HERVINA BARRANG

NIM : P07220421060
WOC KETOASIDOSIS DIABETIKUM

Defisiensi Keadaan sakit/ Stres fisik dan DM yang tidak Obat-obatan: Kesalahan saat Faktor lain:
insulin karena infeksi: emosional terdiagnosis kortikosteroid, menginjeksikan sengaja tidak
DM tipe 1 pneumonia, thiazid, insulin menggunakan
kolesistitis, pentamidine, insulin
iskemia usus, simpatomimetik
Meningkatkan Tidak adanya
Insulin dalam apendisitis, dll
hormon- tepat 3J Dosis insulin Hormon insulin
darah menurun
hormon stres tidak bisa masuk dalam tubuh
Mengurangi keseluruhan berkurang, tidak
Efek samping
resistensi Gula darah ada tambahan
Glukosa tidak Glukagon, obat:
insulin meningkat
bisa masuk ke kortisol, mempengaruhi
tidak terkontrol
dalam sel epineprin metabolisme Insulin dalam
meningkat karbohidrat tubuh kurang
Insulin tidak Glukosa darah
bisa bekerja tidak bisa masuk
masksimal ke dalam sel
Glukosa tidak Glukosa tidak
bisa masuk sel bisa masuk sel
Peningkatan Melawan kerja
dan
produksi insulin
termetabolisme
glukosa oleh mentransport
hati glukosa ke sel

Gula dalam darah meningkat dan tidak

bisa dikendalikan MK: Ketidakstabilan kadar
Ekskresi glukosa oleh ginjal meningkat, glukosa darah (Hiperglikemia)
bersamaan dengan air dan elektrolit

HIPERGLIKEMIA, GD > 250 mg/DL

Gula darah tidak bisa masuk ke
Poliuria: mekanisme kompensasi tubuh dalam sel, karena kekurangan insulin
Penurunan metabolisme tubuh
terhadap glukosa di dalamsel
Penurunan volume sirkulasi
Merangsang pelepasan lemak
dan pemecahan lemak
Penurunan jumlah ATP,
penurunan jumlah energi
Cairan intrasel dan intertisial
tertarik ke intravaskular
MK: Pelepasan
Pasien menjadi lemah, letih lemak
Keletihan
dan kesadaran menurun subkutan
meningkat
 BB turun Trigliserid dipecah menjadi asam
lemak bebas (FFA) dan Gliserol
KETOASIDOSIS
DIABETIKUM MK: Defisit
Hipotensi Respon sel: Komplikasi diabetes yang
Takikardia kekurangan cairan Nutrisi
disebabkan oleh tingginya
kadar asam dalam darah FFA masuk ke Gliserol mengalami
sirkulasi glukoneogenesis
Polidipsi: perangsangan
pusat haus
Mempengaruhi seluruh
sistem tubuh Peningkatan
jumlah keton
Dehidrasi

Asidosis,
ketosis

B1 (Breathing) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder) B5 (Bowel) B3 (Bone dan

Integumen)

Kondisi asidosis Penurunan jumlah Hiperglikemia Diuresis Osmotik Peningkatan

metabolik insulin badan keton
Penurunan
metabolisme
Oksigen dalam sel
Perfusi jaringan ke Cairan intertisial dan Asidosis metabolik
jaringan berkurang
Kompensasi tubuh Hiperglikemia otak menurun intrasel tertarik ke
meningkatkan O2 intravaskular ATP turun,
Mempengaruhi Energi turun
Hipoksemia: metabolisme
perfusi jaringan << Viskositas darah Hipoksia otak
Sel kekurangan cairan karbohidrat
Hiperventilasi meningkat Pasien cepat lelah,
vital sign meningkat
Akral dingin, pucat, Stroke iskemik Perangsangan pusat Mual, Muntah
Pernapasan cepat, CRT > 3 detik Suplai O2 tubuh haus, polidipsi
dalam, napas kusmaul menurun
Penurunan Intake turun MK: Intoleransi
kesadaran Dehidrasi Aktivitas
MK: Perfusi Darah tinggi
MK: Perifer Tidak glukosa
Pola Napas Tidak Efektif MK: Gangguan MK: Hipovolemia
Efektif Pertukaran Gas
 Pasien MK: Defisit
membutuhkan
Syok
Jika timbul ulkus, proses Mediataor yang baik Nutrisi
Bedrest Hipovolemik
pemnyembuhan lama untuk pertumbuhan
mikroorganisme
Tidak mampu
melakukan ADL
MK: Risiko
Infeksi
Membutuhkan
bantuan orang
lain

