SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

NOMOR : /SK/DIR/RSKB/ 2014

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU RS SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka implementasi Akreditasi Rumah Sakit Standar 2012
maka perlu ditetapkan Indikator Mutu Area Sasaran Keselamtan Pasien
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dipandang perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang Indikator Mutu
Rumah Sakit Area Sarasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Khusus
Bedah Rawamangun.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/2008 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;
5. Surat Keputusan Direktur RS Khusus Bedah Rawamangun
No…./SK/DIR/RSKBR/2013 Tentang …….

M E M U T U S K A N:

Menetapkan : INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT SASARAN KESELAMATAN

PASIEN DI RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

KESATU : Indikator Mutu Rumah Sakit Sasaran Keselamatan Pasien terdiri dari 6 judul
indikator .
KEDUA : Judul Indikator dan profile indikator sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU (terlampir)
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 12 Juli 2014
Direktur RS Khusus Bedah Rawamangun

dr. Elviera Darmayanti MM

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

RAWAMANGUN
NOMOR :
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT SASARAN
KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
RAWAMANGUN

NO STANDAR JUDUL INDIKATOR

1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar Persentase pelaksanaan Prosedur identifikasi
pasien dilaksanakan tepat dan benar
2 Peningkatan Komunikasi yang Efektif Persentase pelaksanaan Read Back, Write Back oleh
penerima instruksi dan ditandatangani (Sign Here)
Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam.
3 Meningkatkan Keamanan Obat- Insiden kesalahan pemberian obat high alert
Obatan yang harus Diwaspadai
4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Insiden operasi salah sisi, salah orang, salah
Benar, Prosedur Yang Benar, prosedur operasi
Pembedahan pada Pasien yang Benar
5 Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
Perawatan Kesehatan melakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dan lima momen
6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap
Akibat Terjatuh di rumah sakit

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 1 2 Juli 2014
Direktur RS Khusus Bedah Rawamangun

dr. Elviera Darmayanti, MM

LAMPIRAN 02 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
RAWAMANGUN
NOMOR : 2014/SK/BRSU/ 2013
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT SASARAN
KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
RAWAMANGUN

STANDAR PMKP 3. IPSG.1 ; Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

JUDUL Persentase pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien dilaksanakan tepat dan benar
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Perbandingan antara jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan tepat dan
OPERASIONA benar dengan jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan

L sesuai standar kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien.

Prosedur identifikasi harus dilakukan pada saat :
1. Memberikan obat
2. Memberikan darah dan produk darah
3. Mengambil sampel darah
4. Mengambil sampel lainnya untuk pemeriksaan
5. Melakukan tindakan dan prosedur
Identifikasi pasien dilaksanakan dengan cara menanyakan minimal dua identitas, untuk di
rawat jalan menanyakan nama dan tanggal lahir sedangkan di rawat inap menanyakan nama
dan cek nomor rekam medis.
ALASAN Identifikasi pasien secara tepat dan benar sangat penting dilakukan untuk mencegah kesalahan
DAN (error) yang langsung berdampak kepada keselamatan pasien. Kesalahan identifikasi pasien

IMPLIKASI membuka peluang kesalahan tindakan atau kesalahan pemberian obat.

NUMERATOR Jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan dengan tepat dan benar
DENOMINAT Jumlah Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang
OR memerlukan identifikasi pasien
FORMULA Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg dilakukan dgn tepat &benar (kali) x 100
Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan
yang memerlukan identifikasi pasien (kali)
STANDAR 100 %
KRITERIA Seluruh kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien dengan melibatkan staf medis (dokter,
INKLUSI perawat, fisiotherapist, petugas laboratorium, petugas gizi, petugas radiologi dll)
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan
yang memerlukan identifikasi pasien. Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi (dilakukan
dengan cross monitoring jika memungkinkan) setiap hari Senin pk. 08.00 – 10.00 WITA.
REKAPITULA Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
SI UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
PELAPORAN
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua Panitia KP-RS
FORMAT
PENCATATAN JENIS KEGIATAN YANG PELAKSANAAN
TANGGAL

N DILAKUKAN DAN IDENTIFIKASI PASIEN

UNIT PROFESI %
O MEMERLUKAN DILAKUKAN TEPAT DAN
IDENTIFIKASI PASIEN BENAR (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
dst
Verifikasi :

