangguan tersebut berupa sinus takikardi atau lebih jarang sinus bradikardi, muka
jadi merah (facial flushing), hipertensi atau hipotensi yang berfluktuasi, hilangnya
keringat atau episodic profuse diaphoresis. Retensi urin atau inkontinensia urin
jarang dijumpai . Gangguan otonom ini jarang yang menetap lebih dari satu atau
dua minggu.
5. Kegagalan pernafasan
Kegagalan pernafasan merupakan komplikasi utama yang dapat
berakibat fatal bila tidak ditangani dengan baik. Kegagalan pernafasan ini

10
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

disebabkan oleh paralisis diafragma dan kelumpuhan otot-otot pernafasan, yang

dijumpai pada 10-33 persen penderita
6. Papiledema
Kadang-kadang dijumpai papiledema, penyebabnya belum diketahui
dengan pasti. Diduga karena peninggian kadar protein dalam cairan otot yang
menyebabkan penyumbatan villi arachoidales sehingga absorbsi cairan otak
berkurang .

E. KOMPLIKASI

Komplikasi GBS yang paling berat adalah kematian, akibat kelemahan atau

paralisis pada otot-otot pernafasan. Tiga puluh persen% penderita ini membutuhkan

mesin bantu pernafasan untuk bertahan hidup, sementara 5% penderita akan

meninggal, meskipun dirawat di ruang perawatan intensif. Sejumlah 80% penderita

sembuh sempurna atau hanya menderita gejala sisa ringan, berupa kelemahan

ataupun sensasi abnormal, seperti halnya kesemutan atau baal. Lima sampai sepuluh

persen mengalami masalah sensasi dan koordinasi yang lebih serius dan permanen,

sehingga menyebabkan disabilitas berat. Dengan penatalaksanaan respirasi yang

lebih modern, komplikasi yang lebih sering terjadi lebih diakibatkan oleh paralisis

jangka panjang, antara lain sebagai berikut:

a. Gagal nafas, dengan ventilasi mekanik

b. Aspirasi

c. Paralisis otot persisten

d. Hipo ataupun hipertensi

e. Tromboemboli, pneumonia, ulkus

f. Aritmia jantung

g. Retensi urin

h. Masalah psikiatrik, seperti depresi dan ansietas

i. Nefropati, pada penderita anak

j. Ileus
F. PENATALAKSANAAN
11
 Tujuan utama dapat merawat pasien dengan SGB adalah untuuk memberikan
pemeliharaan fungsi sistem tubuh. Dengan cepat mengatasi krisis-krisis yang
mengancam jiwa, mencegah infeksi dan komplikasi imobilitas, dan memberikan
dukungan psikologis untuk pasien dan keluarga.
1. Dukungan pernafasan dan kardiovaskuler
Jika vaskulatur pernafasan terkena, maka mungkin dibutuhkan ventilasi
mekanik. Mungkin perlu dilakukan trakeostomi jika pasien tidak dapat disapih
dari ventilator dalam beberapa minggu. Gagal pernafasan harus diantisipasi
sampai kemajuan gangguan merata, karena tidak jelas sejauh apa paralisis akan
terjadi. Jika sistem saraf otonom yang terkena, maka akan terjadi perubahan
drastis dalam tekanan darah (hipotensi dan hipertensi) serta frekuensi jantung
akan terjadi dan pasien harus dipantau dengan ketat. Pemantauan jantung akan
memungkinkan disritmia teridentifikasi dan diobati dengan depat. Gangguan
sistem saraf otonom dapat dipicu oleh Valsava maneuver, batuk, suksioning, dan
perubahan posisi, sehingga aktivitas-aktivitas ini harus dilakukan dengan sangat
hati-hati.
2. Plasmaferesis
Plasmaferesis dapat digunakan baik untuk SGB maupun miastenia gravis
untuk menyingkirkan antibodi yang membahayakan dari plasma. Plasma pasien
dipisahkan secara selektif dari darah lengkap, dan bahan-bahan abnormal
dibersihkan atau plasma diganti dengan yang normal atau dengan pengganti
koloidal. Banyak pusat pelayanan kesehatan mulai melakukan penggantian
plasma ini jika didapati keadaan pasien memburuk dan akan kemungkinan tidak
akan dapat pulang kerumah dalam 2 minggu.
3. Penatalaksanaan nyeri
Penatalaksanaan nyeri dapat menjadi bagian dari perhatian pad pasien
dengan SGB. Nyeri otot hebat biasanya menghilang sejalan dengan pulihnya
kekuatan otot. Unit stimulasi listrik transkutan dapat berguna pada beberapa
orang. Setelah itu nyeri merupakan hiperestetik. Beberapa obat dapat
memberikan penyembuhan sementara. Nyeri biasanya memburuk antara pukul
10 malam dan 4 pagi, mencegah tidur, dan narkotik dapat saja digunakan secara
bebas pada malam hari jika pasien tidak mengkompensasi secara marginal
karena narkotik dapat meningkatkan gagal pernafasan. Dalam kasus ini, pasien
biasanya diintubasi dan kemudian diberikan narkotik.
4. Nutrisi
Nutrisi yang adekuat harus dipertahankan. Jika pasien tidak mampu
untuk makan per oral, dapat dipasang selang peroral. Selang makan, bagaimana
pun, dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit, jadi dibutuhkan
pemantauan dengan cermat oleh dokter dan perawat.
12
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

5. Gangguan tidur.
Gangguan tidur dapat menjadi masalah berat untuk pasien dengan
gangguan ini,terutama karena nyeri tampak meningkat pada malam hari.
Tindakan yang memberikan kenyamanan, analgesic dan kontrol lingkungan
yang cermat (mis, mematikan lampu, memberikan suasana ruangan yang tenang)
dapat membantu untuk meningkatkan tidur dan istirahat. Juga harus selalu
diingat bahwa pasien yang mengalami paralise dan mungkin pada ventilasi
mekanik dapat sangat ketakutan sendiri pada malam hari, karena ketakutan tidak
mampu mendapat bantuan jika ia mendapat masalah. Harus disediakan cara atau
lampu pemanggil sehingga pasien mengetahui bahwa ia dapat meminta bantuan.
Membuat jadwal rutin pemeriksaan pasien juga dapat membantu mengatasi
ketakutan.
6. Dukungan emosional
Ketakutan, keputusasaan, dan ketidakberdayaan semua dapat terlihat
pada pasien dan keluarga sepanjang perjalanan terjadinya gangguan. Penjelasan
yang teratur tentang intervensi dan kemajuan dapat sangat berguna. Pasien harus
diperbolehkan untuk membuat keputusan sebanyak mungkin sepanjang
perjalanan pemulihan. Kadang pasien seperti sangat sulit untuk dirawat karena
mereka membutuhkan banyak waktu perawat. Mereka dapat menggunakan bel
pemanggil secara berlebihan jika merasa tidak aman. Perawat harus
mempertimbangkan untuk membiarkan keluarga menghabiskan sebagian waktu
lebih banyak bersama pasien. Dengan menyediakan perawat primer dapat
memberikan pasien dan keluarga rasa aman, mengetahui bahwa ada seseorang
yang dapat menjadi sumber informasi dengan konsisten. Pertemuan tim dengan
pasien dan keluarga harus dilakukan secara.

TERAPI FARMAKOLOGI
Sindroma Guillain-Barre dipertimbangkan sebagai kedaruratan medis dan
pasien diatasi di unit intensif care. Pasien yang mengalami masalah pernapasan
memerlukan ventilator yang kadang-kadang dalam waktu yang lama.
Pada sebagian besar penderita dapat sembuh sendiri. Pengobatan secara
umum bersifat simtomik. Meskipun dikatakan bahwa penyakit ini dapat sembuh
sendiri, perlu dipikirkan waktu perawatan yang cukup lama dan angka kecacatan
(gejala sisa) cukup tinggi sehingga pengobatan tetap harus diberikan. Tujuan terapi
khusus adalah mengurangi beratnya penyakit dan mempercepat penyembuhan
melalui sistem imunitas (imunoterapi).
1. Kortikosteroid

13
 Kebanyakan penelitian mengatakan bahwa penggunaan preparat steroid
tidak mempunyai nilai/tidak bermanfaat untuk terapi SGB.
2. Plasmaparesis
Plasmaparesis atau plasma exchange bertujuan untuk mengeluarkan
faktor autoantibodi yang beredar. Pemakain plasmaparesis pada SGB
memperlihatkan hasil yang baik, berupa perbaikan klinis yang lebih cepat,
penggunaan alat bantu nafas yang lebih sedikit, dan lama perawatan yang lebih
pendek. Pengobatan dilakukan dengan mengganti 200-250 ml plasma/kg BB
dalam 7-14 hari. Plasmaparesis lebih bermanfaat bila diberikan saat awal onset
gejala (minggu pertama).
3. Pengobatan imunosupresan:
Imunoglobulin IV
Pengobatan dengan gamma globulin intervena lebih menguntungkan
dibandingkan plasmaparesis karena efek samping/komplikasi lebih ringan.
Dosis maintenance 0.4 gr/kg BB/hari selama 3 hari dilanjutkan dengan dosis
maintenance 0.4 gr/kg BB/hari tiap 15 hari sampai sembuh.
Obat sitotoksik
Pemberian obat sitoksik yang dianjurkan adalah:
- 6 merkaptopurin (6-MP)
- Azathioprine
- Cyclophosphamid
Efek samping dari obat-obat ini adalah: alopecia, muntah, mual dan sakit
kepala.

G Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik

1. Anamnesa :
- Adanya faktor pencetus
- Perjalanan penyakitnya (nyeri radikuler kemudian diikuti kelumpuhan
progresif, > 1 tungkai, simetris, menjalar ke lengan (asenderen)
2. Pemeriksaan Neurologis :
- Kelumpuhan tipe flacid terutama otot proksimal.
- Simetris.
- Gejala motorik lebih nyata daripada sensorik.
3. Pada Lumbal Pungsi :

14
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

Didapatkan kenaikan protein tanpa diikuti kenaikan sel (dissosiasi sitoalbumin)

pada minggu II
4. Pemeriksaan EMNG (Elekto Myo Neuro Grafi) :
Penurunan kecepatan hantar saraf /lambatnya laju konduksi saraf
5. Darah Lengkap
Terlihat adanya leukositosis pada fase awal.
6. Foto rontgen
Dapat memperlihatkan berkembangnya tanda-tanda dari gangguan pernapasan ,
seperti atelektasis, pneumonia.
7. Pemeriksaan fungsi paru
Dapat menunjukkan adanya penurunan kapasitas vital, volume tidal, dan
kemampuan inspirasi

2.2 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Pengkajian keperawatan klien dengan GBS meliputi anamnesis riwayat

penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, dan pengkajian psikososial.
Pengkajian terhadap komplikasi GBS meliputi pemantauan terus-menerus
terhadap ancaman gangguan gagal napas akut yang mengancam kehidupan.
Komplikasi lain mencakup disritmia jantung, yang terlihat melalui pemantauan
EKG dan mengobservasi klien terhadap tanda trombosis vena profunda dan emboli
paru-paru, yang sering mengancam klien imobilisasi dan paralisis.
a. Anamnesis
- Identitas klien, antara lain: nama, jenis kelamin, umur, alamat, pekerjaan,
agama, pendidikan, dsb.
- Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien meminta pertolongan
kesehatan adalah berhubungan dengan kelemahan otot baik kelemahan fisik
secara umum maupun lokalis seperti melemahnya otot-otot pernapasan.
- Riwayat Penyakit, meliputi:
1. Riwayat Penyakit Saat Ini
Keluhan yang paling sering ditemukan pada klien GBS dan merupakan
komplikasi yang paling berat dari GBS adalah gagal napas. Melemahnya otot
pernapasan membuat klien dengan gangguan ini berisiko lebih tinggi terhadap
hipoventilasi dan infeksi pernapasan berulang. Disfagia juga dapat timbul,

15
 mengarah pada aspirasi. Keluhan kelemahan ekstremitas atas dan bawah
hampir sama seperti keluhan klien yang terdapat pada klien stroke. Keluhan
lainnya adalah kelainan dari fungsi kardiovaskular, yang mungkin
menyebabkan gangguan sistem saraf otonom pada klien GBS yang dapat
mengakibatkan disritmia jantung atau perubahan drastis yang mengancam
kehidupan dalam tanda-tanda vital.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Pengkajian penyakit yang pernah dialami klien yang memungkinkan
adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi
pernahkan klien mengalami ISPA, infeksi gastrointestinal, dan tindakan bedah
saraf. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti
pemakaian obat kartikosteroid, pemakaian jenis-jenis antibiotik dan reaksinya
(untuk menilai resistensi pemakaian antibiotik) dapat menambah
komprehensifnya pengkajian. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung
pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk
mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.

- Pengkajian Psiko-sosio-spiritual
Pengkajian psikologis klien GBS meliputi beberapa penilaian yang
memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai
status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping yang
digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien terhadap
penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan
masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya
baik dalam keluarga ataupun masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul
pada klien, yaitu timbul ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan
terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh). Pengkajian mengenai
mekanisme koping yang secara sadar biasa digunakan klien selama masa stres
meliputi kemampuan klien untuk mendiskusikan masalah kesehatan saat ini
yang telah diketahui dan perubahan perilaku akibat stres.
Karena klien harus menjalani rawat inap maka apakah keadaan ini
memberi dampak pada status ekonomi klien, karena biaya perawatan dan

16
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

pengobatan memerlukan dana yang tidak sedikit. Perawat juga memasukkan

pengkajian terhadap fungsi neurologis dengan dampak gangguan neurologis
yang akan terjadi pada gaya hidup individu. Perspektif keperawatan dalam
mengkaji terdiri dari dua masalah, yaitu keterbatasan yang diakibatkan oleh
defisit neurologis dalam hubungannya dengan peran sosial klien dan rencana
pelayanan yang akan mendukung adaptasi pada gangguan neurologis di
dalam sistem dukungan individu.

b. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan
klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian
anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem (B1-B6) dengan
fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (brain) yang terarah dan
dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
Pada klien GBS biasanya didapatkan suhu tubuh normal. Penurunan
denyut nadi terjadi berhubungan dengan tanda-tanda penurunan curah jantung.
Peningkatan frekuensi pernapasan berhubungan dengan peningkatan laju
metabolisme umum dan adanya infeksi pada sistem pernapasan dan adanya
akumulasi sekret akibat insufisiensi pernapasan. TD didapatkan ortostatik
hipotensi atau TD meningkat (hipertensi transien) berhubungan dengan
penurunan reaksi saraf simpatis dan parasimpatis.
- B1 (Breathing)
Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak
napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan
karena infeksi saluran pernapasan dan paling sering didapatkan pada klien
GBS adalah penurunan frekuensi pernapasan karena melemahnya fungsi
otot-otot pernapasan. Palpasi biasanya taktil premitus seimbang kanan dan
kiri. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan
GBS berhubungan akumulasi sekret dari infeksi saluran napas.
- B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler pada klien GBS didapatkan
bradikardi yang berhubungan dengan penurunan perfusi perifer.Tekanan
darah didapatkan ortostatik Hipotensi atau TD meningkat ( hipertensi

17
 transien ) berhubungan dengan penurunan reaksi saraf simpatis dan
parasimpatis.
- B3 (Brain)
Merupakan pengkajian focus meliputi :
a. Tingkat kesadaran
Pada klien GBS biasanya kesadaran compos mentis ( CM ). Apabila
klien mengalami penurunan tingkat kesadaran maka penilaian GCS
sangat penting untuk menilai dan sebagai bahan evaluasi untuk
monitoring pemberian asuhan keperawatan.
b. Fungsi serebri
Status mental : observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai
gaya bicara klien dan observasi ekspresi wajah, dan aktivitas motorik
yang pada klien GBS tahap lanjut disertai penurunan tingkat kesadaran
biasanya status mental klien mengalam perubahan.
c. Pemeriksaan saraf kranial
Saraf I. Biasanya pada klien GBS tidak ada kelainan dan fungsi
penciuman
Saraf II. Tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal.
Saraf III, IV, dan VI. Penurunan kemampuan membuka dan menutup
kelopak mata, paralis ocular.
Saraf V. Pada klien GBS didapatkan paralis pada otot wajah sehingga
mengganggu proses mengunyah.
Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris
karena adanya paralisis unilateral.
Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
Saraf IX dan X. paralisi otot orofaring, kesukaran berbicara, mengunyah,
dan menelan. Kamampuan menelan kurang baik sehngga
mengganggu pemenuhan nutrisi via oral.
Saraf XI. Tidak ada atrof otot sternokleinomastoideus dan
trapezius.kemampuan mobliisasi leher baik.
Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada
fasikulasi. Indra pengecapan normal.
d. System motorik

18
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

Kekuatan otot menurun, control keseimbangan dan koordinasi pada klien

GBS tahap lanjut mengalami perubahan. Klien mengalami kelemahan
motorik secara umum sehingga menggaganggu moblitas fisik .
e. Pemeriksaan reflexs
Pemeriksaan reflex dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum,
periosteum derajat reflexs dalam respons normal.
f. Gerakan involunter
Tidak ditemukan adanya tremor, kejang, Tic,dan distonia.
g. System sensorik
Parestesia ( kesemutan kebas ) dan kelemahan otot kaki, yang dapat
berkembang ke ekstrimtas atas, batang tubuh, dan otot wajah. Klien
mengalami penurunan kemampuan penilaian sensorik raba, nyeri, dan
suhu.
- B4 (Bladder)
Terdapat penurunan volume haluaran urine, hal ini berhubungan dengan
penurunan perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal.
- B5 (Bowel)
Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam
lambung. Pemenuhan nutris pada klien GBS menurun karena anoreksia dan
kelemahan otot-otot pengunyah serta gangguan proses menelan
menyebabkan pemenuhan via oral kurang terpenuhi.
- B6 (Bone)
Penurunan kekuatan otot dan penurunan tingkat kesadaran menururnkan
mobilitas pasien secara umum. Dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari
klien lebh banyak dibantu orang lain.

c. Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosis GBS sangat bergantung pada :
o Riwayat: penyakit dan perkembangan gejala-gejala klinik.
o Lumbal pungsi dapat menunjukkan kadar protein normal pada awalnya dengan
kenaikan pada mnggu ke-4 sampai ke-6. Cairan spinal memperlihatkan adanya
peningkatan konsentrasi protein dengan menghitung jumlah sel normal.
o Pemeriksaan konduksi saraf mencatat transmisi impuls sepanjang serabut saraf.
Pengujian elektrofisiologis diperlihatkan dalam bentuk lambatnya laju
konduksi saraf.
19
 Sekitar 25% orang dengan penyakit ini mempunyai antibody baik
terhadap cytomegalovirus atau virus Epstein-Barr. Telah ditunjukkan bahwa
perubahan respons imun pada antigen saraf tepi menunjang perkembangan
gangguan.
Uji fungsi pulmonal dapat dilakukan jika GBS terduga, sehingga dapat
ditetapkan nilai dasar untuk perbandingan sebagai kemajuan penyakit.
Penurunan kapasitas pulmonal dapat menunjukkan kebutuhan akan ventilasi
mekanik.

