CIDERA KEPALA

• Cedera kepala saat ini masih merupakan salah satu penyebab

kematian terbanyak baik di negara berkembang maupun negara
maju.

• Di Amerika Serikat dari 500.000 kasus cidera kepala setiap

tahunnya, kurang lebih 18 - 30% meninggal dalam 4 jam pertama
( golden hour ) sebelum sampai ke rumah sakit (Arie Ibrahim, 2006).

• Lebih dari 100.000 pasien cedera kepala setiap tahunnya

mengalami cacat mental maupun fisik ringan sampai berat (Arie
Ibrahim, 2006 ).

• Cedera kepala terutama pada kecelakaan lalu lintas biasanya

berupa multiple system disorders, sehingga penanganannya harus
secara holistik
• Perawat yang bekerja di bagian perawatan kritis
( ICU / IGD ) pegang peranan menentukan
dalam menurunkan mortalitas dan kecacatan

• Tindakan yang cepat dan tepat penting untuk

menjaga fungsi otak secara optimal.

• Tantangan ini harus disambut dengan cara terus

mengikuti perkembangan teknologi dan
meningkatkan kemampuan intelektual dan
ketrampilan,
 PATOFISIOLOGI
Cedera Kepala TIK - oedem
Respon Biologi - hematom
Hypoxemia
Kelainan metabolisme

Cidera otak primer Cidera otak skunder

Kontusio
Kerusakan sel otak
Laserasi

Gangguan autoregulasi Rangsangan simpatis Stress

Aliran darah ke otak Tahanan vaskuler katekolamin

Sistemik & TD Sekresi asam lambung

Mual, muntah
O2  gangguan metabolisme
tek. hidrostatik Asupan nutrisi kurang
Asam laktat
Kebocoran cairan kapiler
Gangguan perfusi jaringan Oedema paru
Cerebral
Difusi O2 terhambat

Pertukaran gas / Gangguan pola napas 

hipoksemia, hiperkapnea
ANATOMI FISIOLOGI
 Blak, M,. 1997
• Cedera kepala adalah suatu bentuk
trauma yang dapat merubah kemampuan
otak dalam menghasilkan keseimbangan
aktifitas fisik, intelektual, emosional, sosial
dan pekerjaan

• Atau suatu gangguan traumatik yang

dapat menimbulkan perubahan fungsi
otak.
• Cidera akselerasi : terjadi karena kepala
yang diam ditampar oleh benda bergerak.
Seperti pukulan benda tumpul.

• Cidera deselerasi : Kepala bergerak dan

membentur benda yang diam.
 Klasifikasi Cidera kepala
a. Berdasar mekanisme
• Tertutup ( Pukulan, KLL )
• Terbuka ( Tembak, Tusukan )
 b. Berdasar beratnya
Klasifikasi cidera kepala menurut the traumatic coma data bank

Penentuan Diskripsi
keparahan
Minor / GCS 13 – 15
Ringan Hilang kesadaran atau amnesia < 30 menit,
tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio
serebral, hematom
Sedang GCS 9 – 12
Hilang kesadaran atau amnesia > 30 menit ttp <
24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak
Berat GCS 3 – 8 Hilang kesadaran atau amnesia > 24
jam. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi,
atau hematom intra kranial.
 PRINSIP
• CEDERA PENATALAKSANAAN
KEPALA RINGAN :
- Pasien dapat dipulangkan tanpa perlu
dilakukan CT Scan bila memenuhi
kriteria:
* Hasil pemeriksaan neurologis dalam
keadaan normal (status mental, gaya
jalan)
* Foto cervical normal
* Ada orang yang bertanggung jawab
mengamati
CEDERA KEPALA SEDANG