STANDAR PMKP 3. IPSG.2 ; Peningkatan Komunikasi yang Efektif

JUDUL Persentase pelaksanaan Read Back, Write Back oleh penerima instruksi dan
ditandatangani (Sign Here) Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam.
TUJUAN Tergambarnya proses read back, write back sampai ditandatangani oleh Pemberi Instruksi
DEFINISI Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan
OPERASIONAL benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi
bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi
obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi
dan pemberi instruksi harus segera menandatangi instruksi (sign here) tersebut paling lambat dalam
1 x 24 jam Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui telephone
(instruksi obat, instruksi perubahan terapi, instruksi rencana tindakan, dll).
NUMERATOR Jumlah dokumentasi read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1 X 24 jam sejak
instruksi
DENOMINATO Jumlah seluruh read back, write back instruksi verbal yang terdokumentasi
R
FORMULA Jml read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1X24 jam sejak instruksi X 100
Jumlah seluruh read back instruksi verbal yang terdokumentasi
STANDAR Pelaksanaan read back, write back & sign here 100% ,
KRITERIA Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pengambilan sample dapat dilakukan dengan teknik random sampling atau purposive
sampling dengan data dokumentasi retrospektif ketika ada kegiatan instruksi verbal yang
memerlukan read back. Monitoring dilakukan oleh kepala ruangan (dilakukan dengan cross
monitoring jika memungkinkan)
REKAPITULASI Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Ruangan di Instalasi Rawat Inap
UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN JUMLAH INSTRUKSI JUMLAH INSTRUKSI VERBAL

TANGGAL
RUANGA VERBAL YANG TELAH DI READ BACK,
NO DPJP % PENCAPAIAN
N YANG WRITE BACK & SIGN HERE
TERIDENTIFIKASI DENGAN TEPAT DAN BENAR

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
dst

VALIDASI :

STANDAR PMKP 3. IPSG.3 ; Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus Diwaspadai

JUDUL Insiden kesalahan pemberian obat high alert
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Insiden kesalahan pemberian obat high alert yang dimaksud adalah ketidaktepatan pemberian
OPERASIONA obat high alert dan tidak sesuai dengan standar prosedur yang ditetapkan rumah sakit dengan

L memperhatikan prinsip keselamatan pasien.

Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering
menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
A. Heparin injeksi
B. Kontras radiologi
C. Insulin injeksi
D. Dextrose 40%
E. KCL 7.64%
F. NaCl 3%
G. Natrium Bicarbonat
H. Ca. Gluconas
ALASAN DAN Kesalahan pemberian obat High Alert sangat fatal akibatnya terhadap pasien, dapat
IMPLIKASI mengakibatkan terjadinya kematian (sentinel event) maupun Kejadian yang Tidak Diharapkan
(KTD)
NUMERATOR Jumlah insiden kesalahan prosedur pemberian obat high alert
DENOMINATO Jumlah seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
R
FORMULA Jumlah insiden kesalahan prosedur pemberian obat high alert
STANDAR 0 kejadian
KRITERIA Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pengambilan data dapat dilakukan dengan laporan retrospektif dari setiap unit pelayanan oleh
kepala unit/ ruangan/ instalasi, atau juga dapat berdasarkan keluhan / complaint pelanggan.
REKAPITULAS Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
I UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
PELAPORAN
AREA Semua Unit Pelayanan
PIC Ketua Panitia KP-RS
FORMAT TANGGAL
NAMA OBAT
KEJADIA
PENCATATAN N
N
UNIT LOKASI HIGH ALERT
PENYEBAB KESALAHAN TINDAK LANJUT KET
O KEJADIAN YG SALAH
KESALAH
DIBERIKAN
AN

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
dst
Verifikasi :

STANDAR PMPK 3. IPSG 4; Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,
Pembedahan pada Pasien yang Benar
JUDUL Insiden operasi salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian kamar bedah terhadap keselamatan pasien
DEFINISI Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah,
OPERASIONA misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah

L pada sisi kiri atau sebaliknya.

Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah.
Kejadian salah prosedur pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang
tidak sesuai dengan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Insiden ini dapat dicegah dengan melaksanakn prosedur time out. Prosedur time out adalah
suatu prosedur yang dilakukan sebelum melakukan pembedahan/incisi untuk
melakukanverifikasi praoperatif meliputi memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang
benar, dilakukan di tempat dimana tindakan akan dilakukan tepat sebelum tindakan dimulai
dan melibatkan seluruh anggota tim operasi.
ALASAN DAN Tindakan operasi merupakan suatu tahapan pelayanan di rumah sakit yang membutuhkan
IMPLIKASI tingkat ketelitian, kecermatan yang tinggi dan persiapan yang menyeluruh, oleh karena
tindakan operasi merupakan tindakan risiko tinggi (high risk) terhadap keselamatan pasien.
NUMERATOR Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi
DENOMINATO Jumlah seluruh tindakan operasi
R
FORMULA Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi X 100
Jumlah seluruh tindakan operasi