d. Pengelompokan data
Data subjektif:
o Bangun tidur di pagi hari mengeluh tidak bisa berjalan
o Sebelumnya dia mengalami diare-diare dan demam kira-kira 1 minggu
sebelumnya
o Tidak mampu menelan air liurnya
o Sebelum sakit sangat aktif baik dalam pekerjaannya, olahraga lari pagi,
berkebun, mengendarai kendaraan dan merawat dirinya
Data Objektif:
o Hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda-tanda objektif yang
menunjukakan
stroke
o Kelemahan pada kedua ekstrmitas atasnya dan akhirnya menggunakan alat
bantu pernapasan (ventilator)
o Hasil lumbal pungsi cairan serebrospinal ditemukan protein tinggi dan
tekanan meningkat, leukositosis

e. Analisa Data
Data Masalah Etiologi
DS:
Tidak mampu menelan air liurnya
DO:
Pernapasan cepat , dangkal, dan ireguler
Bunyi paru wheezing +/+
20
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

Pengembangan dada tidak maksimal

GDA kurang dari normal
Menggunakan ventilator Pola napas dan pertukaran gas tidak efektif
Kelemahan otot- otot bantu pernapasan
DS:
Bangun tidur di pagi hari mengeluh tidak bisa berjalan
DO:
Kelemahan pada kedua ekstremitas atasnya
Kekuatan otot imobilisasi Paralisis
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Resiko tejadi ggn pertukaran gas
3. Resiko tinggi terjadi infeksi
4. Resiko terjadi disuse syndrome
5. Intoleransi aktivitas
6. Nyeri akut
7. Defisit perawatan diri
8. Ggn komunikasi verbal
9. Resiko terjadi trauma

C. RENCANA KEPERAWATAN
Dx 1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penurunan reflek menelan dan
peningkatan produksi saliva
Tujuan : Setelah dirawat sekret bersih, saliva bersih, stridor (-), sumbatan tidak terjadi
Intervensi:
o Lakukan perawatan EET setiap 2 jam
o Lakukan auskultasi sebelum dan setelah tindakan fisiotherapi dan suction
o Lakukan fisiotherapi nafas dan suction setiap 3 jam jika terdengar stridor atau
SpO2
< 95 %
o Monitor status hidrasi
o Monitor vital sign sebelum dan setelah tindakan
o Kolaborasi pemberian bisolvon 3 X 1 tab

21
Dx 2 Resiko terjadi ggn pertukaran gas b.d dengan adanya ggn fungsi paru
sebagai efek adanya atelektasis paru
Tujuan : Gangguan pertukaran tida terjadi selama 2x24 jam dengan kriteria hasil
o BGA dalam batas normal
o Wh -/-, Rh -/-, suara paru +/+
o Cyanosis (-), SpO2 > 95 %
Intervensi:
o Lakukan pemeriksaan BGA setiap 24 jam
o Monitor SpO2 setiap jam
o Monitor respirasi dan cyanosis
o Kolaborasi :
seting ventilator SIMV PS 15, PEEP +2, FiO2 40 %, I : E 1:2
Analisa hasil BGA

Dx 3 : Resiko tinggi terjado infeksi b.d pemakaian alat perawatan seperti kateter
dan infus
Tujuan : setelah 2x24 jam infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil:
o Tanda-tanda infeksi (-)
o leiko 3-5 X 10 4, Pada px urine ery (-),
o sylinder (-),
o Suhu tubuh 36,5-37 oC
o Tanda-tanda radang pada lokasi insersi alat perawatan (-)
Intervensi:
o Rawat ETT setiap hari
o Lakukan prinsip steril pada saat suction
o Rawat tempat insersi infus dan kateter setiap hari
o Ganti kateter setiap 72 jam
o Kolaborasi :
- Pengggantian ETT dengan Tracheostomi
- Penggantian insersi surflo dengan vanocath
- Pemeriksaan leuko
- Pemeriksaan albumin
- Urinalisa

22
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

- Pemberian profilaksis Amox 3 X 500 mg dan Cloxacilin 3 X 250 mg

Dx 4: Resiko terjadi disuse syndrome b.d kelemahan tubuh sebagai efek

perjalanan penyakit GBS
Tujuan : Setelah 2x24 jam dysure syndroma tidak terjadi dengan kriteria hasil
- Kontraktur (-)
- Nutrisi terpenuhi
- Bab dan bak terbantu
- Personal hygiene baik
Intervensi:
o Bantu Bab dab Bak
o Monitor intake dan output cairan dan lakukan balance setia 24 jam
o Mandikan klien setiap hari
o Lakukan mirimg kanan dan kiri setiap 2 jam
o Berikan latihan pasif 2 kali sehari
o Kaji tanda-tanda pnemoni orthostatik
o Monitor status neurologi setiap 8 jam
o Kolaborasi:
Alinamin F 3 X 1 ampul
Sonde pediasuer 6 X 50 cc
o Latihan fisik fasif oleh fisiotherapis

Dx. 5: Intoleransi aktivitas b.d kelemahan, ketidak seimbangan suplai oksigen

dengan kebutuhan tubuh (Nanda : 241)
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 3 x24 jam diharapkan kondisi klien stabil
saat aktivitas dengan KH:
Activity Tolerance
o Saturasi O2 saat aktivitas dalam batas normal (95-100%)
o Nadi saat aktivitas dalam batas normal (60-100x/mnt)
o RR saat aktivitas dalam batas normal (12-20x/mnt)
o Tekanan darah systole saat aktivitas dalam batas normal (100-120mmHg)
o Tekanan darah diastole saat aktivitas dalam batas normal (60-80mmHg)
o Hasil EKG dalam batas normal
Fatigue Level
23
 o Tidak nampak kelelahan
o Tidak nampak lesu
o Tidak ada penurunan nafsu makan
o Tidak ada sakit kepal
o Kualitas tidur dan istirahat dalam batas normal
Intervensi:
Activity Therapy
o Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk merencanakan , monitoring program
aktivitasi klien.
o Bantu klien memilih aktivitas yang sesuai dengan kondisi.
o Bantu klien untuk melakukan aktivitas/latihan fisik secara teratur.
o Monitor status emosional, fisik dan social serta spiritual klien terhadap
latihan/aktivitas.
o Monitor hasil pemeriksaan EKG klien saat istirahat dan aktivitas (bila
memungkinkan dengan tes toleransi latihan).
o Kolaborasi pemberian obat antihipertensi, obat-obatan digitalis, diuretic dan
vasodilator.

Energy Management
o Tentukan pembatasan aktivitas fisik pada klien
o Tentukan persepsi klien dan perawat mengenai kelelahan.
o Tentukan penyebab kelelahan (perawatan, nyeri, pengobatan)
o Monitor efek dari pengobatan klien.
o Monitor intake nutrisi yang adekuat sebagai sumber energy.
o Anjurkan klien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala kelelahan saat
aktivitas.
o Anjurkan klien untuk membatasi aktivitas yang cukup berat seperti berjalan jauh,
berlari, mengangkat beban berat, dll.
o Monitor respon terapi oksigen klien.
o Batasi stimuli lingkungan untuk relaksasi klien.
o Batasi jumlah pengunjung

Dx. 6 Nyeri akut b/d agent cidera

24
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan asuhan keperawatan selama x 2 jam,

nyeri yang dirasakan klien berkurang dengan criteria hasil :
Pain Control
o Klien melaporkan nyeri berkurang
o Klien dapat mengenal lamanya (onset) nyeri
o Klien dapat menggambarkan faktor penyebab
o Klien dapat menggunakan teknik non farmakologis
o Klien menggunakan analgesic sesuai instruksi
Pain Level
o Klien melaporkan nyeri berkurang
o Klien tidak tampak mengeluh dan menangis
o Ekspresi wajah klien tidak menunjukkan nyeri
o Klien tidak gelisah
Intervensi:
Pain Management
o Kaji secara komprehensip terhadap nyeri termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi
o Observasi reaksi ketidaknyaman secara nonverbal
o Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengungkapkan pengalaman nyeri
dan penerimaan klien terhadap respon nyeri
o Tentukan pengaruh pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup( napsu makan,
tidur, aktivitas,mood, hubungan sosial)
o Tentukan faktor yang dapat memperburuk nyeri
o Lakukan evaluasi dengan klien dan tim kesehatan lain tentang ukuran
pengontrolan nyeri yang telah dilakukan
o Berikan informasi tentang nyeri termasuk penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
hilang, antisipasi terhadap ketidaknyamanan dari prosedur
o Control lingkungan yang dapat mempengaruhi respon ketidak nyamanan klien
(suhu ruangan, cahaya dan suara)
o Hilangkan faktor presipitasi yang dapat meningkat kan pengalaman nyeri klien
(ketakutan, kurang pengetahuan)
o Ajarkan cara penggunaan terapi non farmakologi (distraksi, guide imagery,
relaksasi)
o Kolaborasi pemberian analgesic
25
Dx. 7 :Defisit perawatan diri b/d : penurunan atau , kerusakan muskuloskeletal,
kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan,
kelemahan dan kelelahan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam Defisit perawatan
diri teratas dengan kriteria hasil:
o Klien terbebas dari bau badan
o Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
o Dapat melakukan ADLS dengan Bantuan
Intervensi:
Self Care assistane : ADLs
o Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri
o Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
o Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care
o Dorong klien untuk elakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
o Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
o Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
o Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
o Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

BAB III
TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

26
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

IDENTITAS
Nama : Ny. R Ruang Rawat : Ruang Neurologi
Umur : 23Thn No Rekam Medik :11 55 25
Pendidikan : SMA Tgl/jam masuk : 20-07-2017/08:30
Suku : Minang Tgl/jam pengkajian :20-07-2017/ 08:30
Agama : Islam Diagnosa Medis : SGB
Status Perkawinan : Kawin Informan : Pasien, Keluarga, Medical
record
...................................................
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama dan Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan Utama: Kedua tungkai bawah lemah bila digerakan.

