PANDUAN

SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
DAN KETIDAKSESUAIAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND
FAMILY
TAHUN 2018

1
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY
NOMOR : 162/SK/DIR/RSIAGF/V/2018

TENTANG

PANDUAN SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DAN KETIDAKSESUAIAN PELAYANAN
DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FAMILY

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kepuasaan pasien dan kepercayaan

masyarakat, rumah sakit dituntut untuk senantiasa meningkatkan
mutu pelayanan dengan menitikberatkan pada keselamatan pasien
disemua unit pelayanan;
b. bahwa Rumah Sakit Ibu dan Anak membutuhkan Sistem Pencatatan
dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Ketidaksesuaian
Pelayanan demi kelancaran operasional dan peningkatan mutu
pelayanan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Reublik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indoneisa Nomor 11 Tahun
2017 Tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1171/MENKES/PER/VI/2011
Tentang Sistem Informasi Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
Tentang Penyenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008
Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/II/2008
Tentang Rekam Medis;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005
Tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff
Bylaws) di Rumah Sakit;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1197/MENKES/SK/II/2004
Tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

GRAND FAMILY TENTANG PANDUAN SISTEM
PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN DAN KETIDAKSESUAIAN
PELAYANAN DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND
FAMILY.
KESATU : Panduan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden dan Keselamatan
Pasien dan Ketidaksesuaian di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak
Grand Family sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA : Panduan ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan
pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dan
ketidaksesuaian pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand
Family.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ditemukan kesalahan dan kekeliruan, maka akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 02 Mei 2018

Direktur

dr. Sari Dewi Rosady, M.Gizi., MM

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmatnya Panduan
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Ketidaksesuaian
Pelayanan dapat selesai tepat pada waktunya. Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi
tuntutan yang prioritas dari pasien, maka harus diterapkan disemua unit pelayanan di rumah
sakit sehingga tidak terjadi insiden keselamatan pasien.
Panduan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Ketidaksesuaian
Pelayanan disusun sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit
sebagaimana telah ditetapkan dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit. Selain itu pandiuan ini
juga dijadikan sebagai acuan dalam melaksanakan program keselamatan pasien di rumah
sakit.
Panduan ini akan dievaluasi kembali dan akan dilakukan perbaikan bila ditemukan hal-hal
yang tidak sesuai dengan kondisi rumah sakit.
Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada Tim
Penyusun yang dengan segala upaya telah berhadil menyusun pedoman ini yang merupakan
kerjasama dari berbagai pihak di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand Family.

Jakarta, Mei 2018

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KEPUTUSAN DIREKTUR
DAFTAR ISI i
KATA PENGANTAR ii
BAB I DEFINISI
1
A. Pengertian
3
B. Tujuan
BAB II. RUANG LINGKUP 2
A. Tugas dan Tanggung Jawab 3
B. Ruang Lingkup
BAB III. TATA LAKSANA
A. Tata Cara 5
B. Tata Laksana Untuk Pasien Rawat Jalan 5

BAB IV. DOKUMENTASI 6

ii
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GRAND FAMILY
TANGGAL : 02 Mei 2018
NOMOR : 161/SK/DIR/RSIAGF/V/2018

BAB I
PENDAHULUAN
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di Rumah Sakit
maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien di rumah sakit sangatlah penting. Melalui
kegiatan ini di harapkan terjadi penekanan/penurunan insiden sehingga dapat lebih
meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap rumah sakit di Indonesia.
Program keselamatan pasien merupakan never ending proses, karena itu diperlukan budaya
termasuk motivasi yang cukup tinggi untuk bersedia melaksanakan program keselmatan
pasien secara berkesinambungan dan berkelanjutan.
Salah satu peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah melakukan pencatatan dan
pelaporan semua kejadian yang terkait dengan keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cidera,
Kejadian Tidak Cidera, Kejadian Tidak Diharapkan, Kondisi Potensial Cidera, dan Kejadian
Sentinel) pada formulir yang sudah disedianakan oleh rumah sakit. Agar terdapat
keseragaman pada sistem pencatatan dan pelaporan insiden, seluruh staf RS harus mengikuti
standar pencatatan dan pelaporan IKP yang berdasarkan KKPRS-PERSI.
 BAB II
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
A. Tujuan Pelaporan Insiden
 Tujuan Umum
Menurunnya keselamatan pasien dan meningkatnya mutu pelayanan dan
kesehatan pasien.
 Tujuan Khusus
1. RS (Internal)
 Terlaksananya system pelaporan dan pencatatan insiden
keselamatan pasien di RS.
 Dikletahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah.
 Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien.
2. KKP-RS (Eksternal)
 Diperolehnya data/peta nasional angka insiden keselamatan
pasien.
 Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien bagi RS lain.
 Ditetapknnya langkah-langkah praktis keselamatan pasein untuk
RS di Indonesia.