• Pasien orientasi baik, bisa mengikuti

perintah, dan hasil CT Scan normal
pasien dpt dipulangkan utk obs dirumah
• Gejala sakit kepala, mual, muntah dan
amnesia diobservasi.
• Risiko timbulnya lesi intrakranial lanjut yg
bermakna sangat minimal.
 CEDERA KEPALA BERAT :
• Perbaiki dan jaga jalan napas
• Perbaiiki oksigenasi
• Pertahankan normovolemia dan normotensi utk
mempertahankan sirkulasi cerebral
• Berikan therapi jika terjadi peningkatan TIK bila
perlu ulang CT Scan
• Berikan therapi terhadap cedera lainnya
• Lakukan pembedahan jika terdapat hematoma
• Awasi adanya komplikasi sistemik :
- DIC
- Perdarahan sistem pencernaan (stres ulcer)
- Edema paru
- Abnormalitas hormon endokrine :
* Diabetes insipidus
- Kejang
 Penatalaksanaan
• Elevasi kepala 30 derajat
• Manajemen airway (Lakukan intubasi dan pasang
ventilator)
• Berikan therapi sedatif sesuai program
• Berikan cairan sesuai kebutuhan
• Monitor kestabilan hemodinamik
• Berikan anti kejang sesuai kebutuhan
• Pasang catheter urine
• Berikan profilaksis untuk stres ulcer
• Berikan nutrisi enteral / parenteral
• Lakukan observasi GCS setiap jam
• Persiapan bedah kepala bila diperlukan
 C. Berdasarkan morfologi
• Fraktura tengkorak
• Lesi intrakranial
KOMPONEN MATA
KOMPONEN MOTORIK
KOMPONEN VERBAL
 Patofisiologi
• Proses primer
– Timbul langsung saat trauma
terjadi
– Biasanya fokal dan difus
– Kerusakan otak diakibatkan
oleh benturan mekanik pada
kepala
– Proses primer menyebabkan
fraktur tengkorak,
perdarahan intrakranial,
regangan atau robekan
serabut saraf dan kematian
langsung pada daerah yang
terkena.
• Proses skunder
– Timbul beberapa waktu setelah
trauma menyusul kerusakan
primer
– Penyebab sistemik ( hipoksia,
Hipotensi )
– Perluasan kerusakan otak
skunder disebabkan karena
kerusakan sawar darah otak,
gangguan aliran darah otak,
metabolisme otak, gangguan
hormonal, pengeluaran bahan-
bahan neurotransmiter dan
radikal bebas.
 Evaluasi dignostik
• CT SCAN
• MRI
• Angiografi cerebral
 FAKTOR – FAKTOR YANG DIGUNAKAN
UNTUK MENILAI CEDERA KEPALA
• Gambaran dan ukuran dari perdarahan intrkranial : subdural dan epidural
yg memburuk

• GCS, khususnya respon motorik yg abnormal

• Rusaknya atau hilangnya refleks pupil

• Tekanan intrakranial

• Adanya gangguan sistemik sekunder awal : hipotensi, hipertensi

• Lamanya waktu antara terjadinya cedera dng saat diterapi untuk

diagnosa dini, dan selalu diingat kemungkinan cedera spinal.

• Umur
 Tipe trauma kepala
A. Trauma terbuka
Karena benda tajam atau peluru.
B. Trauma tertutup
1. Komutio / gegar otak
2. Edema serebri
3. Kontusio serebri
4. Perdarahan intracerebral
a. perdarahan epidural ( dura dan calvaria )
b. perdarahan sub dural ( dura dan arachnoid )
c. perdarahan sub arachnoid ( didalam ruang
subarachnoid)
 TIPE – TIPE CEDERA KEPALA

1.CEDERA KEPALA TERBUKA

– Cedera ini dapat menyebabkan fraktur
tulang tengkorak dan laserasi duramater
– Cedera linear di daerah temporal, sering
menyebabkan perdarahan epidural
– Fraktur didaerah basis akibat trauma kepala
bagian atas yang membentur jalan atau
benda diam
Korpus
Alienum
 2. CEDERA KEPALA TERTUTUP

a.Comutio cerebri (gegar otak) adalah luka

yang terjadi pada kulit kepala, tulang
kepala, ditandai dengan :
- Trauma kapitis ringan
- Pingsan lebih kurang 10 menit
- Gejala pusing, mual, muntah
- Amnesia retrogard
- Tidak meninggalkan gejala sisa.
 PENATALAKSANAAN

