BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Bernapas merupakan aktivitas yang penting bagi manusia. Tubuh memerlukan suplai
oksigen yang cukup untuk proses metabolisme. Jika terjadi gangguan pada saluran pernapasan
misalnya saluran pernapasan terisi oleh zat lain seperti cairan, maka pertukaran gas akan
terganggu. Oleh karena itu perlu dilakukan tindakan untuk membantu mengembalikan fungsi
normal saluran pernapasan, salah satunya adalah dengan pemasangan WSD (Water Seal
Drainage).
Kebutuhan pemasangan WSD (Water Seal Drainage) misalnya, pada trauma (luka tusuk di
dada), biasanya disebabkan oleh benda tajam, bila tidak mengenai jantung, biasanya dapat
menembus rongga paru-paru. Mekanisme penyebabnya bisa satu tusukan kuat ataupun satu
gerakan mendadak yang hebat. Akibatnya, selain terjadi peradarahan dari rongga paru-paru,
udara juga akan masuk ke dalam rongga paru-paru. Oleh karena itu, paru-paru pada sisi yang
luka akan mengempis. Penderita nampak kesakitan ketika bernapas dan mendadak merasa sesak
dan gerakan iga disisi yang luka menjadi berkurang (Kartono, M. 1991).
Untuk itu dalam makalah ini kelompok akan menjelaskan tentang asuhan keperawatan
pemasangan WSD (Water Seal Drainage) dan diharapkan bisa membantu mahasiswa, tenaga
kesehatan dan masyarakat umum untuk lebih memahami tentang masalah WSD (Water Seal
Drainage).

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimanakah asuhan keperawatan yang harus diberikan kepada pasien dengan pemasangan
WSD (Water Seal Drainage)?

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Menjelaskan asuhan keperawatan yang harus diberikan kepada pasien dengan pemasangan WSD
(Water Seal Drainage)
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Menjelaskan definisi WSD (Water Seal Drainage)
b. Menjelaskan tujuan pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
c. Menjelaskan indikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
d. Menjelaskan Kontraindikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
e. Menjelaskan komplikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
f. Menjelaskan macam-macam dari WSD (Water Seal Drainage)
g. Menjelaskan prosedur pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
h. Menjelaskan asuhan keperawatan pada pasien dengan pemasangan WSD(Water Seal Drainage)

1.4 Manfaat
1.4.1 Manfaat Teoritis
Menambah pengetahuan tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan dengan pemasangan
WSD (Water Seal Drainage).
1.4.2 Manfaat Praktis
 a. Tenaga Keperawatan
Agar dapat memberikan penjelasan yang lebih luas tentang bagaimanaasuhan keperawatan pada
pasien dengan dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage).
b. Mahasiswa
Agar mampu memahami tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan dengan pemasangan
WSD (Water Seal Drainage) serta mampu mengimplementasikannya dalam proses keperawatan.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Water Seal Drainage (WSD) adalah Suatu sistem drainage yang menggunakan water seal
untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura ( rongga pleura)
WSD merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan
(darah,pus) dari rongga pleura, rongga thorax; dan mediastinum dengan menggunakan pipa
penghubung untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut. Dalam keadaan normal
rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya terisi sedikit cairan pleura/lubrican.

2.2 Tujuan
a) Mengeluarkan cairan atau darah, udara dari rongga pleura dan rongga thorak
b) Mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura
c) Mengembangkan kembali paru yang kolaps
d) Mencegah refluks drainage kembali ke dalam rongga dada
e) Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan
negatif rongga tersebut

2.3 Indikasi Pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

2.3.1 Pneumothoraks
a) Spontan > 20% oleh karena rupture bleb
b) Luka tusuk tembus
c) Klem dada yang terlalu lama
d) Kerusakan selang dada pada sistem drainase
2.3.2 Hemothoraks
a) Robekan pleura
b) Kelebihan antikoagulan
c) Pasca bedah thoraks
d) Hemopneumothorak
2.3.3 Thorakotomy :
a) Lobektomy
b) Pneumoktomy
2.3.4 Efusi pleura : Post operasi jantung
2.3.5 Emfiema :
a) Penyakit paru serius
b) Kondisi indflamsi
2.3.6 Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk
2.3.7 Flail Chest yang membutuhkan pemasangan ventilator
2.4 Kontraindikasi
 a. Infeksi pada tempat pemasangan
b. Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol
2.5 Komplikasi
a) Komplikasi primer : perdarahan, edema paru, tension pneumothoraks, atrial aritmia
b) Komplikasi sekunder : infeksi, emfiema
c) Komplikasi lainnya : laserasi (yang mencederai organ: hepar, lien), perdarahan, empisema
subkutis, tube terlepas, tube tersumbat

2.6 Macam-macam WSD (Water Seal Drainage)

2.6.1 WSD dengan sistem satu botol
Sistem ini terdiri dari satu botol dengan penutup segel. Penutup mempunyai dua lobang,
satu untuk ventilasi udara dan lainnya memungkinkan selang masuk hampir ke dasar botol. Air
steril dimasukan ke dalam botol sampai ujung selang terendam 2cm untuk mencegah masuknya
udara ke dalam tabung yang menyebabkan kolaps paru.

Gambar 2.1. WSD dengan sistem satu botol

Keuntungannya:
 a) Penyusunannya sederhana
b) Mudah untuk pasien yang berjalan
Kerugiannya:
a) Saat drainase dada mengisi botol lebih banyak kekuatan yang diperlukan
b) Untuk terjadinya aliran tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol
c) Campuran darah dan drainase menimbulkan busa dalam botol yang membatasi garis pengukuran
drainase
Hal yang harus diperhatikan:
a) Apabila < 2 cm H2O, berarti no water seal. Hal ini sangat berbahaya karena menyebabkan paru
kolaps.
b) Apabila > 2 cm H2O, berarti memerlukan tekanan yang lebih tinggi dari paru untuk
mengeluarkan cairan atau udara.
c) Apabila tidak ada fluktuasi yang mengikuti respirasi apat disebabkan karena adanya kinking,
clotting atau perubahan posisi chest tube.
d) Selang untuk ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk memfasilitasi udara dari rongga
pleura keluar
e) Drainage tergantung dari mekanisme pernafasan dan gravitasi
f) Undulasi pada selang cairan mengikuti irama pernafasan :
 Inspirasi akan meningkat
 Ekpirasi menurun

2.6.2 WSD dengan sistem dua botol

Pada sistem dua botol, botol pertama adalah

sebagai botol penampung dan yang kedua bekerja sebagai water seal. Pada sistem dua botol,
penghisapan dapat dilakukan pada segel botol dalam air dengan menghubungkannya ke ventilasi
udara.
 Gambar 2.2 WSD dengan sistem dua botol

Botol 1 dihubungkan dengan selang drainage yang awalnya kosong dan hampa udara,
selang pendek pada botol 1 dihubungkan dengan selang di botol 2 yang berisi water seal. Dapat
dihubungkan dengan suction control. Cairan drainase dari rongga pleura masuk ke botol 1 dan
udara dari rongga pleura masuk ke water seal botol 2.
Prinsip kerjasama dengan sistem 1 botol yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga
pleura ke botol WSD dan udara dipompakan keluar melalui selang masuk ke WSD. Biasanya
digunakan untuk mengatasi hemothoraks, hemopneumothoraks, efusi peural.
Keuntungannya:
a) Mempertahankan water seal pada tingkat konstan
b) Memungkinkan observasi dan pengukuran drainage yang lebih baik
Kerugiannya:
a) Menambah areal mati pada sistem drainage yang potensial untuk masuk ke dalam area pleura.
b) Untuk terjadinya aliran, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol.
c) Mempunyai batas kelebihan kapasitas aliran udara pada kebocoran udara.