B. Pencatatan dan Pelaporan IKP

1. Setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait dengan
keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cidera, Kejadian Tidak Cidera, Kejadian
Tidak Diharapkan, Kondisi Potensial Cidera, dan Kejadian Sentinel) pada formulir
sensus harian.
2. Setiap unit kerja di rumah sakit melaporkan semua kejadian terkait dengan
keselamtan pasien (Kejadian Nyaris Cidera, Kejadian Tidak Cidera, Kejadian
Tidak Diharapkan, Kondisi Potensial Cidera, dan Kejadian Sentinel) pada panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada formulir yang sudah
disediakan oleh Rumah Sakit.
3. Formulir pelaporan insiden internal berisi data pasien, rincian kejadian, tindakan
yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan penilai grading
(Lampiran 1).
4. Komite Mutu dan Manajemen Resiko Rumah Sakit menganalisis akar penyebab
masalah semua kejadian yang dilaporkan oleh unit kerja.
5. Berdasarkan hasil analisis akar masalah maka Komite Mutu dan Manajemen
Resiko Rumah Sakit merekomendasikan solusi pemecahan dan mengirimkan hasil
solusi pemecahan masalah kepada Direktur Rumah Sakit.
6. Direktur Rumah Sakit melalui Komite Keselamatan Pasien RS melaporkan insiden
dan hasil solusi masalah ke komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)
setiap terjadinya insiden dan setelah melakukan analisis akar masalah yang bersifat
rahasia.
7. Formulir pelaporan insiden keselamatan pasien eksternal adalah formulir laporan
yang di laporkan ke KKP-RS setelah dilakukan analisis dan investigasi (Lampiran
2).
 BAB III
ALUR PELAPORAN IKP

Pelaporan insiden terdiri dari:

 Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan insiden ke Komite Mutu dan
Manajemen Resiko.
 Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari Rumah Sakit Aulia ke Komite
Keselamtan Pasien Rumah Sakit.

A. Alur Pelaporan Insiden Ke Komite Mutu dan Manajemen Resiko (Internal)

1. Apabila terjadi suatu insiden di RS wajib segera ditindaklanjuti (di cegah/ditangani)
untuk mengurangi akibat/dampak yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir
laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung.
3. Pelaporan insiden dilakukan paling lambat 1x24 jam, jangan menunda laporan.
4. Setelah selesai mengisi laporan,segera serahkan kepada Atasan Langsung.
5. Atasan Langsung langsung memeriksa laopran dan melakukan grading risiko terhadap
insiden yang dilaporkan.
6. Hasil grading akan menentukan hasil investigasi dan analisis yang akan dilakukan
(Lihat BAB V)
7. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden di laporkan insiden ke Komite Mutu dan Manajemen Resiko.
8. Komite Mutu dan Manajemen Resiko akan menganalisis kembali hasil investigasi dan
laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan(RCA)
dengan melakukan regarding
9. Untuk grade kuning/merah, Komite Mutu dan Manajemen Resiko akan melakukan
analisis akar masalah (RCA).
10. Setelah melakukan RCA, Komite Mutu dan Manajemen Resiko akan membuat
rekomendasi dan di laporkan ke Direktur RS.
11. Direktur akan memberi umpan balik berdasarkan laporan Komite Mutu dan
Manajemen Resiko.
12. Umpan balik itu akan diteruskan kepada unit terkait.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Resiko.
B. Alur Pelaporan Insiden ke KKP-RS (Eksternal)
1. Laporan hasil investigasi sederhana atau RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh
Komite Mutu dan Manajemen Resiko ke KKP-RS dengan persetujuan Direktur RS.
2. Laporan dilkukan dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
 BAB IV
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kuantitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasinya.
I. Grading Insiden Keselamatan Pasien
a. Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi (tabel. 1)
b. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang di alami
pasien mulai dari tidak ada cidera sampai dengan meninggal (tabel.2),

TABEL 1. NILAI PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian actual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun (1X/5 tahun)
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun (1x/2-5 tahun)
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun (1x/1-2 tahun)
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun (beberapa kali/tahun)
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan (terjadi tiap minggu/bulan)