• Observasi adanya sakit kepala, pusing, peka

rangsang, dan ansietas
• Pasien dapat dihospitalisasi semalam untuk
observasi atau dipulangkan tetapi segera
dibawa ke rumah sakit bila ada :
– Pasien sukar bangun, sukar bicara, konfulsi
– Sakit kepala berat, muntah
– Kelemahan pada salah satu sisi tubuh
b.Contusio cerebri / memar otak, merupakan kerusakan dari
jaringan otak disertai perdarahan interstitial dalam
substansi otak, ditandai dengan :

- Pingsan berjam – jam

- Amnesia retrograd lebih berat dan jelas
- Rusaknya jaringan syaraf
- Edema jaringan otak
- Bisa disertai pernapasan Cheyne – Stokes

Contusio cerebri biasanya menimbulkan defisit neurologis

jika mengenai daerah motorik atau sensorik otak

c.Laserasi : jaringan robek akibat fragmen tajam atau

kekuatan yang merobek
 3. PERDARAHAN INTRAKRANIAL
a. Hematoma Epidural
• Merupakan suatu akibat
serius dari cedera kepala
dengan angka mortalitas
50%
• Paling sering terjadi di
daerah pariotemporal akibat
robekan arteria meningea
media.
• Hematoma Epidural :
Merupakan perdarahan
diantara tulang tengkorak
dan duramater
• Gejala : Penurunan kesadaran, nyeri
kepala, muntah, hemiparese, dilatasi
pupil, pernapasan cheyn-stokes,
penurunan nadi, peningkatan suhu.
 PENATALAKSANAAN

• Evakuasi bedah hematoma dan

mengatasi perdarahan dari arteria
meningea media yang terkoyak.

• Bila hematoma epidural tidak disertai

cedera lain dari otak biasanya pasien
sembuh dengan sedikit atau tanpa defisit
neurologik.
 b. Hematoma Subdural:
Terkumpulnya darah antara duramater
dan arakhnoid

• Perdarahan berasal dari ruptur vena

• Terjadi akut, sub akut maupun kronik
• Akut terjadi dlm 24 jam – 48 jam
• Sub akut terjadi dlm 48 jam – 2 minggu
• Periode kronik terjadi setelah beberapa minggu
atau bulan
• Tanda dan gejala : nyeri kepala, bingung,
mengantuk, gelisah, mual dan muntah,
penurunan kesadaran dan pergerakan pupil
lambat.
Hematoma subdural
 PENATALAKSANAAN

• Hematoma subdural akut, subakut dan

kronik dilakukan tindakan berupa
pengangkatan hematoma sesegera
mungkin
• Angka kematian 60%
• Pada hematoma subdural menyebabkan
defisit neurologis yang bermakna
 c. Intracerebral hematoma :
Perdarahan pada daerah frontal atau
temporal.

• Biasanya oleh cedera peluru atau luka

tembak, cedera tumpul
• Bisa juga karena hipertensi sitemik
• Tanda dan gejala : Nyeri kepala,
penurunan kesadaran, hemiplegi, dilatasi
pupil, perubahan ttv.
 PENATALAKSANAAN

• Pemberian cairan dan elektrolit

• Obat antihipertensi
• Kontrol terhadap TIK
• Craniotomi atau craniektomi bila mungkin
• Fisioterapi
 d.Perdarahan subarachnoid
• Perdarahan didalam rongga subarachnoid
akibat robeknya pembuluh darah pada
permukaan otak
Tanda dan gejala
• Nyeri kepala, penurunan kesadaran,
hemiparese, dilatasi pupil, dan kaku kuduk
• Gejala menyerupai meningitis.
 TINDAKAN PEMBEDAHAN :
• Craniotomi : adalah tindakan pembedahan
intrakranial dng mengambil flap tulang selama
pembedahan dan mengembalikan lagi sebelum
memutup kulit

• Craniektomi : adalah pembedahan intrakranial dng

mengambil flap tulang yg tidak dikembalikan atau
dipasang lagi setelah pembedahan selesai

• Cranioplasti : adalah tindakan pembedahan utk

mengembalikan flap tulang yg pernah diambil atau
mengganti dng sintetis
• Rujuk ke bedah saraf untuk kemungkinan
dilakukan pembedahan, dgn ketentuan :
– Coma > 6 jam
– Penurunan kesadaran yang progresif
– Belum sadar setelah > 24 jam
– Adanya kejang
– Fraktur terbuka atau tertutup
– Perdarahan intrakranial.
 Tujuan pembedahan :