MK: Defisit
Perawatan Driri
 INTERVENSI

Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Ketidakstabilan Kestabilan Kadar Glukosa Darah Manajemen Hiperglikemia
Kadar Glukosa Darah Observasi:
D.0038 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam ▪ Identifikasi kemungkinan penyebab
diharapkan kestabilan kadar glukosa darah membaik hiperglikemia
Pengertian : Kriteria Hasil: ▪ Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
Risiko terhadap variasi Memburu Cukup Sedang Cukup Membaik ▪ Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
kadar glukosa darah k Memburu Membaik ▪ Monitor intake dan output cairan
dari rentang normal k ▪ Monitor keton urine, kadar analisa gas darah,
1 Kadar glukosa dalam darah elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi
nadi
1 2 3 4 5
Terapeutik:
2 Jumlah urine ▪ Berikan asupan cairan oral
1 2 3 4 5 ▪ Konsultasi dengan medis jika tanda dan
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun gejala hiperglikemia tetap ada atau
Meningk Menurun memburuk
at Edukasi
3 Mengantuk ▪ Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga
1 2 3 4 5 ▪ Ajarkan pengelolaan diabetes
4 Pusing Kolaborasi
1 2 3 4 5 ▪ Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
5 Lelah/Lesu ▪ Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
1 2 3 4 5 ▪ Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
6 Keluhan Lapar
Manajemen Hipoglikemia
1 2 3 4 5
Observasi:
▪ Identifikasi tanda gejala hipoglikemia
▪ Identifikasi penyebab hipoglikemia

Terapeutik:
▪ Berikan karbohidrat sederhana
▪ Berikan glukagon, jika perlu
▪ Pertahankan kepatenan jalan nafas
▪ Pertahankan akses iv, jika perlu
Edukasi
▪ Anjurkan membawa karbohidrat setiap saat
▪ Anjurkan monitor kadar glukosa darah
▪ Ajarkan pengelolaan hipoglikemi
Kolaborasi
▪ Kolaborasi pemberian dextrose, jika perlu
▪ Kolaborasi pemberian glukagon
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi
Pertukaran Gas Observasi:
D.0003 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan ▪ Monitor pola nafas, monitor
karbondioksida pada membran alveolus-kapiler dalam batas normal saturasi oksigen
Pengertian : Kriteria Hasil: ▪ Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
▪ Monitor adanya sumbatan
Kelebihan atau Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat jalan nafas
kekurangan Menurun Meningkat Terapeutik
oksigenasi 1 Tingkat Kesadaran ▪ Atur Interval pemantauan
dan/atau eliminasi respirasi sesuai kondisi
1 2 3 4 5
karbondioksida pasien
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
pada membran Edukasi
Meningkat Menurun
alveolus-kapiler ▪ Jelaskan tujuan dan
1 Dispneu prosedur pemantauan
1 2 3 4 5 ▪ Informasikan hasil
2 Bunyi napas tambahan pemantauan, jika perlu
1 2 3 4 5
3. Gelisah Terapi Oksigen
Observasi:
1 2 3 4 5
▪ Monitor kecepatan aliran
4. Diaforesis oksigen
▪ Monitor posisi alat terapi
1 2 3 4 5 oksigen
▪ Monitor tanda-tanda
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
hipoventilasi
Memburuk Membaik
▪ Monitor integritas
1. PCO2 mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
1 2 3 4 5
Terapeutik:
2. PO2 ▪ Bersihkan sekret pada
1 2 3 4 5 mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
3. Sianosis
▪ Pertahankan kepatenan
jalan napas
1 2 3 4 5
▪ Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
▪ Ajarkan keluarga cara
menggunakan O2 di
rumah
Kolaborasi
▪ Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Pola nafas tidak Pola Napas Pemantauan Respirasi
efektif Observasi:
D.0005 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam ▪ Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi ▪ Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
adekuat membaik . upaya napas
Pengertian : Kriteria Hasil: ▪ Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Inspirasi dan/atau Menurun Cukup Sedan Cukup Meningk Terapeutik
ekspirisasi yang Menurun g Meningk at ▪ Atur Interval pemantauan respirasi sesuai
tidak memberikan at kondisi pasien
ventilasi adekuat 1 Dipsnea Edukasi
▪ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
1 2 3 4 5
▪ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2 Penggunaan otot bantu napas Terapi Oksigen
1 2 3 4 5 Observasi:
Memburu Cukup Sedan Cukup Membaik ▪ Monitor kecepatan aliran oksigen
k Membur g Membai ▪ Monitor posisi alat terapi oksigen
uk k ▪ Monitor tanda-tanda hipoventilasi
3 Frekuensi napas ▪ Monitor integritas mukosa hidung akibat
1 2 3 4 5 pemasangan oksigen
4 Kedalaman napas Terapeutik:
1 2 3 4 5 ▪ Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
▪ Pertahankan kepatenan jalan napas
▪ Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
▪ Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di
rumah
Kolaborasi
▪ Kolaborasi penentuan dosis oksigen