TABEL 2. DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY IKP

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera
 Cedera ringan
Minor
2  Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
 Cedera sedang
 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
Moderate intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
3 penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
Major
4 psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
5 Cathastropic
yang mendasarinya
 Setelah Dampak dan Probabilitas di ketahui, dimasukan dalam Tabel Matriks Garding
Risiko untuk menghitung skor risiko an mencari warna bands risiko.
a. Skor Risiko

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITI

Cara menghitung skor risiko:

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris kea rah kanan
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
Skor risiko akan menentukan Prioritas risiko. Jika pada assesmen risiko
ditemukan dua insiden dengan hasil risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih
prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko :
Bands Biru : Rendah/Low
Bands Hijau : Sedang/Moderate
Bands kuning : Tinggi/ High
Bands Merah : Sangat Tinggi/ Extreme

b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : biru,
hijau, kuning, dan merah. Warna bands akan menetukan investigasi yang akan di
lakukan.
Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana
Bands Kuning dan Merah : Investigasi komprehensif/ RCA

Warna Bands : Hasil pertemuan dari nilai dampak yang di urut ke bawah dan nilai
probabilitas yang di urut ke samping kanan.

TABEL 3. RISK GRADING MATRIX / MATRIKS PENILAIAN RISIKO IKP

Potencial Concequences/Potensi Dampak
Frekuensi/Likelihood Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
(1) (2) (3) (4) (5)
Sangat Sering Terjadi
(Tiap minggu/bulan) Moderate Moderate High Extreme Extreme
(5)
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
 (beberapa x /tahun)
(4)
Mungkin terjadi
(1-2 x/tahun) Low Moderate High Extreme Extreme
(3)
Jarang terjadi
(2-5 tahun/x) Low Low Moderate High Extreme
(2)
Sangat jarang sekali
(>5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
(1)

Contoh
Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS x terjadi pada 2 tahun
yang lalu:
 Nilai dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal.
 Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun
yang lalu.
 Skoring risiko : 5x3= 15
 Warna Bands : merah (ekstrime)
Skoring warna bands akan menentukan rangking prioritas risiko dan cara investigasi lebih
lanjut yaitu:

Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana

Bands Kuning dan Merah : Investigasi komprehensif/ RCA

II. Grading Ketidaksesuaian Pelayanan
a. Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood

TABEL 2. NILAI FREKUENSI MASALAH MANAJEMEN

1 2 3 4 5
Deskriptor Rare/ Jarang Unlikely/ Possible/ Sering Almost Certain/
Likely/ Sangat
terjadi Mungkin terjadi Terjadi Sangat jarang sekali
Sering Terjadi

Tidak bisa
Tidak Kadang-kadang Kuat Ini diperkirakan
percaya
diharapkan dapat terjadi, kemungkinan sering terjadi /
kejadian ini
terjadi, tetapi telah terjadi bahwa hal ini dalam banyak
akan terjadi -
ada potensi - sebelumnya – dapat terjadi - keadaan - lebih
hanya akan
Frequency tidak mungkin kemungkinan mungkin terjadi mungkin terjadi
terjadi dalam
terjadi yang wajar untuk daripada tidak
keadaan luar
terjadi
biasa
(beberapa kali
(1 / 2-5 Tahun) (1x / 1-2 Tahun) setahun) (tiap minggu/bulan)
(1x / >5 tahun)