2.6.3 WSD dengan sistem tiga botol

Sama dengan sistem 2 botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol jumlah hisapan yang
digunakan. Selain itu terpasang manometer untuk mengontrol tekanan. Paling aman untuk
mengatur jumlah hisapan. Yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol ke-
3. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam air botol WSD.
 Gambar 2.3 WSD dengan sistem tiga botol
Drainage tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan. Botol ke-3
mempunyai 3 selang, yaitu:
1. Tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol ke dua
2. Tube pendek lain dihubungkan dengan suction
3. Tube di tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke atmosfer
Keuntungannya:
 Sistem paling aman untuk mengatur pengisapan.
Kerugiannya:
a) Lebih kompleks, lebih banyak kesempatan untuk terjadinya kesalahan dalam perakitan dan
pemeliharaan.
b) Sulit dan kaku untuk bergerak / ambulansi

2.6.4 Unit drainage sekali pakai

1. Pompa penghisap Pleural Emerson
Merupakan pompa penghisap yang umum digunakan sebagai pengganti penghisap di dinding.
Pompa Penghisap Emerson ini dapat dirangkai menggunakan sistem dua atau tiga botol.
Keuntungannya:
 Plastik dan tidak mudah pecah
Kerugiannya:
 Mahal
 Kehilangan water seal dan keakuratan pengukuran drainage bila unit terbalik.

2. Fluther valve
Keuntungannya:
 Ideal untuk transport karena segel air dipertahankan bila unit terbalik.
 Kurang satu ruang untuk mengisi
 Tidak ada masalah dengan penguapan air
 Penurunan kadar kebisingan
Kerugiannya:
 Mahal
 Katup berkipas tidak memberikan informasi visual pada tekanan intra pleural karena tidak
adanya fluktuasi air pada ruang water seal.

3. Calibrated spring mechanism

Keuntungannya:
 Mampu mengatasi volume yang besar
Kerugiannya:
 Mahal
 BAB 3
PEMBAHASAN

3.1 Tempat Pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

3.1.1 Bagian apeks paru (apikal)
Anterolateral interkosta ke 1- 2 untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura.
3.1.2 Bagian basal
Posterolateral interkosta ke 8 – 9 untuk mengeluarkan cairan (darah, pus) dari rongga pleura.

3.2 Cara Pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

3.2.1 Persiapan
1) Pengkajian
a. Memeriksa kembali instruksi dokter
b. Mengecek inform consent
c. Mengkaji status pasien; TTV, status pernafasan
2) Persiapan pasien
a. Siapkan pasien
b. Memberi penjelasan kepada pasien mencakup:
 Tujuan dan prosedur tindakan
 Posisi tubuh saat tindakan dan selama terpasang WSD (Water Seal Drainage).
 Upaya-upaya untuk mengurangi rangsangan nyeri seperti napas dalam, distraksi.
 Latihan rentang sendi (ROM) pada sendi bahu dan lengan.
3) Persiapan alat
1. Sistem drainase tertutup
2. Motor suction
3. Selang penghubung steril
4. Cairan steril : NaCl, Aquades
5. Botol berwarna bening dengan kapasitas 2 liter
6. Kassa steril
7. Pisau jaringan
8. Trocart
9. Benang catgut dan jarumnya
10. Sarung tangan
11. Duk bolong
12. Spuit 10 cc dan 50 cc
13. Obat anestesi : lidocain, xylocain
14. Masker
3.2.2 Pelaksanaan
Prosedur ini dilakukan oleh dokter. Perawat membantu agar prosedur dapat dilaksanakan dengan
baik, dan perawat memberi dukungan moril pada pasien.
1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksilaris anterior dan
media.
2. Lakukan analgesia atau anestesia pada tempat yang telah ditentukan.
3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus
interkostalis
 4. Pada saat inspirasi:
 Tekanan dalam paru-paru > kecil dibanding tekanan yang ada di dalam WSD
 Paru- paru mengembang
5. Pada saat ekspirasi:
 Tekanan dalam paru- paru > besar dibanding tekanan yang ada di dalam WSD
6. Masukkan Kelly klem melalui pleura parietalis kemudian disebarkan. Masukkan jari melalui
lubang tersebut. untuk memastikan sudah sampai rongga pleura atau menyentuh paru.
7. Masukkan selang (chest tube) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan Kelly
forceps.
8. Chest tube yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan di dinding dada.
9. Chest tube disambung ke WSD yang telah disiapkan.
10. Foto X-ray dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan

3.2.3 Tindakan setelah prosedur

1) Perhatikan undulasi pada selang WSD
Bila undulasi tidak ada, berbagai kondisi dapat terjadi antara lain:
 Motor suction tidak berjalan
 Slang tersumbat dan terlipat
 Paru-paru telah mengembang
Oleh karena itu, yakinkan apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi system drainage,
amati tanda-tanda kesulitan bernafas.
2) Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar.
3) Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan batas yang telah ditetapkan serta
pastikan ujung pipa berada 2cm di bawah air.
4) Catat jumlah cairan yg keluar dari botol WSD tiap jam untuk mengetahui jumlah cairan yg
keluar.
5) Observasi tanda vital : pernafasan, nadi setiap 15 menit pada 1 jam pertama.
6) Perhatikan balutan pada insisi, apakah ada perdarahan.
7) Anjurkan pasien memilih posisi yg nyaman dengan memperhatikan jangan sampai slang terlipat.
8) Anjurkan pasien untuk memegang slang apabila akan merubah posisi.
9) Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu.
10) Ganti botol WSD setiap 3 hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah cairan yang dibuang.
11) Lakukan pemijatan pada slang untuk melancarkan aliran.
12) Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, sianosis, emphysema subkutan.
13) Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan ystem cara batuk efektif.
14) Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh.
15) Yakinkan bahwa selang tidak kaku dan menggantung di atas WSD.
16) Latih dan anjurkan klien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak pada
persendian bahu daerah pemasangan WSD.

3.3 Perawatan WSD (Water Seal Drainage)

1. Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.
Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu
diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori
waktu menyeka tubuh pasien.
2. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan diberi
analgetik oleh dokter.
3. Dalam perawatan yang harus diperhatikan :
a) Penetapan slang.
Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan
bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi.
b) Pergantian posisi badan.
Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau
memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil
mengangkat badan, atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera.
c) Mendorong berkembangnya paru-paru.
 Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.
 Latihan napas dalam.
 Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang diklem.
 Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.
 Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.
4. Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan dalam 1 jam
melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang,
perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan.
Suction harus berjalan efektif :
a) Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2 jam selama 24
jam setelah operasi.
b) Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka, keadaan pernapasan,
denyut nadi, tekanan darah.
c) Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction kurang baik, coba
merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian
operasi di bawah atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang
bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paru-
paru.
d) Perawatan “slang” dan botol WSD atau Bullow drainage.
 Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar kalau ada dicatat.
 Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung udara yang
keluar dari bullow drainage.
 Penggantian botol harus “tertutup” untuk mencegah udara masuk yaitu meng”klem” slang pada
dua tempat dengan kocher.
 Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap steril.
 Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan memakai sarung
tangan. \
5. Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang terlepas, botol
terjatuh karena kesalahan dll WSD (Water Seal Drainage)

Cara mengganti botol WSD (Water Seal Drainage)

1. Siapkan set yang baru. Botol yang berisi aguades ditambah desinfektan.
2. Selang WSD diklem dulu
3. Ganti botol WSD dan lepas kembali klem
4. Amati undulasi dalam selang WSD
 3.4 Indikasi Pelepasan WSD (Water Seal Drainage)
1) Produksi cairan <50 cc/hari
2) Bubling atau gelembung sudah tidak ditemukan
3) Pernafasan pasien normal
4) 1-3 hari post cardiac surgery
5) 2-6 hari post thoracic surgery
6) Pada thorax foto menunjukkan pengembangan paru yang adekuat atau tidak adanya cairan atau
udara pada rongga intra pleura
7) Selang WSD tersumbat dan tidak dapat diatasi dengan Spooling atau pengurutan pada selang.

BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN

4.1 Pengkajian
4.1.1 Anamnesa
1) Identitas Pasien
Terdiri dari nama, umur, suku bangsa, agama, pendidikan, dan pekerjaan.
2) Keluhan Utama
a. Keluhan utama merupakan keluhan yang paling utama dirasakan pasien
b. Biasanya pada pasien dengan efusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak nafas, rasa berat
pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada
saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif, sedangkan pada pneumothorak
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat yang menceritakan perjalanan penyakit pasien hingga pasien dibawa ke rumah sakit.
4) Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang dulu pernah diderita klien yang berhubungan dengan penyakit yang
diderita pasien sekarang.
5) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang mungkin diderita oleh anggota keluarga pasien yang disinyalir sebagai
penyebab penyakit pasien sekarang. Contohnya: Ca paru, TBC, dll.
6) Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana
respon pasien terhadap tindakan pengobatan yang dilakukan terhadap dirinya.
4.1.2 Pemeriksaan Fisik
1) Tanda-tanda vital meliputi: tekanan darah, suhu, nadi, dan RR.
2) Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, apakah composmentis, apatis, somnolen, sopor atau
koma. Bagaimana penampilan pasien secara umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan
anamnesa, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan pasien.
3) ROS (Review of System)
a. B1 (Breath)
 Kaji ada tidaknya kesulitan bernafas seperti adanya keluhan sesak
 Batuk (produktif atau tidak produktif, secret, warna, konsistensi, bau)
 Irama nafas pasien (teratur/tidak teratur), takipnea
 Adanya peningkatan kerja nafas, penggunaan otot bantu dada, retraksi interkostal
 Fremitus fokal
 Perkusi dada : hipersonor
 Pada inspeksi dan palpasi dada tidak simetris
 Pada kulit terdapat sianosis, pucat, krepitasi subkutan
 Selain itu kaji riwayat penyakit paru kronik, peradangan, infeksi paru, tumor, biopsi paru.
b. B2 (Blood)
 Taki kardi, irama jantung tidak teratur ( disaritmia )
 Suara jantung III, IV, galop atau gagal jantung sekunder
 Hipertensi atau hipotensi
 CRT (Caimeppilary Revill Time) untuk mengetahui tingkat perfusi perifer, normalnya < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin, kering atau basah

c. B3 (Brain)
 Tentukan adanya keluhan pusing
 Lamanya istirahat atau tidur, normal kebutuhan istirahat tiap hari adalah sekitar 6-7 jam.
 Ada tidaknya gangguan pada nerves pendengaran, penglihatan, penciuman.
 Kaji adanya nyeri, tentukan skala nyeri pasien, lokasi nyeri misallnya nyeri dada sebelah kanan,
frekuensi nyeri (serangan datang secara tiba-tiba), nyeri bertambah saat bernapas, nyeri
menyebar ke dada, badan dan perut dan hal-hal lain yang berhubungan dengan nyeri yang
dirasakan pasien
d. B4 (Bladder)
 Kaji beberapa hal yang berhubungan dengan system perkemihan, meliputi:
 Keluhan kencing : nocturia, poliuria, disuria, oliguria, anuria, retensi, inkontinensia
 Produksi urine tiap hari, warna, dan bau. Produksi urine normal adalah sekitar 500cc/hari dan
berwarna kuning bening
 Keadaan kandung kemih : membesar atau tidak, adanya nyeri tekan
 Intake cairan tiap hari, pemberiannya melalui oral atau parenteral. Intake cairan yang normal
setiap hari adalah sekitar 1 liter air.
 Kaji ada tidaknya penggunaan alat bantu kateter
e. B5 (Bowel)
 Kaji keadaan mulut pasien: bersih, kotor atau berbau
 Keadaan mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan : adanya nyeri menelan, pembesaran tonsil, nyeri tekan
 Keadaan abdomen: tegang, kembung atau ascites
 Adanya nyeri tekan, ada tidaknya luka bekas operasi
 Peristaltic usus tiap menitnya
 Frekuensi BAB tiap hari da konsistensinya (keras, lunak, cair atau berdarah)
 Nafsu makan, adanya diet makanan dan porsi makan tiap hari
f. B6 (Bone)
  Tentukan pergerakan sendi pasien (bebas, terbatas)
 Kaji adanya kelainan ekstermitas, kelainan tualang belakang dan fraktur
 Keadaan kulit: ikteri, siaonis, kemerahan atau hiperglikemi
 Keadaan turgor kulit

4.1.3 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium
2. Darah lengkap dan kimia darah
3. Bakteriologis
4. Analisis cairan pleura
5. Pemeriksaan radiologis
6. Biopsi

4.2 Diagnosa Keperawatan

4.2.1 Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan immobilitas, tekanan dan nyeri.
4.2.2 Injuri, potensial terjadi trauma atau hipoksia berhubungan dengan pemasangan alat WSD,
kurangnya pengetahuan tentang WSD (prosedur dan perawatan).
4.2.3 Resiko infeksi berhubungan dengan terpasangnya benda asing dalam tubuh.
4.2.4 Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan
informasi.
4.3 Intervensi
Diagnosa
No. Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Dx : Independen
Ketidakefektifan  Pertahankan  Meningkatkan
pola pernapasan posisi nyaman, inspirasi maksimal,
yang berhubungan biasanya meningkatkan
dengan peninggian ekspansi paru dan
immobilitas, kepala tempat ventilasi pada sisi
tekanan dan nyeri. tidur (head up) yang tak sakit.
Ditandai dengan:  Tanda-tanda
a. Dispneu,  Evaluasi fungsi kegagalan nafas
Takipneu respirasi, catat dan perubahan
b. Perubahan naik turunnya vital signs
kedalaman atau pergerakan merupakan
pernapasan dada, dspnue, indikasi terjadinya
c. Penggunaaan otot kaji kebutuhan syok karena
aksesori O2, terjadinya hipoksia, stress
d. Gangguan sianosis dan dan nyeri
pengembangan perubahan vital  Pergerakan dada
dada sign. yang terjadi pada
e. Sianosis, Artery  Catat pergerakan saat inspirasi
Blood dada dan posisi maupun ekspirasi
Gas abnormal trakea tidak dan posisi
Tujuan : pola trakea akan
nafas efektif bergeser akibat
 Kriteria hasil : adanya tekanan
a. Menunjukkan pneumotoraks.
pola napas normal  Agar pasien
atau efektif  Observasi pola tercukupi
b. Bebas sianosis napas dan oksigennya dan
dan tanda gejala komplikasi pola napasnya
hipoksia efektif, serta untuk
mencegah
terjadinya
komplikasi yang
bias memperparah
Bila selang dada kondisi klien
dipasang
 Periksa  Mempertahankan
pengontrol tekanan negative
penghisap, batas intrapleural sesuai
cairan yang diberikan,
yang
meningkatkan
ekspansi paru
optimum dan atau
drainase cairan
 Observasi  Gelembung udara
gelembung udara selama ekspirasi
botol penampung menunjukkan
lubang angin dari
pneumothorak.
Naik turunnya
gelembung udara
menunjukkan
ekspansi paru
 Klem selang  Mengisolasi lokasi
pada bagian kebocoran udara
bawah unit pusat system
drainase bila  Fluktuasi (pasang
terjadi kebocoran surut)
 Awasi pasang menunjukkan
surutnya air perbedaan tekanan
penampung inspirasi dan
danwater seal eksprirasi
 Berguna dalam
menevaluasi
 Catat perbaikan
karakter/jumlah kondisi/terjadinya
drainase selang komplikasi atau
dada. perdarahan yang
memerlukan upaya
intervensi
  Alat dalam
menurunkan kerja
Kolaborasi napas;
 Berikan oksigen meningkatkan
melalui penghilangan
kanul/masker, distress respirasi
latih napas dalam dan sianosis b.d
dan batuk efektif hipoksemia
 Mengetahui
pertukaran gas dan
ventilasi untuk
 Periksa ulang menentukan
analisa gas therapi selanjutnya
darah, tekanan
O2, dan volume
tidal.