Riwayat Kesehatan Sekarang :

PBM pada pukul 08:30 seorang perempuan berumur 23 tahun datang ke Ruangan Nerologi RSUD Prof Dr.
MA. Hanafiah , SM Batusangkar dengan keluhan kedua tungkai bawah lemah bila digerakan sejak 1 hari
SMRS. Keluhan lemah bila digerakan disertai kesemutan dan dan baal. Kelemahan awalnya didahului dengan
kesemutan dan seperti ditusuk-tusuk pada telapak kaki saja, lalu semakin lama keluhan menjalar keatas dan
semakin lemah bila apabila di pakai berjalan dan kurang merasakan sentuhan pada telapak kakinya. Selain itu,
pasien juga merasa sering kebas-kebas pada kedua tangannya dan merasa lemas saat mengerjakan aktivitas
ringan dengan kedua telapak tangannya.
Keluhan yang dirasakan tidak ada hal yang memperberat dan keluhan tidak berkurang pada saat istirahat.
Pasien belum meminum obat apapun pada keluhannya tersebut. Demam (-), mual (+), muntah (+) 1 kali.
BAK tidak nyeri, tidak berdarah dan BAB lancar. Sesak napas (-), Lateralisasi (-), penurunan kesadaran (-).
Riw. Menstruasi (+) tidak ada keluhan.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

1. Penyakit : Tidak ada pernah menderita sakit yg membahayakan
2. Pola Hidup : Tidak merokok, hidup teratur
3. Faktor Resiko : hipertensi diabetes melitus hiperkolesterolemia penyakit lainnya,
Sebutkan Pernah jatuh duduk sekitar 2 bulan yll
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : hipertensi diabetes meliatus penyakit jantung tidak ada

1. FISIOLOGIS

27
OKSIGENASI DAN SIRKULASI Data Subjektif
Pernapasan :
Dispnea berhubungan dengan batuk/sputum :
Perokok : tidak ada , pak/hari - .lama dalam tahun: -
Riwayat Penyakit paru sebelumnya : tidak ada.
Sirkulasi :
Riwayat Hipertensi : Tidak ada masalah jantung : tidak ada
Demam rematik : - Edema mata kaki/kaki : -
Flebitis : - Penyembuhan lambat : -
Klaudikasi : -
Ekstremitas : Kesemutan : Ada . Kebas : Ada Akral hangat
Batuk/hemoptisis : -
Perubahan frekuensi/jumlah urin : tidak ada perubahan
Nyeri dada : tidak ada

28
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

OKSIGENASI DAN SIRKULASI Data Objektif :

Pernapasan :
Pernapasan : Frekuensi : 18x/ menit Kedalaman : Normal . Simetris : Simetris kiri kanan
Penggunaan Otot Bantu napas : tidak menggunakan otot bantu nafas. Cuping Hidung : tidak ada
Fremitus : vokal fremitus normal kiri kanan
Bunyi Napas vesikuler
Sianosis tidak ada Jari Tubuh hangat
Karakteristik Sputum : tidak ada
Fungsi mental/gelisah: tenang

Sirkulasi :
Bunyi jantung : BJ I & II normal
Frekuensi : 78x/menit Irama normal Kualitas terisi penuh
Tekanan Vena Jugularis : tidak kuat 4cm
Jantung (Palpasi) : Getaran : tidak ada getaran disaat sistole dan diastole Dorongan: kuat angkat
Hemodinamik : Nadi Karotis : .78 x/menit Irama nadi : regular
Nadi Jugularis : 76 x/menit Irama nadi : regular
Nadi Temporalis : 76 x/menit Irama nadi : regular
Nadi Radialis : .78 x/menit Irama nadi : regular
Nadi Femoralis : 76 x/menit Irama nadi : regular
Nadi Popliteal :74 x/menit Irama nadi : regular
Nadi Postibial : 72 x/menit Irama nadi : regular
Nadi Dorsalis Pedis : 72 x/menit Irama nadi : regular
TD Kanan Baring :110/70 mmHg, TD Kanan Duduk : 110/70 mmHg,
TD Kanan Berdiri :110/70mmHg, TD Kiri Baring :110/70 mmHg,
TD Kiri Duduk : 115/70 mmHg, TD Kiri Berdiri : 110/70.mmHg
Ekstremitas : Suhu :36.5 oC Warna :tidak anemis Akral : dingin
Pengisian Kapiler test allen negatif ( 4 detik) Varises : tidak ada.
Kuku : Pengisian kapiler (CRT) 2dtk Penyebaran Rambut : rata
Warna : Mukosa Bibir : lembab , Punggung kuku : Merah muda tidak sianosis
Konjungtiva : tidak anemis, Sklera Tidak ikterik
Diaforesis : keringat normal
Penunjang :
Pemeriksaan Lab Nilai Normal Nilai Normal
Hemoglobin 13,8 13,2 17,3 g/dl
Leukosit 1,8 3,8-10,5 ribu
Eritrosit 4,62 4,5-5,8 juta
Hematokrit 44,2 37-47 %
Trombosit 185 150-400 ribu

29
 Foto thoraks (tgl 21/7/2017) :
Kesan :
Cor : Bentuk dan letak normal
Pulmo : Corakan Meningkat
Bercak Parakardial kanan
Kedua sinus kostofrenikus lancip
Kesan :
Cor tak membesar
Infiltrate paru kanan

Ekhokardiografi:: -
Kesan :
Tdk diperiksa

EKG -
Kesan -

Masalah Keperawatan
Gangguan perfusi perifer

Data Subjektif
MAKANAN DAN CAIRAN

Diit biasa (tipe) : Makanan Biasa Jumlah makanan per hari: 1800 kkal
Makan terakhir /masukan : makan nasi biasa Pola diit : 3x/hari
Kehiangan selera makan : - Mual/muntah : ada muntah 1x
Nyeri uluhati : tidak ada
Disembuhkan oleh :
Alergi makanan : tidak ada
Gangguan menelan : tidak ada
Gigi lengkap
Berat badan biasa :55 kg perubahan berat badan 53 k
Penggunaan diuretic : tidak ada
Data Objektif :
BB :53 Kg TB :156 cm
Pemasangan NGT tidak ada
Lingkar perut : tidak diperiksa
Bentuk tubuh : ideal
Turgor kulit : baik
Edema : Umum : tidak ada dependen : tidak ada Periorbital : tidak ada
Asites : tidak ada Shifting dullness : tidak ada
Pembesaran tiroid : tidak ada hernia tidak ada Halitosis : tidak ada
Kondisi gigi/gusi : lengkap
Bising usus : normal
Nyeri tekan uluhati: tidak ada
Perkusi abdomen : tympani

30
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

Intake dan output

Intake Output
MB 1800 kkal/ hari BAK 2000-2500 liter/ hari
Infus RL 12 jam /kolf BAB 1x/ hari
Minum 1.5 - 2 liter/ hari

Penunjang :
Lab :

Nilai Lab Nilai Normal Nilai Normal

Hemoglobin 13,8 13,2 17,3 g/dl
Leukosit 1,8 3,8-10,5 ribu
Eritrosit 4,62 4,5-5,8 juta
Hematokrit 44,2 37-47 %
Trombosit 185 150-400 ribu
Limfosit 0,3 0,2-1,0 103/mikro m3
Monosit 0,6 2-4 103/mikro m3
Granulosit 23,7 25 40 %
Limfosit% 3,5 28 %
Monosit% 74,5 50- 80 %
Granulosit% 0,157 0,2 0,5 %
PCT 12,3 10 18 %
PDW 122 H 74 106 mg/dL
Glukosa puasa 141 H <120
G2PP 18 0 50 U/L
SGOT 19 0 50 IU/L
SGPT 14,2 10 50 mg/dL
Ureum 0,66 0,62 1,1 mg/dL
Kreatinin 3,61 27 mg/dL
<200 dianjurkan,
Asam Urat 162 200 239 res sedang, mg/dL
> 240 resti
Cholesterol 42 28 63 mg/dL
HDL 142 < 150 mg/dL
LDL 43 70 140 mg/dL
Trigliserida 129,8 136-146 mmol/L
Natrium 4.260 3,5-5,1 mmol/L
Kalium 83,7 93-105 mmol/L
Clorida

Masalah Keperawatan :
-

31
ELIMINASI Data Subjektif :
Pola BAB : nomal 1x/ hari Penggunaan laksatif : tidak ada
Karakter feses : Lunak BAB terakhir : pagi jam 05:00 wib
Riwayat perdarahan Tidak ada Hemoroid : Tidak ada
Konstipasi : Tidak ada Diare : Tidak ada
Menggunakan ostomy : Tidak ada