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi Perifer Perfusi Perifer Perawatan Sirkulasi
Tidak Efektif Observasi:
D.0009 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam ▪ Periksa sirkulasi perifer
diharapkan perfusi perifer meningkat ▪ Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
Pengertian : Kriteria Hasil: ▪ Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
Penurunan Meningka Cukup Sedan Cukup Menuru bengkak pada ekstremitas
sirkulasi darah t Meningk g Menuru n Terapeutik
pada level kapiler at n ▪ Hindari pemasangan infus atau pengambilan
yang dapat 1 Warna kulit pucat darah di area keterbatasan perfusi
mengganggu 1 2 3 4 5 ▪ Hindari pengukuran tekanan darah pada
metabolisme tubuh 2 Edema perifer ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
1 2 3 4 5 ▪ Hindari penekanan dan pemasangan
3 Kelemahan otot torniquet pada area yang cedera
Memburu Cukup Cukup Membai ▪ Lakukan pencegahan infeksi
k Membur Sedan Membai k ▪ Lakukan hidrasi
uk g k Edukasi
4 Pengisian kapiler ▪ Anjurkan berhenti merokok
1 2 3 4 5 ▪ Anjurkan berolahraga rutin
5 Akral ▪ Anjurkan menggunakan obat penurun
1 2 3 4 5 tekanan darah, antikoagulan, dan penurun
6 Turgor Kulit kolestrol, jika perlu
▪ Anjurkan untuk melakukan perawatan kulit
1 2 3 4 5
yang tepat
▪ Anjurkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi
▪ Informasikan tanda dan gejala darurat yang
harus dilaporkan
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Hipovolemia Status Cairan Manajemen Hipovolemia
D.0023 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi:
jam diharapkan status cairan membaik ▪ Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis.
Pengertian : Kriteria Hasil: frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
Menurun Cukup Sedan Cukup Mening lemah, tekanan darah menurun, tekanan
Penurunan Menuru g Mening kat nadi menyempit, turgor kulit menurun,
volume cairan n kat membran mukosa, kering, volume urin
intravaskuler, 1 Kekuatan nadi menurun, hematokrit meningkat, haus,
interstisial, 1 2 3 4 5 lemah)
dan/atau ▪ Monitor intake dan output cairan
2 Turgor kulit
intraselular Terapeutik
1 2 3 4 5 ▪ Hitung kebutuhan cairan
3 Output urine ▪ Berikan posisi modified trendelenburg
1 2 3 4 4 ▪ Berikan asupan cairan oral
Meningk Cukup Sedan Cukup Menuru Edukasi
at Meningk g Menuru n ▪ Anjurkan menghindari perubahan posisi
at n mendadak
3 dispnea Kolaborasi
1 2 3 4 5 ▪ Kolaborasi pemberian cairan IV isotons
4 Edema perifer (mis. Nacl, RL)
1 2 3 4 5 ▪ Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
Membur Cukup sedan Cukup membai (mis. glukosa 2,5%, Nacl 0,4%)
uk membur g membai k ▪ Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis.
uk k albumin, plasmanate)
5 Frekuensi nadi ▪ Kolaborasi pemberian produk darah
1 2 3 4 5
6 Tekanan darah
1 2 3 4 5
7 Membrane mukosa
1 2 3 4 5
8 Jugular venous pressure (JVP)
1 2 3 4 5
9 Kadar Hb
1 2 3 4 5
1 Kadar Ht
0
1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen gangguan
D.0032 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam status makan
nutrisi terpenuhi. Observasi:
Pengertian : Kriteria Hasil: ▪ Monitor asupan dan
Risiko mengalami Menurun Cukup Sedang Cukup Meningka keluarnya makanan dan
Asupan nutrisi tidak Menurun Meningka t cairan serta kebutuhan
cukup untuk t kalori
memenuhi 1 Porsi makanan yang dihabiskan Terapeutik:
kebutuhan 1 2 3 4 5 ▪ Timbang berat badan
metabolisme. secara rutin
2 Berat Badan atau IMT
▪ Lakukan kontak
1 2 3 4 5
perilaku (mis.target
3 Frekuensi makan berat badan, tanggung
1 2 3 4 5 jawab perilaku)
4 Nafsu makan ▪ Rencanakan program
1 2 3 4 5 pengobatan untuk
5 Perasaan cepat kenyang perawatan dirumah
1 2 3 4 5 (mis.medis,konseling)
Edukasi
▪ Ajarkan pengaturan
diet yang tepat
▪ Ajarkan keterampilan
koping untuk
penyelesaian maslah
perilaku makan
Kolaborasi
▪ Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang target
berat badan,
kebutuhan kalori dan
pilihan makanan