2. Dx : Injuri,  Review dengan  Informasi tentang

potensial terjadi pasien akan kerja WSD akan
tujuan / fungsi mengurangi
trauma atau
drainege, catat/ kecemasan
hipoksia perhatikan tujuan
berhubungan yang penting
dengan dalam  Mencegah
pemasangan alat penyelamatan lepasnya kateter
jiwa dan mengurangi
WSD, kurangnya
nyeri akibat
pengetahuan  Fiksasi kateter
terpasangnya
thoraks pada
tentang WSD didnding dada kateter dada
(prosedur dan dan sisakan
perawatan) panjang kateter  Mempertahankan
agar pasien dapat posisi gaya
Kriteria Hasil:
bergerak atau gravitasi dan
a. Mengenal tanda- mengurangi resko
tanda komplikasi tidak terganggu
pergerakannya. kerusakan ataupun
b. Pencegahan pecahnya unit
 Usahakan WSD
lingkungan atau WSD
berfungsi dengan
bahaya fisik baik dan aman  Untuk mengetahui
lingkungan dengan keadaan kulit
meletakkannya seperti infeksi,
ebih rendah dari erosi jaringan
bed pasien di sedini mungkin
lantai atau troli.
  Monitor insersi
kateter pada  Mengurangi resiko
dinding dada, obstruksi drain
perhatikan atau lepasnya
keadaan kulit di
sambungan selang
sekitar kateter
drainage. Ganti
dressing dengan  Intervensi yang
kassa steril setiap tepat dapat
kali diperlukan. mencegah
 Anjurkan pasien terjadinya
untuk tidak komplikasi
menekan atau
membebaskan
selang dari
tekanan,
misalnya
tertindih tubuh.  Pneumothoraks
 Kaji perubahan dapat terjadi
yang terjadi, sehingga timbul
catat ; beri gangguan fungsi
tindakan pernafasan yang
perawatan jika : memerlukan
I. perubahan tindakan
suara bubling emergency
II. kebutuhan
O2 yang tiba-tiba
III. nyeri dada
IV. lepasnya
selang
 Observasi
adanya tanda-
tanda respirasi
distress bila
kateter thoraks
tercabut.
3. Dx : Resiko  Rawat daerah  Untuk menjaga
infeksi yang terpasang kebersihan daerah
WSD secara
berhubungan yang terpasang
teratur
dengan WSD sehingga
terpasangnya dapat
benda asing dalam meminimalisir
 Ajarkan kepada
tubuh peluang terjadinya
keluarga untuk
Ditandai dengan: merawat daerah infeksi.
a. Adanya inflamasi WSD dan  Untuk melindungi
didaerah yang instruksikan tubuh dari resiko
terpasang WSD untuk infeksi
b. Suhu tubuh merawatnya
secara teratur
meningkat
 Ajarkan pasien
c. Nyeri pada  Mencegah
tehnik mencuci
daerah yang kontaminasi
tangan yang
lingkungan
terpasang WSD benar
terhadap pasien
Tujuan : tidak
 terjadi infeksi yang dapatmemicu
pada pasien.  Ajarkan kepada terjadinya infeksi
pasien dan  Mendeteksi
Kriteria Hasil: keluarga adanya infeksi
a. Tidak terjadi tanda/gejala sedini mungkin
infalamsi pada infeksi dan kapan sehingga dapa
daerah yang harus segera dilakukan
terpasang WSD melaporkan ke tindakan agar
pusat kesehatan infeksi tidak
b. Tidak timbul rasa
semakin parah
nyeri  Kolaborasikan  Mengendalikan
c. Suhu tubuh untuk member
antibiotik jika factor pemicu
normal (36,5-
diperlukan infeksi
37,5)
 Batasi jumlah
pengunjung jika  Meminimalkan
diperlukan pemicu infeksi
4. Dx : Kurang  Berikan peran  Belajar
pengetahuan aktif pasien/ ditingkatkan bila
mengenai kondisi, orang terdekat individu secara
aturan pengobatan dalam proses aktif berperan
berhubungan belajar,
dengan kurang misalnya:
terpajan diskusi,  Membantu pasien
informasi. partisipasi dan orang terdekat
Ditandai dengan: kelompok membuat pilihan
a. Pasien sering  Berikan berdasarkan
bertanya informasi tertulis informasi tentang
b. Ketidakakuratan dan verbal sesuai masa depan
mengikuti indikasi.
instruksi Masukkan daftar
c. Pasien tampak artikel dan buku
gelisah yang
Tujuan: berhubungan
pengetahuan dengan  Mengurangi rasa
pasien dapat kebutuhan cemas pasien
terpenuhi pasien/ keluarga akibat
Kriteria Hasil: dan dorong terpasangnya alat
a. Pasien membaca dan di tubuhnya
mengungkapkan memdiskusikan  Mengetahui
pemahaman apa yang mereka keefektifan
tentang kondisi/ pelajari intervensi yang
proses penyakit  Informasikan telah dilakukan
dan rencana kepada pasien
pengobatan tentang efek-efek
b. Pasien dapat pemasangan
mengidentifikasi WSD
tanda / gejala
untuk perawatan /  Tinjau ulang
pengobatan lebih pengetahuan
 lanjut pasien akan
c. Mengikuti penyakit dan
program therapi proses
dan menunjukkan pengobatannya
adanya perubahan
pola hidup untuk
mencegah
timbulnya /
kambuhnya
penyakit.

ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) WSD (WATER SEAL

DRAINAGE)
BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Bernapas merupakan aktivitas yang penting bagi manusia. Tubuh memerlukan suplai oksigen yang cukup untuk proses
metabolisme. Jika terjadi gangguan pada saluran pernapasan misalnya saluran pernapasan terisi oleh zat lain seperti cairan, maka
pertukaran gas akan terganggu. Oleh karena itu perlu dilakukan tindakan untuk membantu mengembalikan fungsi normal saluran
pernapasan, salah satunya adalah dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage).
Kebutuhan pemasangan WSD (Water Seal Drainage) misalnya, pada trauma (luka tusuk di dada), biasanya disebabkan oleh benda
tajam, bila tidak mengenai jantung, biasanya dapat menembus rongga paru-paru. Mekanisme penyebabnya bisa satu tusukan kuat
ataupun satu gerakan mendadak yang hebat. Akibatnya, selain terjadi peradarahan dari rongga paru-paru, udara juga akan masuk
ke dalam rongga paru-paru. Oleh karena itu, paru-paru pada sisi yang luka akan mengempis. Penderita nampak kesakitan ketika
bernapas dan mendadak merasa sesak dan gerakan iga disisi yang luka menjadi berkurang (Kartono, M. 1991).
Untuk itu dalam makalah ini kelompok akan menjelaskan tentang asuhan keperawatan pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
dan diharapkan bisa membantu mahasiswa, tenaga kesehatan dan masyarakat umum untuk lebih memahami tentang masalah
WSD (Water Seal Drainage).

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa definisi dari WSD (Water Seal Drainage)?

2. Apa saja tujuan pemasangan WSD (Water Seal Drainage)?
3. Apa saja indikasi dan kontraindikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)?
4. Apa saja komplikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)?
5. Apa saja macam-macam dari WSD (Water Seal Drainage)?
6. Bagaimana prosedur pemasangan WSD (Water Seal Drainage)?
7. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage)?

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Memahami asuhan keperawatan yang harus diberikan kepada pasien dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage).
1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mahasiswa mampu memahami definisi dari WSD (Water Seal Drainage)?

2. Mahasiswa mampu memahami tujuan pemasangan WSD (Water Seal Drainage)?
3. Mahasiswa mampu memahami indikasi dan kontraindikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)?
 4. Mahasiswa mampu memahami komplikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)?
5. Mahasiswa mampu memahami macam-macam dari WSD (Water Seal Drainage)?
6. Mahasiswa mampu memahami prosedur pemasangan WSD (Water Seal Drainage)?
7. Mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan pada pasien dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage)?