Pola BAK 8-10x/hari Retensi : Tidak ada dysuria : Tidak ada

Inkontinensia : Tidak ada. Urgensi : Tidak ada
Keseringan : Ada Tidak lepas : Tidak
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada

Data objektif :
Abdomen : Nyeri tekan : Tidak ada lunak/keras : Lunak
Masa : Tidak ada masa Linggar perut :64cm
Bising usus : Normal
Hemoroid : Tidak ada
Cairan ostomy : Tidak ada
Konsistensi feses : Lunak warna feses : Kuning
Warna urine : Kuning jernih
Kateterisasi : Tidak pakai
Urostomy : Tidak
Dialisa : Tidak ada

Penunjang :
Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Normal Nilai Normal
Lab
Ureum 0,66 0,62 1,1 mg/dL
Kreatinin 3,61 27 mg/dL

USG Ginjal
Kesan : tidak dilakukan

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

32
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT Data Subjektif :

Pekerjaan : karyawan swasta Aktivitas/Hobi : memasak
Aktivitas Waktu luang : Kepasar
Perasaan bosan/tidak puas : klien orangnya tidak putus asa
Keterbatasan karena kondisi : kedua kaki berat
Keluhan : Ekstremitas bawah berat, nyeri dan kesemutn
Pola Tidur :
Tidur Jam : 21:00 wib. Tidur siang : -
Kebiasaan tidur : Normal
Insomnia : Tidak Penyebab : -
Rasa segar saat bangun : Iya
Data Objektif :
Penggunaan alat bantu : Tidak
Toleransi aktifitas : kedua kaki paraparese
Pelaksanaan aktifitas :mandiri/parsial/dibantu
Jenis aktifitas yang dibantu : Kebutuhan personal higyne
Keterbatasan gerak : kaki tidak bisa digerakkan
Masa/tonus otot : Ekstremitas bawah terganggu
Postur : atletis Tremor : tidak
Rentang gerak : terbatas Kekuatan : Kaki kanan 0 kaki kiri 0
Tangan kanan 5, tangan kiri 5
Deformitas : tidak ada

Penunjang :
Rontgen (tanggal : 21/7/2017)

Pemeriksaan Lainnya : _

Masalah Keperawatan :
Intoleransi aktivitas
Penunjang :
Rontgen (tanggal : )

Pemeriksaan Lainnya :
-
Masalah Keperawatan :
Intoleransi aktifitas
Gangguan mobilitas fisik
Defisit perawatan diri
Resiko disuse syndrome

33
PROTEKSI Data Subjektif :
Riwayat cedera : pernah terjatuh terduduk 2 bulan yang lalu
Riwayat hipertermi : tidak ada
Alergi : tidak ada

Data Objektif :
Kulit : Luka tida ada , karakteristik -
Inisial operasi tida ada , karakteristik -
Drainese baik, karakterisktik -
Lainnya, -
Rambut dan kuku : Bersih
Suhu : .36.5. 0C
Membran Mukosa : Lembab
Respon Inflamasi : kemarahan panas tidak ada
Integritas Kulit : baik
Luka Bakar : tidak ada
Tandai Lokasi :

Keadaan Luka :

Penunjang :
-

Masalah Keperawatan :
Resiko cedera

34
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

Skala Resiko Jatuh Morse :

NO PENGKAJI SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakahAN
lansia pernah jatuh Tidak 0 25
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0 0

lebih dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu perawat 0 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0
terpasang infus? Ya 20 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah:

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0 20
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6. Status Mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 65

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

35
Skala Braden untuk Luka Tekan

PARAMETER TEMUAN SKOR

Persepsi sensori 1. Tidak merasakan 2. Gangguan 3.Gangguan sensori 4. Tidak ada

atau respon sensori pada pada 1 atau 2 gangguan 4
terhadap stimulus bagian ekstremitas atau sensori, berespon
nyeri, kesadaran permukaan berespon pada penuh terhadap
menurun tubuh atau hanya perintah verbal tapi perintah verbal.
berespon pada tidak selalu mampu
stimuli nyeri mengatakan
ketidaknyamanan

Kelembapan 1. Selalu terpapar 2. Sangat lembab 3. Kadang lembab 4. Kulit kering

oleh keringat
3
atau urine basah

Aktivitas 1. Terbaring ditempat 2. Tidak bisa 3. Berjalan dengan 4. Dapat

tidur erjalan atau tanpa bantuan. berjalan 1
sekitar

Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat merubah

ergerak merubah posisi perubahan posisi posisi tanpa 2
secara tepat tubuh atau ekstremitas bantuan
dan teratur dengan mandiri

Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang mampu 3. Mampu 4. Dapat

menghabiskan menghabiskan menghabiskan lebih menghabis
4
1/3 porsi porsi dari porsi kan porsi
makannya, makanannya makannya Makannya,
sedikit minum, atau intake tidak
puasa atauminum cairan kurang memerlukan
air putih, atau dari jumlah suplementasi
mendapat infus optimum nutrisi.
lebih

Gesekan 1. Tidak mampu 2. Membutuhkan 3. Membutuhkan

mengangkat bantuan bantuan minimal
2
badannya minimal mengangkat
sendiri, atau mengangkat tubuhnya
spastik, tubuhnya
kontraktur atau
16
TOTAL SKOR

Keterangan :
Resiko ringan jika skor 15-23
Resiko sedang jika skor 13-14
Resiko berat jika skor 10-12
Resiko sangat berat jika skor kurang dari 10

36
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

INDERA/SENSE Data Subjektif :

Keluhan : ada keluhan dominan pada area motorik diikuti gangguan area sensorik merupakan
karakteristik klinik dari gangguan lower motoe neuron (Lower motor neuron /LMN), merupakan
kumpulam saraf-saraf motoric yang berasal dari batang otal, menyalurkan impuls ke motoric
pada bagian perjalanan akhir ke sel otot skletal. Ciri-ciri klinik pada lesi LMN, yaitu :

Kelumpuhan / kelemahan bersifat flasid

Penurunan tonus otot
Paralisis flaksid otot
Atropi otot
Atoni
Hiporefleks / arefleks , reflex patologis negatif

Data Objektif :
Penglihatan : normal kacamata/lensa kontak tidak.katarak tidak ada .glaukoma Tidak ada
buta, ka/k Tidak ada
Pendengaran : Normal
Penghidu : Normal
Pengecap : Normal
Peraba : tangan sering kebas dan tidak berasa jika melakukan aktivitas ringan
Penunjang : tidak ada

Masalah keperawatan :
Perubahan sensori persepsi

Data Subjektif :
NEUROLOGI

Rasa ingin pingsan/pusing : tidak ada

Sakit kepala : tidak ada
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : kesemutan pada kedua ekstremitas, kebas pada kedua
ekstremitas dan kelemahan pada ekstremitas bawah
Stroke (gejala sisa) : tidak ada.
Kejang : tidak ada kejang
Data Objektif :
Kesadaran : kompos mentis GCS : E4 M6 V5

Status Mental: terorientasi

Afasia : - Disfagia -
Ukuran / Reaksi Pupil : Kanan : 3 mm/............ Kiri : 3 mm/............
Kaku Kuduk : negatif Kernig Sign : negatif
Laseque : negatif Brudzinnsky I : negatif
Brudzinsky II : negatif Babinsky III : negatif
Babinsky IV : negatif

37
Nervus Syaraf Kranialis :
No Nervus Pemeriksaan Data pengkajian
Kanan Kiri
1 N. I. Olfaktorius Daya penghidu N N
2 N. II. Optikus Daya penglihatan N N
Pengenalan warna N N
Lapang pandang N N
3 N. III. Okulomotor Ptosis
Gerakan mata ke medial N N
Gerakan mata ke atas N N
Gerakan mata ke bawah N N
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya konsensual + +
4 N. IV. Troklearis Strabismus divergen
Gerakan mata ke lat-bwh
Strabismus konvergen
5 N. V. Trigeminus Menggigit
Membuka mulut
Sensibilitas muka
Refleks kornea N N
Trismus $
6 N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral N N
Strabismus konvergen
7 N. VII. Fasialis Kedipan mata N N
Lipatan nasolabial Simetris Simetris
Sudut mulut Simetris Simetris
Mengerutkan dahi Simetris Simetris
Menutup mata N N
Meringis N N
Menggembungkan pipi N N
Daya kecap lidah 2/3 ant + +
8 N.VIII. Vestibulokoklearis Mendengar suara bisik + +
Mendengar bunyi arloji + +
Tes Rinne TDL TDL
Tes Schwabach TDL TDL
Tes Weber TDL TDL
9 N. IX. Glosofaringeus Arkus faring Simetris Simetris
Daya kecap lidah 1/3 post N
Refleks muntah N
10 N. X. Vagus Denyut nadi 80 x/menit
Arkus faring Simetris Simetris
Bersuara N
Menelan N
11 N. XI. Aksesorius Memalingkan kepala N N
Sikap bahu N N
Mengangkat bahu N N
Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi
12 N. XII. Hipoglossus Sikap lidah N
Artikulasi N
Menjulurkan lidah Simetris
Refleks :
Genggaman lepas : ka.ki.
Penunjang
CT Scan Kepala tidak ada
Masalah Keperawatan
Perubahan perfusi serebral
38
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

ENDOKRIN Riwayat DM : tidak ya, sejak ................

Pembengkakan kelenjar : tidak ya, ............................
Periode menstruasi terakhir :tak /pendarahan abnormal /riwayat payudara bengkak/drainese vagina
Lain lain ............................................................................................................................................................