Probability 1% 10% 50% 75% 99%

 b. Dampak (Consequences)
TABEL 1. NILAI DAMPAK MASALAH DAN POTENSI MASALAH MANAJEMEN
Domains 1 2 3 4 5
Negligible Minor Moderate Major Catastrophic
Dampak pada Luka Luka atau Luka sedang Luka besar yang Insiden yang
keselamatan minimal sakit minimal, memerlukan membawa akibat mengakibatkan
pasien, staf, tidak memerlukan penanganan ketidakmampua kematian; luka
atau publik memerlukan penanganan profesional; n jangka panjang permanen di banyak
(kerugian fisik / minimal; memerlukan / cacat; tempat atau yang
/psikologis) pengobatan memerlukan istirahat selama memerlukan mengakibatkan efek
minimal; istirahat ≤ 3 4-14 hari istirahat > 14 kesehatan yang tidak
tidak perlu hari hari dapat
istirahat Peningkatan Dipulihkan
lama rawat
Mutu / Keluhan / Keseluruhan Efektivitas sampai > 15 hari
Ketidaksesuaian Tingkat
Keluhan / pertanyaan pelayanan pelayanan dengan standar ketidaksesuaian secara
Audit tidak resmi, kurang menurun secara nasional dengan keseluruhan dari mutu
ketidaksesua optimal, bermakna; resiko yang pelayanan; kegagalan
ian kecil kegagalan kegagalan bermakna bagi umum dari
terhadap tunggal untuk berulang untuk konsumen jika keselamatan pasien/
standard memenuhi memenuhi tidak pelayanan konsumen
standar standar ditanggulangi; jika temuan tidak
internal internal, keluhan berlipat ditindaklanjuti;
ketidak- ganda / tinjauan pemeriksaan /
sesuaian independen; penyelidikan pihak
dengan ketidaksesuaian eksternal; kegagalan
standard besar terhadap umum untuk
utama. standard. memenuhi standar
nasional; penuntutan.

Sumber Daya Tingkat Tingkat Terlambatnya Ketidakpastian Tidak terjadi

Manusia / motivasi staf motivasi pelayanan/pem penyediaan penyediaan sasaran
Pengembangan rendah rendah jangka enuhan target sasaran utama / utama / pelayanan
Organisasi / jangka pendek yang utama karena pelayanan karena kurangnya staf,
Kepegawaian / pendek yang menurunkan kurangnya staf, karena kehilangan banyak staf
Kompetensi menurunkan mutu motivasi staf kurangnya staf, utama.
mutu pelayanan. yang rendah. kehilangan staf
pelayanan utama.
sementara
(< 1 hari).
Kewajiban Tidak ada / Pelanggaran Pelanggaran Pelanggaran Pelanggaran berlipat
Undang- minimal perundang- tunggal berlipat ganda ganda kewajiban
Undang/ dampak undangan, kewajiban kewajiban undang-undang,
Pemeriksaan atau tidak undang- undang-undang, terjadi penuntutan
pelanggaran mendapat undang, terdapat laporan
dari rekomendasi terdapat kritis
pedoman / eksternal/ rekomendasi
kewajiban peringatan eksternal /
undang- perbaikan peringatan
undang perbaikan
Pemberitaan Rumor, Peliputan Peliputan media Peliputan media Peliputan media
yang potensi media lokal, lokal, nasional dengan nasional dengan > 3
merugikan / perhatian penurunan penurunan < 3 hari hari pelayanan jauh
Reputasi public sementara jangka panjang pelayanan jauh dibawah harapan
dari dari dibawah harapan publik yang wajar,
kepercayaan kepercayaan publik yang kehilangan total dari
public, publik wajar kepercayaan publik
bagian-bagian
dari harapan
publik tidak
tercapai
Sasaran bisnis Peningkatan < 5 persen 5–10 persen 10–25 persen Insiden menyebabkan
/ proyek biaya yang melampaui melampaui melampaui >25 persen melampaui
tidak berarti anggaran anggaran anggaran anggaran proyek;
/ proyek; proyek; proyek; melesetnya jadwal,
melesetnya melesetnya melesetnya elesetnya jadwal; sasaran utama tidak
jadwal jadwal jadwal sasaran utama tercapai
tidak tercapai
Keuangan Klaim Klaim/kehilan Klaim/kehilangan Klaim/kehilangan Klaim/kehilangan sebesar
termasuk kehilangan gan sebesar sebesar 10-19 juta sebesar 20-49 juta ≥50 juta
Klaim <5 juta 5-9 juta

Terhentinya Kehilangan / Kehilangan / Kehilangan / Kehilangan / Kehilangan tetap dari

Usaha / penghentian penghentian penghentian > penghentian > 1 pelayanan atau
Pelayanan / > 1 jam; > 8 jam; 1 hari; dampak minggu; dampak fasilitas; dampak
Dampak tidak ada dampak sedang bagi besar bagi malapetaka bagi
Lingkungan atau minimal bagi lingkungan lingkungan lingkungan
dampak lingkungan
minimal bagi
lingkungan.
Pelanggaran Pelanggaran Kerusakan Kerusakan Kerusakan Kerusakan reputasi
Kerahasiaan kerhasiaan pada reputasi reputasi tim, reputasi Korporat/Peliputan
yang kecil, hanya individual; beberapa pelayanan, media nasional,
melibatkan satu orang kemungkinan perhatian kerusakan Pelanggaran serius
Data terkena perhatian media lokal reputasi dengan lebih dari 1000
Identifikasi dampak. media, misal yang mungkin organisasi/pelipu orang terkena dampak
Personal keterlibatan tidak tersebar tan media lokal,
(DIP), selebriti; secara umum, pelanggaran
termasuk potensi potensi kerahasiaan
kehilangan pelanggaran pelanggaran serius misal
data serius; kurang serius dan sampai 100
dari 5 orang resiko dinilai orang terkena
terkena tinggi, sampai dampak.
dampak. 20 orang
terkena
dampak.