1.4 Manfaat
Dengan adanya makalah ini, diharapkan mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan pada pasien dengan pemasangan
WSD (Water Seal Drainage) serta mampu mengimplementasikannya dalam proses keperawatan.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI

WSD merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah,pus) dari rongga pleura, rongga
thorax; dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut. Dalam
keadaan normal rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya terisi sedikit cairan pleura / lubrican.
Pada trauma toraks, WSD dapat berarti :

1. Diagnostik :

Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak,
sebelum penderita jatuh dalam shoks.

1. Terapi :

Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. Mengembalikan tekanan rongga pleura sehingga “mechanis of
breathing” dapat kembali seperti yang seharusnya.

1. Preventive :

Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga “mechanis of breathing” tetap baik.

Perubahan Tekanan Rongga Pleura

Tekanan Istirahat Inspirasi Ekspirasi
Atmosfer 760 760 760
Intrapulmoner 760 757 763
Intrapleural 756 750 756

2.2 TUJUAN

1. Mengeluarkan cairan atau darah, udara dari rongga pleura dan rongga thorak
2. Mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura
3. Mengembangkan kembali paru yang kolaps
4. Mencegah refluks drainage kembali ke dalam rongga dada
5. Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut
2.3 INDIKASI PEMASANGAN WSD
a. Pneumothoraks :
- Spontan > 20% oleh karena rupture bleb
- Luka tusuk tembus
- Klem dada yang terlalu lama
- Kerusakan selang dada pada sistem drainase
b. Hemothoraks :
- Robekan pleura
- Kelebihan antikoagulan
- Pasca bedah thoraks
c. Hemopneumothorak
d. Thorakotomy :
- Lobektomy
- Pneumoktomy
e. Efusi pleura : Post operasi jantung
f. Emfiema :
- Penyakit paru serius
- Kondisi indflamsi
g. Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk
h. Flail Chest yang membutuhkan pemasangan ventilator

2.4 KONTRAINDIKASI PEMASANGAN WSD

a. Infeksi pada tempat pemasangan
b. Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol

2.5 KOMPLIKASI
a. Komplikasi primer : perdarahan, edema paru, tension pneumothoraks, atrial aritmia
b. Komplikasi sekunder : infeksi, emfiema
c. Komplikasi lainnya : laserasi ( yang mencederai organ: hepar, lien), perdarahan, empisema subkutis, tube terlepas, tube
tersumbat

2.6 MACAM-MACAM

1. WSD dengan sistem satu botol

· Sistem yang paling sederhana dan sering digunakan pada pasien simple pneumothoraks
· Terdiri dari botol dengan penutup segel yang mempunyai 2 lubang selang yaitu 1 untuk ventilasi dan 1 lagi masuk ke dalam botol.
Jenis ini mempunyai 2 fungsi, sebagai penampung dan botol penampung
· Air steril dimasukan ke dalam botol sampai ujung selang terendam 2cm untuk mencegah masuknya udara ke dalam tabung yang
menyebabkan kolaps paru
Note:
- Apabila < 2 cm H2O, berarti no water seal. Hal ini sangat berbahaya karena menyebabkan paru kolaps.
- Apabila > 2 cm H2O, berarti memerlukan tekanan yang lebih tinggi dari paru untuk mengeluarkan cairan atau udara.
- Apabila tidak ada fluktuasi yang mengikuti respirasi apat disebabkan karena adanya kinking, clotting atau perubahan posisi
chest tube.
· Selang untuk ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk memfasilitasi udara dari rongga pleura keluar
· Drainage tergantung dari mekanisme pernafasan dan gravitasi
· Undulasi pada selang cairan mengikuti irama pernafasan :
· Inspirasi akan meningkat
· Ekpirasi menurun

b. WSD dengan sistem 2 botol

· Digunakan 2 botol ; 1 botol mengumpulkan cairan drainage dan botol ke-2 botol water seal.
· Botol 1 dihubungkan dengan selang drainage yang awalnya kosong dan hampa udara, selang pendek pada botol 1 dihubungkan
dengan selang di botol 2 yang berisi water seal. Dapat dihubungkan dengan suction control
· Cairan drainase dari rongga pleura masuk ke botol 1 dan udara dari rongga pleura masuk ke water seal botol 2
· Prinsip kerjasama dengan ystem 1 botol yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga pleura ke botol WSD dan udara dipompakan
keluar melalui selang masuk ke WSD
· Biasanya digunakan untuk mengatasi hemothoraks, hemopneumothoraks, efusi peural
. Keuntungannya adalah water seal tetappada satu level
c. WSD dengan sistem 3 botol
· Sama dengan sistem 2 botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol jumlah hisapan yang digunakan. Selain itu terpasang
manometer untuk mengontrol tekanan
· Paling aman untuk mengatur jumlah hisapan
· Yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol ke-3. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang
yang tertanam dalam air botol WSD
· Drainage tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan
· Botol ke-3 mempunyai 3 selang :
· Tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol ke dua
· Tube pendek lain dihubungkan dengan suction
· Tube di tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke atmosfer

BAB 3
PROSEDUR PEMASANGAN WSD

3.1 TEMPAT PEMASANGAN WSD

a. Bagian apex paru (apical)
- Anterolateral interkosta ke 1-2
- Fungsi : untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura
b. Bagian basal
- Postero lateral interkosta ke 8-9
- Fungsi : untuk mengeluarkan cairan (darah, pus) dari rongga pleura

3.2 CARA PEMASANGAN WSD

3.2.1 Persiapan
1. Pengkajian
a. Memeriksa kembali instruksi dokter
b. Mengecek inform consent
c. Mengkaji status pasien; TTV, status pernafasan
2. Persiapan pasien
a. Siapkan pasien
b. Memberi penjelasan kepada pasien mencakup :
c. Tujuan tindakan
d. Posisi tubuh saat tindakan dan selama terpasang WSD. Posisi klien dapat duduk atau berbaring
e. Upaya-upaya untuk mengurangi rangsangan nyeri seperti nafas dalam, distraksi
f. Latihan rentang sendi (ROM) pada sendi bahu sisi yang terkena

1. Persiapan alat
1. Sistem drainage tertutup
2. Motor suction
3. Slang penghubung steril
4. Botol berwarna putih/bening dengan kapasitas 2 liter, gas, pisau jaringan/silet, trokart, cairan antiseptic,
benang catgut dan jarumnya, duk bolong, sarung tangan , spuit 10cc dan 50cc, kassa, NACl 0,9%, konektor,
set balutan, obat anestesi (lidokain, xylokain), masker.

3.3.2 Pelaksanaan
Prosedur ini dilakukan oleh dokter. Perawat membantu agar prosedur dapat dilaksanakan dengan baik , dan perawat memberi
dukungan moril pada pasien.

1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksilaris anterior dan media
2. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan
3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus interkostalis
4. Pada saat inspirasi:
1. Tekanan dalam paru-paru > kecil dibanding tekanan yang ada di dalam WSD
2. Paru- paru mengembang

Note:
Apabila menggunakan WSD tipe satu botol, saat inspirasi cairan biasanya akan tertarik ke atas, namun tidak sampai masuk kembali
ke rongga pleura karena adanya gaya gravitasi dan perbedaan sifat cairan yang lebih berat daripada udara.