Data Penunjang
Labor
Nilai Lab Nilai Normal

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan di sistem endokrin
Data Objektif :
SEKSUALITAS

Aktif melakukan hubungan seks : aktif

Penggunaan kondom tidak
Masalah kesulitan seksual tidak
Perubahan terakhir dalam fekuensi minat :

Wanita
Usia menarche : 14 th Lamanya siklus : 30 hari Durasi: 6 hari
Periode menstruasi terakhir : 10/ 7/2017 .menopause : -
Rabas Vaginal - Berdarah Antara Periodik :
Melakukan Pemeriksaan Payudara :mamogram - Sendiri: tdk ada benjolan
Pap smear terakhir tidak ada dilakukan

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah seksualitas
NYERI/KETIDAKNYAMANAN

Data Subjektif
Lokasi ektremitas gerak bawah sampai ke pinggang Frekuensi 6 Kualitas berat Durasi jika
dibawa beraktifitas Penjalaran dari kaki bawah sampai menjalar ke pinggang Faktor Pencetus
Aktifitas berat

Data Objektif

Masalah Keperawatan :
Nyeri AKut
2. MODE KONSEP DIRI
39
 KONSEP DIRI Data Subjektif
Sensasi tubuh : Klien merasakan penurunan fungsi ekstremitas bawah sampai ke ekstermitas atas
Citra Tubuh : Klien merasa kakinya bisa berfungsi
Konsistensi diri ...............................................................................................................................................
: Klien konsistensi terhadap pengobatan di rumah sakit
Ideal Diri : Klien berharap kaki tidak berat dibawa berjalan
Etik Spritual Diri : Klien selalu berdoa kepada Allah agar penyakitnya sembuh
Data Objektif
Status emosional
Tenang : Ada
Cemas : Tidak ada
Marah : Tidak ada
Menarik Diri : Tidak ada
Takut : Tidak ada .
Mudah tersinggung : Tidak ada
Tidak sabar : Sabar
Euphoria : Tidak
Respon fisiologis yang terobservasi : kemampuan beraktifitas kurang

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah konsep diri

3. MODE FUNGSI PERAN

Apakah memiliki cukup energi untuk melakukan aktivitas di rumah ? : tidak
Apakah bekerja di luar rumah ? : ya, jelaskan kariawan swasta.
Jika tidak, apakah pernah bekerja di luar rumah ? : tidak pernah
Jika pernah, apakah penyakit ini yang membuat tidak lagi bekerja ? : ya
Berpartisipasi dalam kegiatan di masyarakat : tidak
Berpartisipasi dalam terapi : selalu
Masalah Keperawatan :
Perubahan penampilan peran

4. MODE INTERDEPENDENSI

40
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

PERILAKU
Orang lain yang bermakna : Suami
Citra Tubuh : Klien tidak menarik diri dari lingkungan
Konsistensi diri : Klien konsistensi diri dengan pengobatan di RS
Ideal Diri : Klien tidak merasa rendah diri
Moral Etik Spritual Diri : Klien rajin beribadah

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

Discharge Planning :
Tanggal informasi didapatkan
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : 30/07/2017
2. Sumber yang tersedia : Orang : suami Keuangan Klien seorang karyawan swasta dan suami PNS
3. Perubahan yang perlu diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang kurangi aktifitas berat
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan : Ekstremitas bawah.
Penyiapan makanan : Makan biasa yang tinggi kalori Berbelanja :
Transportasi : kendaraan sendiri Ambulasi : tidak ada

Obat/terapi

Infus RL 10 tpm
Injeksi Piracetam 2 x 3 g
Injeksi Raitidin 2 x 1
Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gr
Injeksi Metilcobalamin 2 x 1
Metilprednisolon 4 x 125gr P.O
Meloxicam 1 x 16mg P.O
Flunarizim 2 x 5

Pengobtan : .
Perawatan luka : - Peralatan : -
Bantuan perawatan diri : Bedrest
Gambaran fisik rumah : Permanen
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah : Suami
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : Mobil

Nama Perawat : Tanda Tangan : Hari / Tanggal :

RENI 30/07/2017

41
Penatalaksanaan

Tanggal Nama Obat Golongan Indikasi dan kontra indikasi

20/7/2017 Infus RL 10 tpm Obat Resep Untuk mengembaliakn keseimbangan
elektroli
Kontra indikasi : Hiprntermia , kelainan
ginjal, kerusakan sel hati, laktat sidosi

Injeksi Piracetam 2 x 3 Nootropik Mningkatkan aktifitas adenylat kinase(AK)

g yang merupakan kunci metabolisme energi
dimana mengubah ADP menjadi ATP dan
AMP, meningkatkan sintesis dan pertukaran
cytochrome b5 yang merupakan komponen
kunci dalam rantai transport elektron
dimana energi ATP diproduksi di
mitokondria. Piracetam juga digunakan
untuk perbaikan defisit neurologi
khususnya kelemahan motorik dan
kemampuan bicara pada kasus-kasus
cerebral iskemia, dan juga dapat
mengurangi severitas atau kemunculan post
traumatik/concussion sindrom. Piracetam
mempengaruhi aktifitas otak melalui
berbagai mekanisme antara lain :
Merangsang transmisi neuron di otak,
Merangsang metabolimse otak,
Memperbaiki mikrovaskular tanpa efek
vasodilatasi
Antasid
Menghambat sekresi asam lambung. Pada
Injeksi Raitidin 2 x 1
pemberian i.m./i.v. kadar dalam serum yang
diperlukan untuk menghambat 50%
perangsangan sekresi asam lambung adalah
3694 mg/mL. Kadar tersebut bertahan
selama 68jam . Ranitidine diabsorpsi 50%
setelah pemberian oral. Konsentrasi puncak
plasma dicapai 23 jam setelah pemberian
dosis 150 mg. Absorpsi tidak dipengaruhi
secara nyata oleh makanan dan antasida.
Waktu paruh 2 3 jam pada pemberian
oral, Ranitidine diekskresi melalui urin.

Antibiotik Efektif terhadap mikroorganisme gram

Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 Sefalosporin positif dan gram negatif. Dengan
gr menghambat pembentukan dinding kuman.
Dosis IV pada dewasa 0,5-2g. Efek
bakterisida ceftriaxone dihasilkan akibat
penghambatan sintesis dinding
kuman.Ceftriaxone mempunyai stabilitas
yang tinggi terhadap beta-laktanase, baik
terhadap penisilinase maupun
sefalosporinase yang dihasilkan oleh kuman
gram-negatif, gram-positif. Pada pasien ini
diberikan antibiotik ceftriaxone karena
antibiotik ini efektif terhadap bakteri gram
positif maupun negatif, dan belum ada
penelitian di Indonesia yang menunjukan
tingkat keresistensian.
Berperan dalam reaksi transmetilasi dan
Vitamin B12 merupakan bentuk paling aktif
Injeksi Metilcobalamin dibandingkan dengan homolog vitamin B12
2x1 lainnya dalam tubuh, dalam hal kaitannya
42
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

dengan metabolisme asam nukleat, protein

dan lemak. Mecobalamin/methylcobalamin
meningkatkan metabolisme asam nukleat,
protein dan lemak. Mecobalamin bekerja
sebagai koenzim dalam sintesa metionin.
Mecobalamin terlibat dalam sintesis timidin
pada deoksiuridin dan mempercepat sintesis
DNA dan RNA. Pada penelitian lain
ditemukan mecobalamin mempercepat
sintesis lesitin, suatu komponen utama dari
selubung mielin. Mecobalamin diperlukan
untuk kerja normal sel saraf. Bersama asam
folat dan vitamin B6, mecobalamin bekerja
menurunkan kadar homosistein dalam
darah. Homosistein adalah suatu senyawa
dalam darah yang diperkirakan berperan
dalam penyakit jantung.

Kortikosteroid Untuk indikasi seperti Kondisi alergi dan

inflamasi, penyakit reumatik yang memberi
Metilprednisolon 4 x respon terhadap terapi kortikosteroid,
125gr P.O penyakit kulit dan saluran napas, penyakit
endokrin, penyakit autoimun, gangguan
hematologik, sindroma nefrotik.

Obat non anti inflamasi non steroid

Anti inflamasi (OAINS) atau disebut juga NSAID (Non
non steroid Steroidal Anti Inflammatory Drugs).
Meloxicam 1 x 16mg (NSAID) Meloxicam bekerja dengan menghambat
P.O enzim Cox-1 dan Cox-2 yang berfungsi
untuk menghasilkan prostaglandin yang
merupakan pemicu reaksi radang.
Penghambatan enzim ini akan mempunyai
efek anti inflamasi, analgetik, dan
antipiretik untuk menurunkan demam.

Antagonis Flunarizine yang ditemukan di Janssen

kalsium Pharmaceutica di 1967 adalah salah satu
antagonis kalsium terbaru dengan efek
antimigrain. Flunarizine dapat mencegah
Flunarizim 2 x 5
terjadinya kerusakan sel akibat overload
kalsium dengan menghalangi secara selektif
masuknya kalsium ke dalam jaringan sel.
Flunarizine juga terbukti dapat menghambat
kontraksi otot polos pembuluh darah,
melindungi kekakuan sel-sel darah merah
serta mampu melindungi sel-sel otak dari
efek hipoksia (kekurangan oksigen pada
jaringan tubuh yang terjadi akibat pengaruh
perbedaan ketinggian).