• Untuk mengevakuasi bekuan darah

• Untuk mengurangi TIK
• Untuk mengontrol hemorhargi
• Untuk menghilangkan tumor
 Perawatan paska operasi di ruang
ICU
• Tujuan utama adalah untuk brain
ptotection atau brain resucitation, yaitu
mencegah kemungkinan terjadinya
peningkatan tekanan intrakranial.
 PENINGKATAN
TEKANAN INTRAKRANIAL
• Merupakan suatu peningkatan tekanan
yang terjadi dalam rongga tengkorak

• Merupakan manifestasi yg kompleks yang

ditimbulkan oleh berbagai macam kondisi
neurologis, terjadinya mendadak dan
memerlukan intervensi segera
 TEKANAN INTRAKRANIAL
( TIK )
• Hipotesis Monro-kellye.
Tengkorak adalah ruangan kaku yang
berisi otak, darah dalam vaskuler dan
CSS.

Jika salah satu meningkat maka akan terjadi

kenaikan TIK kecuali salah satu
komponen mengurangi volumenya.
 Hipotesis Monroe Kellie
Tentang TIK

OTAK 80%
DARAH 10%
CAIRAN SEREBROSPINAL 10% 80%
10%
Jika salah satu meningkat maka akan
terjadi kenaikan TIK kecuali salah satu
10%
komponen mengurangi volumenya.

Jika Kompensasi gagal maka TIK akan

meningkat. ( > 15 mmHg )
 ETIOLOGI PENINGKATAN TIK :

• Lesi desak ruang yg meningkatkan volume

jaringan : kontusio cerebri, hematoma, infark
cerebri, abces, tumor intrakranial.
• Masalah cerebrospinal : peningkatan produksi
CSF, sumbatan pd sistem ventrikel, absorbsi
CSF berkurang
• Edema cerebral : penggunaan kotras yg
merubah homeostatis otak, overhidrasi cairan
hipotonik, efek lanjut trauma pd otak.
 GEJALA AWAL PADA PENINGKATAN
TIK :
• Gelisah, disorientasi
• Sakit kepala
• Hemiparese
• Pupil melebar
• Penglihatan kabur, ketajaman penglihatan
berkurang, diplopia
• Kadang disertai muntah
• Bila berlanjut disertai dng perubahan ttv
 MENGONTROL TIK PADA CEDERA KEPALA :

• Tinggikan kepala pada tempat tidur sampai

30 derajat
• Pertahankan kepala dan leher pasien
dalam kesejajaran netral (tidak memuntir)
• mencegah manuver vasalva (misal pelunak
faeces)
• Terapi untuk menurunkan TIK misalnya
diuretik, kortikosteroid
• Pertahankan suhu tubuh normal
• Hiperventilasi ( PaCO2 25 mmHg
• Pertahankan pembatasan cairan
• Handari stimulus yg berulang (penghisapan,
prosedur yg menimbulkan nyeri)
• Berikan sedasi untuk menurunkan
kebutuhan metabolik
 RENCANA PERAWATAN PENGKAJIAN MULTI SISTEM
KEADAAN SPESIFIK SISTEM PENGKAJIAN DATA

1. SISTEM RESPIRASI - Kaji fungsi respirasi : pola

- Obstruksi komplet / partial napas, suara napas, RR
mengurangi suplai oksigen ke otak - Kaji nilai AGD
- Pola napas terganggu hipoksia - Rontgen thorak
- Gangguan sistemik dari CKB  - Kultur sputum
hipoksemia - Saturasi oksigen
- Cedera kepala  menurunnya
pusat respirasi di batang otak
2. SISTEM SYARAF
- Risiko penurunan tingkat - Kaji tanda kelainan neurologis
kesadaran - Kaji tanda peningkatan TIK
- Risiko terjadi penurunan fungsi - Monitor konvulsi
neurologis
- Risiko peningkatan TIK
3. SISTEM KARDIOVSKULER
- Risiko terjadi disritmia,takhikardi atau - Kaji tanda vital
bradikardi - Monitor kardiag disritmia
- Risiko terjadi hipotensi atau hipertensi - Kaji terjadinya trombosis vena
- Risiko terjadi trombosis vena dalam
dalam
- Penurunan ADH - EKG
- Risiko terjadi kondisi spesifik seperti - Elektrolit
DM, ketidakseimbangan - Pembekuan darah
elektrolit, hiperglikemia non ketotik, - Kadar gula darah, aseton
hiperosmolar - Osmolaritas