1. Pada saat ekspirasi:

Tekanan dalam paru- paru > besar dibanding tekanan yang ada di dalam WSD

1. Masukkan Kelly klem melalui pleura parietalis kemudian disebarkan. Masukkan jari melalui lubang tersebut. untuk
memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh paru
2. Masukkan selang (chest tube) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan Kelly forceps
3. Chest tube yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan di dinding dada
4. Chest tube disambung ke WSD yang telah disiapkan

10. Foto X-ray dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan

3.3.3 Tindakan setelah prosedur

1. Perhatikan undulasi pada selang WSD
Bila undulasi tidak ada, berbagai kondisi dapat terjadi antara lain :

1. Motor suction tidak berjalan

2. Slang tersumbat dan terlipat
3. Paru-paru telah mengembang
4. Yakinkan apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi system drainage, amati tanda-tanda kesulitan bernafas
5. Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar
 6. Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan batas yang telah ditetapkan serta pastikan ujung pipa berada
2cm di bawah air
7. Catat jumlah cairan yg keluar dari botol WSD tiap jam untuk mengetahui jumlah cairan yg keluar
8. Observasi pernafasan, nadi setiap 15 menit pada 1 jam pertama
9. Perhatikan balutan pada insisi, apakah ada perdarahan
10. Anjurkan pasien memilih posisi yg nyaman dengan memperhatikan jangan sampai slang terlipat
11. Anjurkan pasien untuk memegang slang apabila akan merubah posisi

10. Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu
11. Ganti botol WSD setiap 3 hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah cairan yang dibuang
12. Lakukan pemijatan pada slang untuk melancarkan aliran
13. Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, sianosis, emphysema subkutan
14. Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan ystem cara batuk efektif
15. Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh
16. Yakinkan bahwa selang tidak kaku dan menggantung di atas WSD
17. Latih dan anjurkan klien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak pada persendian bahu daerah pemasangan
WSD
3.3 PERAWATAN WSD

1. Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.

Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu diperhatikan agar kain
kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori waktu menyeka tubuh pasien.
2. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan diberi analgetik oleh dokter.
3. Dalam perawatan yang harus diperhatikan :
1. Penetapan slang.
Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan bergeraknya
pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi.
2. Pergantian posisi badan.
Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau memberi tahanan
pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan, atau menaruh
bantal di bawah lengan atas yang cedera.
3. Mendorong berkembangnya paru-paru.
1. Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.
2. Latihan napas dalam.
3. Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang diklem.
4. Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.
5. Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.

Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus
dilakukan torakotomi. Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang, perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan.

1. Suction harus berjalan efektif :

1. Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2 jam selama 24 jam setelah
operasi.
2. Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka, keadaan pernapasan, denyut nadi,
tekanan darah.
3. Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction kurang baik, coba merubah
posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah atau di
 cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang bengkok atau alat rusak, atau lubang
slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paru-paru.
4. Perawatan “slang” dan botol WSD/ Bullow drainage.
1. Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar kalau ada dicatat.
2. Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung udara yang
keluar dari bullow drainage.
3. Penggantian botol harus “tertutup” untuk mencegah udara masuk yaitu meng”klem” slang pada
dua tempat dengan kocher.
4. Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap steril.
5. Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan memakai sarung
tangan.

Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll
WSD (Water Seal Drainage)

3.4 INDIKASI PELEPASAN WSD

1. Produksi cairan <50 cc/hari

2. Bubling sudah tidak ditemukan
3. Pernafasan pasien normal
4. 1-3 hari post cardiac surgery
5. 2-6 hari post thoracic surgery
6. Pada thorax foto menunjukkan pengembangan paru yang adekuat atau tidak adanya cairan atau udara pada rongga intra
pleura

BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN

4.1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

4.1.1. Anamnesa

1. Identitas Pasien

Terdiri dari nama, umur, suku bangsa, agama, pendidikan, dan pekerjaan.

1. Keluhan Utama
1. Keluhan utama merupakan keluhan yang paling utama dirasakan pasien
2. Biasanya pada pasien dengan efusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak nafas, rasa berat pada dada,
nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas
serta batuk non produktif, sedangkan pada pneumothorak
3. Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat yang menceritakan perjalanan penyakit pasien hingga pasien dibawa ke rumah sakit.

1. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit yang dulu pernah diderita klien yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien sekarang.
 1. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang mungkin diderita oleh anggota keluarga pasien yang disinyalir sebagai penyebab penyakit pasien sekarang.
Contohnya: Ca paru, TBC, dll.

1. Riwayat Psikososial

Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana respon pasien terhadap tindakan
pengobatan yang dilakukan terhadap dirinya.

4.1.2. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda vital meliputi: tekanan darah, suhu, nadi, dan RR.

2. Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, apakah composmentis, apatis, somnolen, sopor atau koma. Bagaimana penampilan
pasien secara umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, bagaimana mood pasien untuk mengetahui
tingkat kecemasan dan ketegangan pasien.
3. ROS (Review of System)

B1 (Breath)

1. Kaji ada tidaknya kesulitan bernafas seperti adanya keluhan sesak

2. Batuk (produktif atau tidak produktif, secret, warna, konsistensi, bau)
3. Irama nafas pasien (teratur/tidak teratur), takipnea
4. Adanya peningkatan kerja nafas, penggunaan otot bantu dada, retraksi interkostal
5. Fremitus fokal
6. Perkusi dada : hipersonor
7. Pada inspeksi dan palpasi dada tidak simetris
8. Pada kulit terdapat sianosis, pucat, krepitasi subkutan
9. Selain itu kaji riwayat penyakit paru kronik, peradangan, infeksi paru, tumor, biopsi paru.

B2 (Blood)

1. Taki kardi, irama jantung tidak teratur ( disaritmia )

2. Suara jantung III, IV, galop / gagal jantung sekunder
3. Hipertensi / hipotensi
4. CRT untuk mengetahui tingkat perfusi perifer, normalnya < 3 detik
5. Akral : hangat, panas, dingin, kering atau basah

B3 (Brain)

1. Tentukan GCS pasien

2. Tentukan adanya keluhan pusing,
3. Lamanya istirahat/tidur, normal kebutuhan istirahat tiap hari adalah sekitar 6-7 jam.
4. ada tidaknya gangguan pada nerves pendengaran, penglihatan, penciuman.
 5. Kaji adanya nyeri, tentukan skala nyeri pasien, lokasi nyeri misallnya nyeri dada sebelah kanan, frekuensi nyeri (serangan
datang secara tiba-tiba), nyeri bertambah saat bernapas, nyeri menyebar ke dada, badan dan perut dan hal-hal lain yang
berhubungan dengan nyeri yang dirasakan pasien

B4 (Bladder)
Kaji beberapa hal yang berhubungan dengan system perkemihan, meliputi:

1. Keluhan kencing : nocturia, poliuria, disuria, oliguria, anuria, retensi, inkontinensia

2. Produksi urine tiap hari, warna, dan bau. Produksi urine normal adalah sekitar 500cc/hari dan berwarna kuning bening
3. Keadaan kandung kemih : membesar atau tidak, adanya nyeri tekan
4. Intake cairan tiap hari, pemberiannya melalui oral atau parenteral. Intake cairan yang normal setiap hari adalah sekitar 1
liter air.
5. Kaji ada tidaknya penggunaan alat bantu kateter

B5 (Bowel)

1. Kaji keadaan mulut pasien: bersih, kotor atau berbau

2. Keadaan mukosa: lembab, kerig, stomatitis
3. Tenggorokan : adanya nyeri menelan, pembesaran tonsil, nyeri tekan
4. Keadaan abdomen: tegang, kembung atau ascites
5. i. Adanya nyeri tekan, ada tidaknya luka bekas operasi
6. Peristaltic usus tiap menitnya
7. Frekuensi BAB tiap hari da konsistensinya (keras, lunak, cair atau berdarah)
8. Nafsu makan, adanya diet makanan dan porsi makan tiap hari

B6 (Bone)

1. Tentukan pergerakan sendi pasien (bebas, terbatas)

2. Kaji adanya kelainan ekstermitas, kelainan tualang belakang dan fraktur
3. Keadaan kulit: ikteri, siaonis, kemerahan atau hiperglikemi
4. Keadaan turgor kulit

4.1.3. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium
2. Darah lengkap dan kimia darah
3. Bakteriologis
4. Analisis cairan pleura
5. Pemeriksaan radiologis
6. Biopsi

4.1.4 Diagnosa Keperawatan

Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan immobilitas, tekanan dan nyeri.
Nyeri dada b.d factor-faktor biologis (trauma jaringan) dan factor-faktor fisik (pemasangan selang dada)
Resiko infeksi b.d terpasangnya benda asing dalam tubuh
Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan informasi.

