STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

PNEUMOTHORAK

Pengertian :

Pneumotoraks adalah akumulasi udara diantara pleura parietal dan pleura visceral yang
dapat mengakibatkan kolaps paru.

Tipe pneumothorak :
1. Pneumotoraks spontan (spontaneous pneumothorax)
2. Pneumotoraks traumatik (traumatic pneumothorax)
3. Pneumotoraks tensen (tension pneumothorax)

 Pneumothorak spontan

o Terdiri dari :
1. Pneumotoraks spontan primer
2. Pneumotoraks spontan sekunder
o Jenis pneumotoraks tertutup—dinding dada utuh tdk ada hub dg atmosfir.
o Merupakan akibat dari ruptur bleb atau bulla pada permukaan pleura visceral,
biasanya dekat apeks
o Pada pneumotoraks spontan primer—penyebab ruptur tidak diketahui,
diperkirakan akibat dari adanya kelemahan karena infeksi pernapasan
o Individu yang terkena umumnya:
1. Laki-laki berusia muda (20-40 th)
2. Sebelumnya sehat
3. Perokok
o Umumnya, onset gejala terjadi lebih pada saat istirahat dari pada saat exercise
bertenaga atau batuk.
o Potensial kambuh besar, dengan serangan pneumotoraks ke dua terjadi rata-rata
2-3 th setelah serangan pertama.
o Pneumotoraks spontan primer jarang mengancam hidup
o Pneumotoraks spontan sekunder merupakan akibat dari komplikasi penyakit paru
yang ada (misalnya: COPD, cystic fibrosis, TBC, kanker paru)
o Gejalanya lebih berat dari pada pneumotoraks spontan primer
o Lebih mengancam kelangsungan hidup, karena telah adanya penyakit paru yang
mendasarinya.
o Kecepatan kekambuhannya tinggi
 Pneumothorak traumatik:

 2 jenis: penumotoraks terutup dan terbuka

 Pneumotoraks terbuka:
Terjadi bila udara dari atmosfir memasuki rongga pleura melalui dinding dada
yang luka/terbuka, seperti pada trauma tembus atau pada prosedur invasif
(misalnya biopsi paru, toracentesis, penempatan central line ke dalam vena
subclavian.

 Pneumotoraks tertutup:

 Terjadi bila pleura visceral tembus tetapi dinding dada tetap utuh,
sehingga tidak ada udara atmosfir yg masuk ke dlm rongga pleura.
 Ini biasanya terjadi:
a. Pada trauma tumpul yang mengakibatkan dislokasi atau
fraktur iga
b. Akibat pemakaian PEEP/setelah rscucitasi kardivulmoner
(RJP)

 Pneumothorak tension :

 Terjadi ketika udara memasuki rongga pleura melalui robekan pada pleura selama
inspirasi.
 Udara terus masuk dan terakumulasi tetapi tidak dapat keluar selama ekspirasi karena
tekanan intrapleura yg lebih besar dari pada tekanan alveoli. Hal ini menimbulkan efek
satu arah (one-way effect) atau efek tutup-katup (flap-valve effect)
 Tekanan yg meningkat ini kemudian ditransmisikan ke mediastinum. Ini berakibat pada
terdorongnya mediastinum ke arah sisi yang tidak terkena (yg tidak sakit), dan dapat
berlanjut mengganggu upaya ventilasi.
 Peningkatan dalam tekanan ini juga dapat menekan vena cava, kemudian mengganggu
venous return selanjutnya menurunkan cardiac output, dan akhirnya menimbulkan kolap
sirkulasi jika hal ini tidak didiagnosis dan ditangani secara cepat.
 Pneumotoraks tension merupakan kegawatan medikal yang mengancam hidup. Dapat
terjadi dengan pneumotoraks spontan, dimana lebih sering berkaitan dengan trauma atau
infeksi atau dapat terjadi selama ventilasi mekanik pada pasien yang membutuhkan
ventilasi tekanan positif.
Pengkajian Pneumotoraks Spontan dan Traumatik :

 Onset mendadak
 Nyeri dada “tikam” (stabing) pada sisi yang terkena, dapat menjalar ke bahu
 Sesak sedang sampai berat
 Anxieti
 Inspeksi:
Penurunan gerakan dinding dada pada sisi yang terkena
 Palpasi:
1. Trachea miring ke arah sisi yang tidak terkena
2. Empisema (crepitus) subkutan
3. Taktil dan vocal premitus menurun/tidak ada pada sisi yang terkena
 Perkusi:
Hiperresonan pada sisi yang terkena
 Auskultasi:
1. Bunyi napas menurun/tidak terdengar pada sisi yang terkena
2. RR meningkat
3. Takikardia moderat (HR > 140 x/menit)

Pengkajian Pneumotoraks Tension :

 Sesak berat
 Nyeri dada pada sisi yang terkena
 Kulit dingin
 Anxieti dan gelisah
 Inspeksi:
1. Penurunan gerakan dinding dada pd sisi yg terkena
2. Ekspansi sisi yang terkena selama siklus respirasi
3. Distensi vena jugularis
 Palpasi:
1. Trachea terdorong/miring ke arah sisi yg tidak terkena
2. Empisema subkutan pada leher dan dada
 Perkusi:
Hiperresonan pada sisi yang terkena
  Auskultasi:
1. Bunyi napas menurun/tidak terdengar pada sisi yang terkena
2. RR meningkat (> 20 x/menit)
3. Penurunan tekanan darah
4. Peningkatan HR (dapat > 140 x/menit)
5. Tes diagnostic:
Pemeriksaan penunjang :