4. SISTEM MUSKULOSKELETAL - Kaji ROM

- Immobilitas - Kaji kemungkinan adanya
- Risiko terjadi Deserebrasi / dekortikasi
deformitas
menyebabkan sulit untuk positioning
4. SISTEM GASTROINTESTINAL
- Risiko perdarahan gastrointestinal
- Risiko terjadi Ileus paralitik
- Risiko terjadi konstipasi
- Risiko terjadi inkontinensia
- Kaji adanya distensi abdomen
- Kaji adanya bising usus
- Kaji adanya penurunan kadar
hemoglobin darah

5. SISTEM INTEGUMEN
- Risiko kerusakan integritas kulit
akibat imobilisasi - Kaji integritas kulit
- Risiko terjadi iritasi membran
mukosa akibat pemasangan
intubasi
6. SISTEM PERKEMIHAN
- Risiko terjadi perubahan urine
out put
- Risiko terjadi inkontinensia
7. SISTEM METABOLIK
- Terjadi perubahan pola pemberian
nutrisi
- Terjadi perubahan pola pemberian
cairan
8. RESPON EMOSIONAL DAN
PSIKOLOGIS
- Risiko penurunan kesadaran
- Risiko terjadi krisis situasional
- Kaji intake dan out put
- Kaji turgor kulit
- Kaji keseimbangan cairan dan
elektrolit
- Kaji nilai elektrolit, hematokrit
dan kadar albumin
- Kaji penurunan berat badan
- Kaji kebutuhan support
- Kaji informasi sebelum terjadi
CKB
• Kemungkinan diagnosa keperawatan yang
muncul
 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :
• Dispneu, Penurunan suara nafas
• Orthopneu
• Cyanosis
• Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
• Kesulitan berbicara
• Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
• Mata melebar
• Produksi sputum
• Gelisah
• Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

• Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
• Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
• Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
NOC :
• Respiratory status : Ventilation
• Respiratory status : Airway patency
• Aspiration Control

Kriteria Hasil :
• Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
• Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
• Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang
dapat menghambat jalan nafas
NIC :
Airway suction
• Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
• Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
• Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
• Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
• Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
• Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
• Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
• Monitor status oksigen pasien
• Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
• Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
• Pasang mayo bila perlu
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
• Lakukan suction pada mayo
• Berikan bronkodilator bila perlu
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
• Monitor respirasi dan status O2
 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
• Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
• Penurunan pertukaran udara per menit
• Menggunakan otot pernafasan tambahan
• Nasal flaring , Dyspnea, Orthopnea
• Perubahan penyimpangan dada , Nafas pendek
• Pernafasan pursed-lip
• Peningkatan diameter anterior-posterior
• Pernafasan rata-rata/minimal
• Bayi : < 25 atau > 60
• Usia 1-4 : < 20 atau > 30
• Usia 5-14 : < 14 atau > 25
• Usia > 14 : < 11 atau > 24
• Kedalaman pernafasan
• Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat,Bayi volume
tidalnya 6-8 ml/Kg
• Timing rasio
• Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
• Hiperventilasi
• Deformitas tulang
• Kelainan bentuk dinding dada
• Penurunan energi/kelelahan
• Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
• Obesitas
• Posisi tubuh
• Kelelahan otot pernafasan
• Hipoventilasi sindrom
• Nyeri
• Kecemasan
• Disfungsi Neuromuskuler
• Kerusakan persepsi/kognitif
• Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
• Imaturitas Neurologis
NOC :
• Respiratory status : Ventilation
• Respiratory status : Airway patency
• Vital sign Status

Kriteria Hasil :
• Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
• Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
• Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
NIC :
Airway Management
• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
• Pasang mayo bila perlu
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
• Lakukan suction pada mayo
• Berikan bronkodilator bila perlu
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
• Monitor respirasi dan status O2
• Terapi Oksigen
– Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
– Pertahankan jalan nafas yang paten
– Atur peralatan oksigenasi
– Monitor aliran oksigen
– Pertahankan posisi pasien
– Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
– Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
• Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
• Monitor kualitas dari nadi
• Monitor frekuensi dan irama pernapasan
• Monitor suara paru
• Monitor pola pernapasan abnormal
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
• Monitor sianosis perifer
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Yaitu : Penurunan jumlah oksigen yang disuplai
kejaringan pada tingkat kapiler.