4.1.5 Intervensi

1. Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan immobilitas, tekanan dan nyeri.

Kemungkinan dibuktikan oleh : dispneu, takipneu, perubahan kedalaman pernapasan, penggunaan otot aksesori, gangguan
pengembangan dada, sianosis.
Tujuan : pola nafas efektif
Kriteria hasil :
a. Menunjukkan pola napas normal/efektif
b. Bebas sianosis dan tanda gejala hipoksia
Intervensi :
Intervensi Rasional
Pertahankan posisi nyaman, biasanya peninggian kepala Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi
tempat tidur (head up) paru dan ventilasi pada sisi yang tak sakit.
Bila selang dada dipasang :
Mempertahankan tekanan negative intrapleural sesuai yang
1. Periksa pengontrol penghisap, batas cairan diberikan, yang meningkatkan ekspansi paru optimum dan/
atau drainase cairan
Gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan lubang
angin dari pneumothorak. Naik turunnya gelembung udara
menunjukkan ekspansi paru
1. Observasi gelembung udara botol penampung Mengisolasi lokasi kebocoran udara pusat system
Fluktuasi (pasang surut) menunjukkan perbedaan tekanan
inspirasi dan eksprirasi
Berguna dalam menevaluasi perbaikan kondisi/terjadinya

c. Klem selang pada bagian bawah unit drainase bila komplikasi atau perdarahan yang memerlukan upaya

terjadi kebocoran intervensi

d. Awasi pasang surutnya air penampung dan water seal

e. Catat karakter/jumlah drainase selang dada.

Berikan oksigen melalui kanul/masker, latih napas dalam Alat dalam menurunkan kerja napas; meningkatkan
dan batuk efektif penghilangan distress respirasi dan sianosis b.d
hipoksemia.
Perawatan :
Observasi pola napas dan komplikasi Agar pasien tercukupi oksigennya dan pola napasnya
efektif, serta untuk mencegah terjadinya komplikasi yang
bias memperparah kondisi klien

1. Nyeri dada b.d faktor-faktor biologis (trauma jaringan) dan factor-faktor fisik (pemasangan selang dada)
Kemungkinan dibuktikan dengan : RR dan nadi meningkat, raut wajah pasien seperti menahan rasa sakit, pasien merasa tidak
nyaman
Tujuan : kenyamanan pasien terpenuhi
Kriteria hasil: - nyeri berkurang bahkan hilang
- RR dan nadi kembali normal yaitu 16-20x/menit dan 60-100x/menit
Intervensi :
Intervensi Rasional
- Berikan tehnik relaksasi distraksi Mengalihkan perhatian apsien terhadap rasa nyerinya
sehingga nyeri pasien berkurang
- Jika nyeri tidak berkurang,kolaborasikan dengan dokter Mengurangi tingakt nyeri yang dirasakan pasien
untuk pemberian obat analgesik
Observasi skala nyeri setelah intervensi yang telah Sebagai evaluasi terhadap interensi yang telah dilakukan
dilakukan dan untuk merencanakan intervensi selanjutnya

1. Resiko infeksi b.d terpasangnya benda asing dalam tubuh

Kemungkina dibuktikan oleh: adanya inflamasi didaerah yang terpasang WSD, suhu tubuh meningkat, nyeri pada daerah yang
terpasang WSD
Tujuan : tidak terjadi infekasi pada pasien
Kriteria hasil : - tidak terjadi infalamsi pada daerah yang terpasang WSD
- Tidak timbul rasa nyeri
- Suhu tubuh normal (36,5-37,5)
Intervensi :
Intervensi Rasional
Rawat daerah yang terpasang WSD secara teratur Untuk menjaga kebersihan daerah yang terpasang WSD
sehingga dapat meminimalisir peluang terjadinya infeksi.
Ajarkan kepada keluarga untuk merawat daerah WSD dan Untuk melindungi tubuh dari resiko infeksi
instruksikan untuk merawatnya secara teratur
Ajarkan pasien tehnik mencuci tangan yang benar Mencegah kontaminasi lingkungan terhadap pasien yang
Ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu dapat emmicu terjadinya infeksi
masuk dan meninggalkan ruang pasien
Ajarkan kepada pasien dan keluarga tanda/gejala infeksi
dan kapan harus melaporkan ke pusat kesehatan Mendeteksi adanya infeksi sedini mungkin sehingga dapa
segera dilakukan tindakan agar infeksi tidak semakin parah
Kolaborasikan untuk member antibiotik jika diperlukan Mengendalikan factor pemicu infeksi
Batasi jumlah pengunjung jika diperlukan Meminimalkan pemicu infeksi

1. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan informasi.

Kemungkinan dibuktikan dengan : pasien sering bertanya, ketidakakuratan mengikuti instruksi, pasien tampak gelisah.
Tujuan : pengetahuan pasien dapat terpenuhi
Kriteria hasil: - pasien mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/ proses penyakit dan rencana pengobatan
- Pasien berpartisipasi dalam program pengobatan
Intervensi :
Intervensi Rasional
 Berikan peran aktif pasien/ orang terdekat dalam proses Belajar ditingkatkan bila individu secara aktif berperan
belajar, misalnya: diskusi, partisipasi kelompok
Berikan informasi tertulis dan verbal sesuai indikasi. Membantu pasien dan orang terdekat membuat pilihan
Masukkan daftar artikel dan buku yang berhubungan berdasarkan informasi tentang masa depan.
dengan kebutuhan pasien/ keluarga dan dorong membaca
dan memdiskusikan apa yang mereka pelajari
Informasikan kepada pasien tentang efek-efek pemasangan Mengurangi ras cemas pasien akibat terpasangnya alat di
WSD tubuhnya
Tinjau ulang pengetahuan pasien akan penyakit dan proses Mengetahui keefektifan intervensi yang telah dilakukan
pengobatannya

BAB 5
PENUTUP
5.1 KESIMPULAN
WSD merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah,pus) dari rongga pleura, rongga
thorax; dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut. Dalam
keadaan normal rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya terisi sedikit cairan pleura / lubrican.
Tujuan pemasangan WSD antara lain :

1. Mengeluarkan cairan atau darah, udara dari rongga pleura dan rongga thorak
2. Mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura
3. Mengembangkan kembali paru yang kolaps
4. Mencegah refluks drainage kembali ke dalam rongga dada
5. Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut

DAFTAR PUSTAKA

Anonymous. 2008. Askep Pemasangan WSD.www.scribd.com, Diakses 20 Desember 2010 Jam 08.00 WIB
Anonymous. 2008. www.asuhan-keperawatan-patriani.blogspot.com , Diakses 20 Desember 2010 Jam 21.27 WIB
Anonymous. 2008. www.contoh-askep.blogspot.com , Diakses pada 20 Desember 2010 Jam 21.16 WIB
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC
Doengoes, Marilynn E. Et al. 1999, Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Hudak & Gallo, 1996, Keperwatan Kritis Pendekatan Holistik Edisi VI, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG.
Smeltzer, S.C. & Bare. B.G., 2002. Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical Surgical Nursing 8thEdition Volume I, Jakarta: ECG.
iagnosa,Nanda,Nic,Noc
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri akutberhubungan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC Label: Pain Management
denganagen cedera fisik ….x 24 jam diharapkan nyeri terkontrol, 1. Kaji nyeri secara komprehe
(terpasang peningkatan kenyamanan dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, kual
WSD)ditandai NOC Label: Pain Control presipitasi).
dengan pasien  Klien melaporkan nyeri berkurang, skala nyeri
melaporkan nyeri secara 2-3 2. Observasi reaksi nonverbal
verbal, skala nyeri 5 (1- Ekspresi wajah tenang & dapat istirahat, tidur. nyamanan.
 10)  3.
V/S dbn (TD 120/80 mmHg, N: 60-100 x/mnt, Gunakan teknik komunikasi ter
RR: 16-20x/mnt). mengetahui pengalaman nyeri klien
4. Berikan lingkungan yang tenang
5. Ajarkan teknik non farmakolog
distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.
6. Kolaborasi pemberian analg
mengurangi nyeri.
7. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/k
8. Monitor penerimaan klien tentan
nyeri.

