PT.

EL- HAKIM Nomor RM : ……………………………………………………

RS. Khusus Bedah Rwamangun
Jl. Balai Pustaka Raya No.29 - 31 Nama : …………………………………………………...
Rawamangun , Jakarta Timur 13220
Telp. 021. 4893531 Fax. 021- 4710918,
Tanggal Lahir : ……………………………………………………
E-mail : rs rawamangun@gmail.com

ASESMEN RESIKO JATUH GET UP AND GO TEST

(PADA PASIEN RAWAT JALAN/IGD )

NO PARAMETER YA TIDAK

A Cara Berjalan pasien saat akan duduk di kursi

Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan/limbung)

B Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain
sebagai penopang saat duduk

INTERPRETASI

Tingkat Risiko
 Resiko Tinggi : A dan B di temukan
 Resiko Rendah : A atau B ditemukan
 Tidak Berisiko : A dan B tidak ditemukan

YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN

Tanggal dan Jam Nama Petugas Tanda Tangan