Tanda :
Bicara abnormal, perubahan reaksi pupil,
ekstrimitas lemah atau lumpuh, perubahan
status mental,kesulitan menelan, perubahan
dalam respon gerak, perubahan prilaku.
NOC :
• Circulation status
• Tissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
• Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
• Tidak ada ortostatik hipertensi
• Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
• mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
• berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
• menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
• memproses informasi
• membuat keputusan dengan benar
• menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan
intrakranial)
• Berikan informasi kepada keluarga
• Set alarm
• Monitor tekanan perfusi serebral
• Catat respon pasien terhadap stimuli
• Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
• Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
• Monitor intake dan output cairan
• Restrain pasien jika perlu
• Monitor suhu dan angka WBC
• Kolaborasi pemberian antibiotik
• Posisikan pasien pada posisi semifowler
• Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen
sensasi perifer)
• Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
• Monitor adanya paretese
• Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
jika ada lesi atau laserasi
• Gunakan sarun tangan untuk proteksi
• Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
• Monitor kemampuan BAB
• Kolaborasi pemberian analgetik
• Monitor adanya tromboplebitis
• Diskusikan mengenai penyebab perubahan
sensasi
 Nyeri
Definisi :

• Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman

emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan
mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
• Laporan secara verbal atau non verbal
• Fakta dari observasi
• Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
• Tingkah laku berhati-hatiMuka topeng
• Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai), Terfokus pada diri sendiri
• Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
• Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
• Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
• Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
• Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
• Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :

• Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NOC :
• Pain Level,
• Pain control,
• Comfort level

Kriteria Hasil :
• Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
• Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
• Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri)
• Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
• Tanda vital dalam rentang normal
NIC :
Pain Management
• Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
• Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
• Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
• Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
• Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
• Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
• Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
• Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
• Kurangi faktor presipitasi nyeri
• Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
• Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
• Ajarkan tentang teknik non farmakologi
• Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
• Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
• Tingkatkan istirahat
• Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
• Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration

• Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum

pemberian obat
• Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
• Cek riwayat alergi
• Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
• Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
• Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
• Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
• Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
• Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
• Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
 PK PENINGKATAN TIK
TUJUAN / KRITERIA HASIL (NOC)
Perawat akan meminimalkan komplikasi PTIK

INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC)

1. PANTAU PENINGKATAN TIK
• Monitor status neurologis dengan GCS
• Monitor tanda vital
• Monitor intake dan out put
• Monitor respon pupil
• Berikan elevasi kepala 30 derajat
• Hindari hal – hal berikut :
• Massage carotis
• Fleksi / rotasi leher > 45 derajat
• Rangsangan anal dengan jari
• Menahan napas
• Mengedan (valsava manuver), fleksi ekstremitas panggul dan lutut
• Kelola pemberian pelunak faeces sesuai program
• Pertahankan lingkungan

2. KOLABORASI
• Kelola pemberian cairan sesuai program
• Kelola terapi oksigen
• Kelola pemberian terapi diuretik, kortikosteroid, antikonvulsan,
analgetik, sedativ, antipiretik sesuai program
Gangguan persepsi sensori.
Yaitu :
Perubahan dalam jumlah atau pola dalam
mengintepretasikan stimulus yang datang, menjadi
berkurang, berlebih, menyimpang atau respon yang
salah terhadap stimulus tertentu.
TAnda :
Konsentrasi menurun, pendengaran berkurang, perubahan
respon terhadap stimulus,kelelahan, terjadi perubahan
kepekaan sensori, iritabilitas, disorientasi dalam waktu,
tempat, ruang, perubahan dalam tingkah laku,
perubahan pola komunikasi, halusinasi, komunikasi
berkurang.