9. Monitor vital sign

10. Evaluasi efektifitas analgetik, tan

efek samping
2. Gangguan pertukaran Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 Airway Management
gas berhubungan dengan x 24 jam diharapkan status pertukaran gas klien
- Posisikan pasien untuk memaksim
perubahan membran normal dengan kriteria hasil: udara
alveolar kapiler ditandai Respiratory Status - Lakukan terpai fisik dada, sesuai ke
dengan gas darah arteri- Respiration rate dalam rentang normal - Keluarkan secret dengan melakuka
abnormal, pernafasan mencapai skala 5 (no deviation from normal atau dengan melakukan suctioning
abnormal, pasien range). - Catat dan monitor pelan, dalamn
mengeluh sesak- Ritme pernapasan dalam keadaan normal dan batuk
nafas,RR 24 x/menit. mencapai skala 5 (no deviation from normal - Berikan treatment aerosol, sesuai ke
range). - Berikan terapi oksigen, sesuai keeb
- Auscultasi suara napas tidak menunjukkan - Regulasi intake cairan untu
keabnormalan mencapai skala 5 (no deviation keseimbangan cairan
from normal range). - Monitor status respiratory dan oksig
- Saturation oxygen dalam rentang normal Respiratory Monitoring
mencapai skala 5 (no deviation from normal - Monitor frekuensi, ritme, kedalama
range). - Monitor adanya suara abnorm
- Tanda-tanda sianosis mencapai skala 5 (none) pernapasan seperti snoring atau crow
- Klien tidak mengalami somnolen mencapai - Kaji keperluan suctioning denga
skala 5 (none). auskultasi untuk mendeteksi adany
Respiratory Status : Gas Exchange rhonchi di sepanjang jalan napas.
- Tekanan parsial oksigen dalam darah arteri - Catat onset, karakteristik dan duras
PaO2 dalam rentang normal mencapai skala 5 Vital Signs Monitoring
(no deviation from normal range). - Monitor tekanan darah, nadi, tem
- Tekanan parsial karbondioksida dalam darah status respirasi, sesuai kebutuhan.
arteri PaCO2 dalam rentang normal mencapai - Monitor respiration rate dan ritm
skala 5 (no deviation from normal range). dan simetris)
- PH darah arteri dalam rentang normal - Monitor suara paru
mencapai skala 5 (no deviation from normal - Monitor adanya abnormal status res
range). stokes, apnea, kussmaul)
- Saturation oxygen dalam rentang normal - Monitor warna kulit, temp
mencapai skala 5 (no deviation from normal kelembapan.
 range).
- Tanda-tanda sianosis mencapai skala 5 (none)
- Klien tidak mengalami somnolen mencapai
skala 5 (none).
Tissue Perfusion : Peripheral
- Capitary refill pada jari-jari dalam rentang
normal mencapai skala 5 (no deviation from
normal range).
- Temperature kulit ekstremitas mencapai skala
5 (no deviation from normal range).
3. Kelebihan volume Stelah dilakukan askep selama 5 x 24 jam
cairan berhubungan diharapkan kelebihan vol. cairan px. teratasi
dengan gangguan dengan kriteria hasil :
mekanisme penyakit NOC Label: Fluid balance
CKD stg V ditandai  Tekanan darah pasien normal (skala 5)
dengan edema paru,  Masukan dan keluaran seimbang dalam waktu
sesak nafas, 24 jam normal (skala 5)
 Turgor kulit normal (skala 5)
NOC Label: Fluid overload severity
 Edema pada tangan normal (skala 5)
 Edema pada kaki normal (skala 5)
 Kebingungan pasien normal (skala 5)
NOC Label: Respiratory status
 Tingkat respirasi normal (skala 5)
 Irama respirasi normal (skala 5)
 Saturasi oksigen normal (skala 5)
- Monitor adanya sianosis pada centr
Hemodynamic Regulation
- Auskultasi suara paru terhadap ad
dan suara lainnya
- Monitor nadi perifer, capillary
temperature dan warna kulit ekstrem
- Monitor cardiac output dan atau car
- Monitor pulmonary capillary
NIC Label: Electrolyte management
Monitor manifestasi dari ketid
elektrolit
 Monitor level serum abnormal elekt
 Monitor respon pasien dari terapi
ditentukan
NIC Label: Electrolyte monitoring
 Monitor ventilasi adekuat
 Monitor dari mual dan muntah pasi
 Monitor hasil lab yang sesuai d
cairan (BUN, Hmt, kreatinin, ka
kadar hemoglobin, osmolalitas urin)
 Monitor serum albumin dan level to
NIC Label: Fluid management
Monitor status nutrisi pasien
Memberikan terapi IV
Mempertahankan intake dan output
Monitor respon pasien terhadap te
yang ditentukan
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor vital sign

 Kaji lokasi dan luas edema

 Monitor indikasi retensi / kel
(cracles, CVP , edema, distensi vena

4. Intoleransi aktivitas b.d. Setelah dilakukan tindakan keperwatan selama NIC Label: Activity Therapy
penurunan produksi ..x24 jam, pasien bertoleransi terhadap aktivitas Energy Management
energi dengan kriteria hasil: 1. Observasi adanya pembatasan
metabolik,ditandaidenga NOC Label: Self Care : ADLs melakukan aktivitas
n keletihan, sesak nafas, NOC Label: Toleransi aktivitas 2. Kaji adanya faktor yang menyebabk
ADL dibantu keluarga Fatigue Level 3. Monitor respon kardiovaskuler terha
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa4. Monitor pola tidur dan lamanya
 disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan pasien
RR 5. Bantu pasien untuk mengembangka
2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari dan penguatan
(ADLs) secara mandiri 6. Monitor respon fisik, emosi, sosial d
3. Keseimbangan aktivitas dan istirahat 7. Anjurkan klien dan keluarga unt
4. Tidak nampak kelelahan tanda dan gejala kelelahan saat aktiv
5. Tidak nampak lesu 8. Anjurkan klien untuk membatasi
6. Tidak ada penurunan nafsu makan cukup berat seperti berjalan
7. Tidak ada sakit kepala mengangkat beban berat, dll.
8. Kualitas tidur dan istirahat dbn 9. Batasi stimuli lingkungan untuk rela

10. Batasi jumlah pengunjung.

11. Bantu klien menyusun jadwal istirah

12. Kolaborasi dengan tenaga reha

dalam merencanakan program terap
5. Risiko Infeksi Setelah diberikan asuhan keperawatan …x 24 NIC Label : Wound Care
berhubungan dengan jam, diharapkan tanda-tanda infeksi tidak ada 1. Monitor karakteristik luka, s
tindakan invasif dengan kriteria evaluasi: ukuran, ada/tidaknya drainase
(pemasanagn 2. Sediakan tempat perawatan luka
WSD),luka post op NOC Label : Wound Healing : Primary 3. Gunakan prinsip steril ketik
WSD Intension perawatan luka
 Tidak terdapat drainase purulen, dengan skala 4. Instruksikan pasien atau keluarga
4-5 tanda dan gejala terjadinya infeksi
 Tidak terdapat drainase serous dengan skala 4- 5. Ganti dressing bila ada eks
5 drainase
 Tidak terdapat peningkatan temperatur kulit 6. Catat dan bandingkan secara ru
dengan skala 4-5 yang terjadi pada luka
 Keadaan kulit di sekeliling luka tidak 7. Reposisi pasien 2 jam sekali, jika
kemerahan, skala 4-5 (skala 1: extensive, skala
2: substantial, skala 3: moderate, skala 4:
limited, skala 5: none)