Data fokus :
DS : - ektremitas bawah lemah
- kaki kesemutan
- Pinggang nyeri
- Nyeri pada kaki tangan akan terasa kebas-kebas jika mengerjakan aktivitas
ringan
- Tidak bisa berjalan

43
DO : - KU sedang
- Kesadaran Composmentis
- GCS E4V5M6
- TD 110/70 mmHg
- Nadi: 78x / menit
- Pernafasan 18x/menit
- Kelemahan pada tungakai bawah dan
- Hipestesi pada tungkai atas setinggi karpa dan tungkai bawah setinggi
genu
- Kurang merasakan sentuhan di telapak kaki
- Kekuatan otot 4 4
0 0

Analisa Data
No Data Etiologi (berdasarkan Masalah
patofisiologi) keperawatan
1 DS :
- Ekstremitas bawah Suplai darah ke Intoleransi aktivitas
lemah jaringan menurun
- Kaki kesemutan Kelemahan
- Pinggang nyeri Kontraksi otot menurun
- Nyeri pada kaki
- Tangan akan terasa
kebas-kebas jika
mengerjakan
aktivitas ringan
- Tidak bisa berjalan

DO :
- KU sedang
- Sadaran
composmentis
- GCS E4V5M6
44
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

- TD 110/70 mmHg
- Nadi: 78x / menit
- Pernafasan
18x/menit
- Kelemahan pada
tungakai bawah
- Hipestesi pada
tungkai atas
setinggi karpa dan
tungkai bawah
setinggi genu
- Kurang merasakan
sentuhan di telapak
kaki
- Kekuatan otot
4 4

0 0

2 DS : Agent cidera Nyeri akut

- Ekstremitas bawah
lemah
- Kaki kesemutan
- Pinggang nyeri
- Nyeri pada kaki
- Tangan akan terasa
kebas-kebas jika
mengerjakan
aktivitas ringan

DO :
- KU sedang
- Sadaran
45
 composmentis
- GCS E4V5M6
- TD 110/70 mmHg
- Nadi: 78x / menit
- Pernafasan
18x/menit
- Kelemahan pada
tungakai bawah
- Hipestesi pada
tungkai atas
setinggi karpa dan
tungkai bawah
setinggi genu
- Kurang merasakan
sentuhan di telapak
kaki
- Kekuatan otot
4 4

0 0

3 DS : Kerusakan Defisit perawatan diri

- Ekstremitas bawah muskuloskeletal,
lemah kerusakan
- Kaki kesemutan neuromuskular, nyeri,
- Pinggang nyeri kerusakan persepsi/
- Nyeri pada kaki kognitif, kelemahan dan
- Tangan akan terasa kelelahan.
kebas-kebas jika
mengerjakan
aktivitas ringan

DO :
46
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

- Kelemahan pada
tungakai bawah
- Hipestesi pada
tungkai atas
setinggi karpa dan
tungkai bawah
setinggi genu
- Kurang merasakan
sentuhan di telapak
kaki
- Kekuatan otot
4 4

0 0

Diagnosa keparawatan
1. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan, ketidak seimbangan suplai oksigen dengan
kebutuhan tubuh (Nanda : 241)
2. Nyeri akut b/d agent cidera
3. Defisit perawatan diri b/d : penurunan atau , kerusakan muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.

Perencanaan
No Diagnosa NOC NIC Aktivitas Keperawatan
1 Tujuan : Setelah Activity Therapy Activity Therapy
dilakukan 1. Kolaborasi 1. Mengkaji setiap aspek
intervensi dengan tim klien terhadap terapi
selama 3 x24 kesehatan lain latihan yang
jam diharapkan untuk dierencanakan.
kondisi klien merencanakan ,
stabil saat monitoring
aktivitas dengan program aktivitasi
KH: klien. 2. Aktivitas yang teralau
2. Bantu klien berat dan tidak sesuai
Activity Tolerance memilih aktivitas dengan kondisi klian dapat
yang sesuai dengan memperburuk toleransi
Saturasi kondisi. terhadap latihan.
O2 saat 3. Melatih kekuatan dan
47
 aktivitas 3. Bantu klien irama jantung selama
dalam batas untuk melakukan aktivitas.
normal (95- aktivitas/latihan
100%) fisik secara teratur. 4. Mengetahui setiap
Nadi 4. Monitor perkembangan yang
saat aktivitas status emosional, muncul segera setelah
dalam batas fisik dan social terapi aktivitas.
normal (60- serta spiritual klien
100x/mnt) terhadap
latihan/aktivitas. 5. EKG memberikan
RR saat 5. Monitor hasil gambaran yang akurat
aktivitas pemeriksaan EKG mengenai konduksi
dalam batas klien saat istirahat jantung selama istirahat
normal (12- dan aktivitas (bila maupun aktivitas.
20x/mnt) memungkinkan
dengan tes
Tekanan
toleransi latihan). 6. Pemberian obat
darah systole
6. Kolaborasi antihipertensi digunakan
saat aktivitas
pemberian obat untuk mengembalikan TD
dalam batas
antihipertensi, klien dbn, obat digitalis
normal (100-
obat-obatan untuk mengkoreksi
120mmHg)
digitalis, diuretic kegagalan kontraksi
Tekanan dan vasodilator. jantung pada gambaran
darah diastole EKG, diuretic dan
saat aktivitas vasodilator digunakan
dalam batas untuk mengeluarkan
normal (60- kelebihan cairan.
80mmHg) Energy Management
Energy 1. Mencegah
Hasil Management penggunaan energy yang
EKG dalam 1. Tentukan berlebihan karena dapat
batas normal pembatasan menimbulkan kelelahan.
aktivitas fisik 2. Memudahkan klien
pada klien untuk mengenali kelelahan
2. Tentukan dan waktu untuk istirahat.
Fatigue Level persepsi klien dan
perawat
mengenai
Tidak nampak
kelelahan.
tidak
kelelahan
Tidak nampak
tidak lesu
Tidak ada
penurunan 3. Mengetahui sumber
nafsu makan asupan energy klien.
3. Mengetahui etiologi
Tidak ada kelelahan, apakah
sakit kepala 3. Tentukan mungkin efek samping
penyebab obat atau tidak.
Kualitas tidur kelelahan

48
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

dan istirahat (perawatan,

dalam batas nyeri, 4. Mengidentifikasi pencetus
normal pengobatan) klelahan.
4. Monitor efek dari 5. Menyamakan persepsi
pengobatan klien. perawat-klien mengenai
5. Monitor intake tanda-tanda kelelahan dan
nutrisi yang menentukan kapan
adekuat sebagai aktivitas klien dihentikan.
sumber energy. 6. Mencegah timbulnya
sesak akibat aktivitas fisik
6. Anjurkan klien yang terlalu berat.
dan keluarga
untuk mengenali
tanda dan gejala
kelelahan saat 7. Mengetahui efektifitas
aktivitas. terapi O2 terhadap
7. Anjurkan klien keluhan sesak selama
untuk membatasi aktivitas.
aktivitas yang
cukup berat
seperti berjalan
jauh, berlari,
mengangkat 8. Menciptakan lingkungan
beban berat, dll. yang kondusif untuk klien
8. Monitor respon beristirahat.
terapi oksigen 9. Memfasilitasi waktu
klien. istirahat klien untuk
9. Batasi stimuli memperbaiki kondisi klien
lingkungan untuk 10. Memfasilitasi waktu
relaksasi klien. istirahat klien
10. Batasi jumlah
pengunjung
2 Setelah Pain Management Pain Management
diberikan 1. Kaji secara 1. Untuk mengetahui
asuhan komprehensip tingkat nyeri pasien
keperawatan terhadap nyeri
asuhan termasuk lokasi,
keperawatan karakteristik,
selama x 2 durasi, frekuensi,
jam, nyeri yang kualitas, intensitas
dirasakan klien nyeri dan faktor
berkurang presipitasi
dengan criteria 2. Observasi 2. Untuk mengetahui
hasil : reaksi tingkat ketidaknyamanan
Pain Control ketidaknyaman dirasakan oleh pasien
Klien secara nonverbal 3. Untuk mengalihkan
melaporkan 3. Gunakan perhatian pasien dari rasa
nyeri strategi nyeri
berkurang komunikasi
Klien dapat terapeutik untuk
mengenal mengungkapkan

49
 lamanya pengalaman nyeri
(onset) nyeri dan penerimaan
Klien dapat klien terhadap 4. Untuk mengetahui
menggambar respon nyeri apakah nyeri yang
kan faktor 4. Tentukan dirasakan klien
penyebab pengaruh berpengaruh terhadap
Klien dapat pengalaman nyeri yang lainnya
menggunaka terhadap kualitas
n teknik non hidup( napsu
farmakologis makan, tidur,
Klien aktivitas,mood, 5. Untuk mengurangi
menggunaka hubungan sosial) factor yang dapat
n analgesic 5. Tentukan memperburuk nyeri yang
sesuai faktor yang dapat dirasakan klien
instruksi memperburuk
Pain Level nyeri 6. Untuk mengetahui
Klien 6. Lakukan apakah terjadi
melaporkan evaluasi dengan pengurangan rasa nyeri
nyeri klien dan tim atau nyeri yang dirasakan
berkurang kesehatan lain klien bertambah.
Klien tidak tentang ukuran
tampak pengontrolan nyeri
mengeluh yang telah 7. Pemberian health
dan dilakukan education dapat
menangis 7. Berikan mengurangi tingkat
Ekspresi informasi tentang kecemasan dan membantu
wajah klien nyeri termasuk klien dalam membentuk
tidak penyebab nyeri, mekanisme koping
menunjukkan berapa lama nyeri terhadap rasa nyeri
nyeri akan hilang,
Klien tidak antisipasi terhadap 8. Untuk mengurangi
gelisah ketidaknyamanan tingkat ketidaknyamanan
dari prosedur yang dirasakan klien.
8. Control
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
respon ketidak 9. Agar nyeri yang
nyamanan klien dirasakan klien tidak
(suhu ruangan, bertambah.
cahaya dan suara)
9. Hilangkan
faktor presipitasi
yang dapat
meningkat kan
pengalaman nyeri 10. Agar klien mampu
klien (ketakutan, menggunakan teknik
kurang nonfarmakologi dalam
pengetahuan) memanagement nyeri
10. Ajarkan cara yang dirasakan.
penggunaan 11. Pemberian analgetik