Manajemen Nutrisi
Observasi:
▪ Identifikasi status
nutrisi
▪ Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
▪ Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastric
▪ Monitor asupan
makanan
▪ Monitor berat badan
Terapeutik:
▪ Lakukan oral hygiene
sebelum makan, Jika
perlu
▪ Hentikan pemberian
makanan melalui selang
nasogastric jika asupan
oral dapat ditoleransi
Edukasi
▪ Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
▪ Ajarkan diet yang
diprogramkan
 Kolaborasi
▪ Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Infeksi Tingkat Infeksi Pencegahan infeksi
D.0142 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
glukosa derajat infeksi menurun. ▪ Monitor tanda gejala
Pengertian : Kriteria Hasil: infeksi lokal dan sistemik
Berisiko mengalami Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Terapeutik
peningkatan Meningka Menurun ▪ Batasi jumlah pengunjung
terserang oganisme t ▪ Berikan perawatan kulit
patogenik 1 Demam pada daerah edema
▪ Cuci tangan sebelum dan
1 2 3 4 5
sesudah kontak dengan
2 Kemerahan
pasien dan lingkungan
1 2 3 4 5 pasien
3 Nyeri ▪ Pertahankan teknik aseptik
1 2 3 4 5 pada pasien berisiko tinggi
4 Bengkak Edukasi
1 2 3 4 5 ▪ Jelaskan tanda dan gejala
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik infeksi
Memburu Membaik ▪ Ajarkan cara memeriksa
k luka
5 Kadar sel darah putih ▪ Anjurkan meningkatkan
1 2 3 4 5 asupan cairan
Kolaborasi
▪ Kolaborasi pemberian
imunisasi, Jika perlu

Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi aktivitas Toleransi Aktivitas Manajemen Energi
D.0056 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Observasi:
keperawatan 3x24 jam diharapkan toleransi ▪ Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
aktivitas meningkat. mengakibatkan kelelahan
Pengertian : Kriteria Hasil: ▪ Monitor pola dan jam tidur
Ketidakcukupan energi Menur Cukup Sed Cuku Menin ▪ Monitor kelelahan fisik dan emosional
untuk melakukan aktivitas un Menur ang p gkat Edukasi
sehari-hari un Menin ▪ Anjurkan tirah baring
gkat ▪ Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
1 Kemudahan dalam melakukan aktivitas Terapeutik:
sehari-hari ▪ Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
1 2 3 4 5 stimulus
2 Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah ▪ Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
1 2 3 4 5 aktif
Menin Cukup Sed Cuku Menur ▪ Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
gkat Menin ang p un ▪ Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
gkat Menu dapat berpindah atau berjalan
run Kolaborasi
▪ Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
3 Keluhan lelah
meningkatkan asupan makanan
1 2 3 4 5
4 Dispnea saat aktivitas
1 2 3 4 5
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Defisit Perawatan Diri Perawatan Diri Dukungan Perawatan Diri
D.0109 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi:
jamdiharapkan perawatan diri meningkat ▪ Identifikasi kebiasaan aktivitas
Pengertian : Kriteria Hasil: perawatan diri sesuai usia
Tidak mampu Menurun Cukup Sedang Cukup Meningka ▪ Monitor tingkat kemandirian
melakukan atau Menurun Meningka t ▪ Identifikasi kebutuhan alat bantu
menyelesaikan aktivitas t kebersihan diri, berpakaian, berhias,
perawatan diri 1 Kemampuan mandi dan makan
Terapeutik:
1 2 3 4 5
▪ Sediakan lingkungan yang teraupetik
2 Kemampuan mengenakan pakaian ▪ Siapkan keperluan pribadi
1 2 3 4 5 ▪ Dampingi dalam melakukan perawatan
3 Kemampuan makan diri sampai mandiri
▪ Fasilitasi untuk menerima keadaan
1 2 3 4 5 ketergantungan
4 Kemampuan ke toilet (BAB/BAK) ▪ Jadwalkan rutinitas perawatan diri
1 2 3 4 5 Edukasi
5 Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri ▪ Anjurkan melakukan perawatan diri
1 2 3 4 5 secara konsisten sesuai kemampuan
6 Mempertahankan kebersihan mulut
1 2 3 4 5