1. X-ray dada
2. Analisa gas darah
3. Elektrokardiograf (EKG)

Managemen Kolaboratif :
1. Terapi oksigen
2. Analgetik
3. Toracentesis
4. Chest tube
5. Torakotomi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
PNEUMOTHORAX
Nama : Diagnosa Medis :

No. RM : Tanggal :

No. DIAGNOSA TUJUAN / RENCANA/INTERVENSI

Dx KEPERAWATAN / DATA KRITERI HASIL KEPERAWATAN
PENUNJANG
1. Pola nafas tidak efektif Pola nafas efektif o Identifikasi etiologi atau
berhubungan dengan : setelah dilakukan factor pencetus dari trauma,
o Penurunan ekspansi paru tindakan keperawatan infeksi, dan komplikasi
(akumulasi udara) selama penggunaan ventilasi
……………………. mekanik
DS : -
o Evaluasi fungsi pernafasan,
DO : Kriteria Hasil : dispnoe, adanya pernafasan
cepat atau dangkal,
o Nadi …….x/mnt Subjektif : - perubahan tanda-tanda vital
o TD………..mmhg
o RR………..x/mnt Objektif :
o Takhipnoe o Auskultasi suara nafas
o Perubahan kedalaman dan o Tidak adanyacyanosis
irama pernafasan atau tanda dan gejala o Catat adanya fremitus
o Penggunaan otot bantu dari hypoksia
nafas o TTV normal
o Cyanosis o Hasil AGD normal o Bantu pasien untuk
mangatasi rasa nyeri pada
saat batuk atau menarik nafas
dalam

o Pertahankan posisi nyaman

biasanya dengan elevasi
kepala atau tempat tidur

o Bantu pasien mengatasi rasa

cemas dengan memberika
perilaku yang tenang, latih
pasien dengan menggunakan
relaxasi nafas dalam
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
PNEUMOTHORAX
Nama : Diagnosa Medis :

No. RM : Tanggal :

No DIAGNOSA TUJUAN / RENCANA/INTERVENSI

. KEPERAWATAN / DATA KRITERI HASIL KEPERAWATAN
Dx PENUNJANG
2. Potensial injury berhubungan Injury tidak terjadi o Jelaskan pada pasien reaksi
dengan ketergantungan pada setelah dilakukan dari anastesi spinal adalah
alat invasive(system drainase tindakan keperawatan pasien akan merasakan
dada) selama kakinya baal/kebas dan kaki
……………………. akan terasa berat
DS : - o Jelaskan pada pasien reaksi
anastesi umum adalah
DO : Kriteria Hasil : pasien akan mengalami
penurunan
o Adanya takhipnoe Subjektif : - kesadaran/tertidur
o Perubahan jumlah dan o Dengarkan dengan penuh
kedalaman nafas Objektif : perhatian keluhan
o Jelaskan pada pasien
o Pasien mengenali pentingnya tirah baring
cara untuk mencegah setelah dilakukan anastesi
komplikasi o Observasi pasien saat
mengubah posisi berbaring
ke duduk
o Observasi pasien saat
mengubah posisi dari duduk
ke berdiri
o Anjurkan pasien untuk
berbaring kembali jika
kepala terasa pusing
o Pasangkan save belt pada
pasien yang mendapat
anastesi umumsampai
kesadarannya pulih kembali
o Pasang restrain dikedua sisi
tempat tidur pasien.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
PNEUMOTHORAX
Nama : Diagnosa Medis :

No. RM : Tanggal :

No DIAGNOSA TUJUAN / RENCANA/INTERVENSI

. KEPERAWATAN / DATA KRITERI HASIL KEPERAWATAN
Dx PENUNJANG
3. Ansietas berhubungan Rasa cemas o Bina hubungan saling percaya
dengan : berkurang/hilang setelah dengan pasien
o Kurang informasi tentang dilakukan tindakan o Berikan situasi yang nyaman
prosedur… keperawatan selama o Gunakan teknik mendengar aktif
o Kurang informasi tentang ……………………. o Berikan kenyamanan dan
efek samping WSD ketentraman hati
 Bicara dengan perlahan dan
Kriteria Hasil : tenang
DS :  Bicara dengan kalimat pendek
Pasien mengeluh : Subjektif : dan sederhana
o Bingung  Lakukan empati(sentuhan
o Takut merasa sakit o Pasien mengatakan terapeutik, beri kesempatan
o Belum mengerti tentang rasa takut dan cemas pasien untuk mengekspresikan
prosedur pemasangan hilang perasaannya)
WSD o Pasien mengatakan  Anjurkan berdoa
o Takut dengan efek telah mengerti o Beri penjelasan secara garis besar
samping pemasangan tentang prosedur tentang pemasangan WSD yang
WSD pemasangan WSD akan dijalani (definisi, prosedur,
o Tidak tahu cara perawatan efek samping, dan perawatan)
luka Objektif : o Beri penjelasan bahwa pasien
o Kurang tidur akan berhadapan dengan alat –alat
o Pasien dapat asing tetapi yakinkan pasien
mengulangi bahwa ia akan tetap dimonitor
DO : penjelasan yang oleh petugas
o Nadi …….x/mnt diberikan kepadanya o Jelaskan semua prosedur yang
o TD………..mmhg o Pasien tampak rileks akan dilakukan
o RR………..x/mnt dan tidak tegang o Dukung penggunaan mekanisme
o Gemetar o Pasien dapat koping yang sesuai
o Ekspresi wajah tampak menggunakan o Intruksikan metode imajinasi,
tegang mekanisme koping reaksasi, penggunaan terapi
o Pasien banyak bertanya yang efektif music, tarik nafas, dan meditasi
tentang program terapinya o TTV normal o Kolaborasi pemberian ansietas
sesuai indikasi