50
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

terapi non dapat mengurangi rasa

farmakologi nyeri pasien
(distraksi, guide
imagery,
relaksasi)
11. Kolaborasi
pemberian
analgesic
3 Setelah Self Care
dilakukan assistane : ADLs
tindakan 1. Monitor 1. Untuk mengetahui
keperawatan kemempuan klien kemampuan klien untuk
selama 2x24 untuk perawatan perawatan diri
jam Defisit diri yang mandiri
perawatan diri 2. Monitor 2. Agar kebutuhan klien
teratas dengan kebutuhan klien untuk kebutuhan dasar
kriteria hasil: untuk alat-alat terpenuhi
bantu untuk
o Klien kebersihan diri,
terbebas dari berpakaian,
bau badan berhias, toileting
o Menyatakan dan makan.
kenyamanan 3. Sediakan bantuan 3. Mempermudah klien
terhadap sampai klien mampu untuk melakukan
kemampuan mampu secara self care
untuk utuh untuk
melakukan melakukan self-
ADLs care
o Dapat 4. Dorong klien 4. Untuk meningkatkan
melakukan untuk melakukan semangat dalam
ADLS aktivitas sehari- melakukan aktivitasnya
dengan hari yang normal
Bantuan sesuai
kemampuan yang
dimiliki.
5. Dorong untuk 5. Meningkatkan semangat
melakukan secara klien dalam melakukan
mandiri, tapi beri aktifitas
bantuan ketika
klien tidak
mampu
melakukannya.
6. Ajarkan klien/ 6. Supaya klien dan keluarga
keluarga untuk mampu melakukan
mendorong kemandirian klien
kemandirian,
untuk
memberikan
bantuan hanya
jika pasien tidak
mampu untuk

51
 melakukannya.
7. Berikan aktivitas 7. Menghilangkan kejenuhan
rutin sehari- hari pasien dari efek
sesuai hospitalisasi
kemampuan.
8. Pertimbangkan 8. Aktivitas sesuai dengan
usia klien jika usia dan kemampuan
mendorong
pelaksanaan
aktivitas sehari-
hari.

Implementasi
No Implementasi Respon Pasien
Diagnosa (Disertai Waktu)
1 21/07/2017 jam 10:00 Jam 14:00
1. Mengolaborasi dengan tim Tanda Vital dalam batas normal
kesehatan lain untuk
merencanakan , monitoring TD: 110/70 mmHg
program aktivitasi klien.
2. Membantu klien memilih
Nadi: 78x/ menit
aktivitas yang sesuai dengan
kondisi.
Tidak nampak tidak kelelahan
3. Membantu klien untuk
melakukan aktivitas/latihan fisik
secara teratur. Tidak nampak tidak lesu

4. Memonitor status emosional, fisik Tidak ada sakit kepala

dan social serta spiritual klien
terhadap latihan/aktivitas.
Kualitas tidur dan istirahat dalam
5. Mengolaborasi pemberian obat
antihipertensi, obat-obatan batas normal
digitalis, diuretic dan vasodilator.

Jam 12:00

1. Menentukan pembatasan aktivitas

fisik pada klien
2. Memonitor efek dari pengobatan
klien.
3. Memonitor intake nutrisi yang
52
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

adekuat sebagai sumber energy.

4. Menganjurkan klien dan keluarga
untuk mengenali tanda dan gejala
kelelahan saat aktivitas.
5. Menganjurkan klien untuk
membatasi aktivitas yang cukup
berat seperti berjalan jauh, berlari,
mengangkat beban berat, dll.
6. Memonitor respon terapi oksigen
klien.
7. Membatasi stimuli lingkungan
untuk relaksasi klien.
8. Membatasi jumlah pengunjung
2 21/07/2017 Jam 10:00 Jam 14:00
1. Mengkaji secara komprehensip
Klien melaporkan nyeri
terhadap nyeri termasuk lokasi,
berkurang
karakteristik, durasi, frekuensi,
Klien dapat mengenal lamanya
kualitas, intensitas nyeri dan
(onset) nyeri
faktor presipitasi
2. Mengobservasi reaksi Klien dapat menggunakan teknik
ketidaknyaman secara nonverbal non farmakologis
3. Menggunakan strategi Klien menggunakan analgesic
komunikasi terapeutik untuk sesuai instruksi
mengungkapkan pengalaman
nyeri dan penerimaan klien Klien tidak tampak mengeluh
terhadap respon nyeri dan menangis
4. Menentukan pengaruh Ekspresi wajah klien tidak
pengalaman nyeri terhadap menunjukkan nyeri
kualitas hidup( napsu makan,
tidur, aktivitas,mood, hubungan Klien tidak gelisah
sosial)
5. Menentukan faktor yang dapat
memperburuk nyeri
6. Melakukan evaluasi dengan klien
dan tim kesehatan lain tentang
ukuran pengontrolan nyeri yang
telah dilakukan
7. Membrikan informasi tentang
nyeri termasuk penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan hilang,
antisipasi terhadap
ketidaknyamanan dari prosedur
8. Mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon
ketidak nyamanan klien (suhu
53
 ruangan, cahaya dan suara)
9. Menghilangkan faktor presipitasi
yang dapat meningkat kan
pengalaman nyeri klien
(ketakutan, kurang pengetahuan)
10. Mengajarkan cara penggunaan
terapi non farmakologi (distraksi,
guide imagery, relaksasi)

11. Mengolaborasi pemberian

analgesic
3 21/07/2017 jam 12:00 Jam 14:00
1. Memonitor kemempuan klien o Klien terbebas dari bau badan
untuk perawatan diri yang o Menyatakan kenyamanan
mandiri terhadap kemampuan untuk
2. Memonitor kebutuhan klien melakukan ADLs
untuk alat-alat bantu untuk o Dapat melakukan ADLS dengan
kebersihan diri, berpakaian, Bantuan
berhias, toileting dan makan.
3. Menyediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care
4. Mendorong klien untuk
elakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan
yang dimiliki.
5. Mendorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu
melakukannya.
6. Mengajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
7. Memberikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai kemampuan.
8. Mempertimbangkan usia klien
jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

SIMPULAN

Sindroma Guillain Barre (SGB) adalah suatu penyakit pada susunan saraf yang
terjadi secara akut dan menyeluruh, terutama mengenai radiks dan saraf tepi, kadang-

54
 Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK

kadang mengenai saraf otak yang didahului oleh infeksi akut non spesifik seperti infeksi
saluran nafas dan saluran cerna. Penyebab infeksi yang paling sering adalah
Campylobacter jejuni. Adapun gejala utama dari SGB adalah kelemahan yang bersifat
progresif pada satu atau lebih ekstremitas dengan atau tanpa disertai ataxiadan
arefleksia atau hiporefleksia yang bersifat general.
Dari pemeriksaan LCS didapatkan peningkatan protein tanpa peningkatan
jumlah sel (MN < 10 /ul). Dari pemeriksaan elektrodiagnostik terlihat adanya
perlambatan atau blok pada konduksi impuls saraf. Diagnosa SGB terutama ditegakkan
secara klinis, yaitu dari kriteria diagnostik SGB menurut The National Institute of
Neurological and Communicative Disorders and Stroke ( NINCDS)
Sampai saat ini belum ada pengobatan spesifik untuk SGB, pengobatan terutama
secara simptomatis. Pada umumnya penderita mempunyai prognosis yang baik, tetapi
pada sebagian kecil penderita dapat meninggal atau mempunyai gejala sisa. Kematian
pada SGB disebabkan oleh gagal nafas dan aritmia.

DAFTAR PUSTAKA

Tanto,C, dkk, 2014 . Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-4.Jilid 1 FKUI, Jakarta:
Medica Aesculpalus.

55
Guillain-Barr Syndrome. Available from: http://www.medicinenet.com/guillain-
barre_syndrome/article.htmhttp://www.medicinenet.com/guillain-
barre_syndrome/article.htm. (diakses tanggal 26 Februari 2016).

Overview of Guillain-Barre Syndrome. http:// http://www.mayoclinic.com /health/

guillain-barre- syndrome /DS00413/ DSECTION. (diakses tanggal 26 Februari
2016).

Newswanger Dana L., Warren Charles R., Guillain-Barre Syndrome,

http://www.americanfamilyphysician.com. (diakses tanggal 29 Februari 2016).

Japardi I. Sindroma Guillan-Barre. FK USU Bagian Bedah. Available from : URL :

http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi46.pdf. (diakses
tanggal 26 Februari 2016).

Andary, MT. 2016, Guillain Barre Syndrome. Medscape reference,

http://emedicine.medscape.com/article/315632-overview. Acssesed February20th.
2016.

56