STANDAR 0%
KRITERIA Seluruh tindakan operasi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan register pasca bedah dilakukan setiap hari di ruang pulih (Recovery Room).
Dilakukan setiap ada sentinel event dengan total sampling ketika ada insiden salah sisi, salah
orang, salah prosedur operasi, dilakukan oleh patient safety officer di kamar bedah setiap
bulan.
REKAPITULAS Setiap bulan, oleh patient safety officer
I UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh kepala ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Sentral (IBS)
PELAPORAN
AREA Instalasi Bedah Sentral (IBS)
PIC Ka. Instalasi Bedah Sentral
FORMAT Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan)
PENCATATAN TANGGAL NAMA
PROSEDUR TIME
SALAH SALAH
N TINDAKAN OUT CEK SALAH SISI KE
PASIE NO RM ORANG PROSEDUR
O OPERASI DOKUMEN (ya/tidak) T
N (ya/tidak) (ya/tidak)
(ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
dst
Verifikasi :

STANDAR PMPK 3. IPSG 5; Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

JUDUL Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan
OPERASIONAL menggunakan metode 6 lanngkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitaar pasien
ALASAN DAN Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan
IMPLIKASI lima momen adalah cara yang paling efisien dan efektif untuk mencegah infeksi nosokomial, sehingga
berdampak positif terhadap proses penyembuhan penyakit dan merupakan upaya positif dalam
program keselamatan pasien
NUMERATOR Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan
lima momen
DENOMINATO Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode
R enam langkah dan lima momen
FORMULA Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan
lima momen (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen (kali) x 100% =___%
STANDAR Minimal 60%
KRITERIA Seluruh tenaga kesehatan yang langsung terlibat dalam pelayanan pasien
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan
yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen.
Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi (dilakukan dengan cross monitoring jika
memungkinkan) setiap hari Senin pk. 08.00 – 10.00 WITA.
REKAPITULAS Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
I UNIT
ANALISA & Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
PELAPORAN
AREA Semua unit pelayanan
PIC Ketua Panitia KP-RS
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
PENCATATAN momen sesuai format PPI-RS
FORMAT
PENCATATAN %
%
NAMA KEPATUHAN
AKTIFITAS KEPATUHAN

TANGGAL
PETUGAS CUCI PETUGAS
PETUGAS YG 6 LANGKAH RERATA %
NO UNIT YANG TANGAN MONITORIN KET
DIMONITORIN CUCI PENCAPAIAN
DIMONITORIN PADA 5 G
G TANGAN
G MOMENT
(YA / TDK)
(YA / TDK)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
dst
Verifikasi :

STANDAR PMPK 3. IPSG 6; Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

JUDUL Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan
konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi
OPERASIONAL dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
ALASAN DAN Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat
IMPLIKASI suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Salah satu upaya untuk mengurangi
resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal
tempat perawatan pasien.
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender
ENOMINATOR -
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang) X 100
Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan kalender
STANDAR 0%
KRITERIA  Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit perawatan
INKLUSI  Klasifikasi Perlukaan;
o None – pasien tidak mengalami perlukaan

o Minor – menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka, penggunaan obat

topical, memar atau lecet
o Moderate – menyebabkan luka robek yang perlu dijahit, splinting, dan
keseleo pada sendi atau otot
o Major – menyebabkan pembedahan, insisi, traksi, terjadi patah tulang, atau
membutuhkan konsultasi untuk neurological atau luka internal
o Death – pasien meninggal karena luka akibat jatuh

o UTD – ’Unable to Determine’ Tidak dapat ditentukan dari dokumentasi

yang ada
KRITERIA Kejadian jatuh oleh: Pengunjung, Siswa, Staf rumah sakit, Pasien saat sedang tidak berada
EKSKLUSI pada unit perawatan pasien tersebut (mis. Pasien jatuh di unit radiologi), Pasien yang jatuh
dengan kategori level luka 1 ’none’
PENCATATAN Setiap ada insiden dengan pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan
yang ditetapkan rumah sakit
REKAPITULAS Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
I UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Ketua Panitia KP-RS
FORMAT Khusus Pasien Jatuh
PENCATATAN

TANGGAL MRS
NAMA PELAPORAN
NO. TANGGAL / JAM KLASIFIKASI TINDAK
NO PASIEN / Insiden KPRS KET
RM INSIDEN PASIEN JATUH PERLUKAAAN LANJUT
UMUR (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
dst
Verifikasi :

Ditetapkan di : Tabanan
Pada Tanggal : 2 Juli 2013
Direktur Badan RSU Tabanan

dr. I Nyoman Susila, M.Kes

Pembina Tk I/ IV b
NIP. 19630222 198903 1 008