Pengalaman/ Ketidakpuasa Ketidakpuasa Kesalahan Kesalahan serius Ketidakpuasan

Kepuasan n pasien, tidak n pasien, pengelolaan dalam menyeluruh atas
Pasien berhubungan berhubungan pelayanan pengelolaan pelayanan pasien /
langsung langsung pasien / pelayanan pasien prosedur kerja.
dengan dengan pelanggaran / pelanggaran
pelayanan pelayanan prosedur kerja prosedur kerja.
pasien. pasien –
mudah
diatasi.
 BAB V
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR INSIDEN KESELAMATAN
1. Bagian 1 (Data RS), Bagian II ( Data Pasien) , dan Bagian III ( rincian kejadian) diisi
dengan kondisi saat terjadi insiden.
2. Bagian IV ( Kategori Insiden), harus melakukan analisis dan investigasi terlebih
dahulu. Kategori insiden terbagi dalam tiga bagian yaitu: kategori, komponen, dan
sub komponen insiden seperti yang di bawah ini:

Tabel. 5 Kategori, Komponen, dan Subkomponen

NO KATEGORI INSIDEN KOMPONEN SUBKOMPONEN

A Pengelolaan klinis: 1. Salah assesmen
Insiden yang terjadi pada klinis/ pemeriksaan
tahapan: tidak lengkap/ in
Mulai saat pasien adekuat
diperiksa/assesmen, (missassesment)
pemeriksaan tambahan/
pemeriksaan penunjang,
penegakan diagnosa,
pelaksanaan tindakan/
penatalaksanaan sampai
pada monitoring dan
pengkajian selama
perawatan.
(Clinical Management)
2. Salah diagnose
( misdiagnosis)

3. Salah  Terlambat melakukan

penatalaksanaan/ tindakan
tindakan  Gagal mengntrol
sehingga tertinggal
benda asing
 Persiapan tindakan
tidak adekuat terjadi
reaksi yang tidak dapat
di prediksi
 Perisapan tindakan
adekuat tetapi terjadi
reaksi yang tidak dapat
di prediksi.
 Salah mengambil
keputusan/ kesimpulan
untuk melakukan
 penatalaksanaan/
tindakan
(missjudgement)
 Melakukan tindakan
tidak sesuia prosedur/
indikasi
 Melakukan tindakan
diluar kewenangan
 Salah melakukan
tindakan/ salah bagian
yang di operasi/
terpotong
 Lain-lain
4. Gagal monitoring  Terlamabat/ gagal
dan kajian selama memperkiralkan akibat
perawatan yang tidak diharapkan
dalam perawatan.
 Gagal monitor/
observasi setelah
tindakan
 Perpanjangan waktu
perawatan/ LOS
 Tidak melakukan
monitor/ observasi
selama perawatan
 Lain-lain
5. Penghentian yang
tidak patut atas
asuhan pasien/
abandonment
6. Lain-lain
B. Dokumentasi 1. Informed consent
tidak dilakukan/
tidak ada
2. Pelanggaran
kerahasian
3. Catatan medis tidak
diisi/ dicatat
(termasuk instruksi
dokter)
4. Catatan medis tidak
terbaca/ salah baca
5. Catatan medis
hilang
6. Salah menulis data
di catatan medis/
tertukar
7. Salah menulis hasil
test/ pemeriksaan
 diagnostic
8. Salah menulis hasil
test/ pemeriksaan
diagnostik.
9. Salah menulis
identitas pasien/
nomor rekam medis
10. Tidak menulis
identitas pasien/
nomor rekam medis
C. Pemeriksaan penun jang 1. Salah pemeriksaan/
diagnosa interpretasi data
2. Sampel hilang
3. Sampel tertukar
4. Sampel tidak dapat
di periksa karena
salah cara
pengambilan
5. Sampel rusak/ pecah
karena salah
6. Pemeriksaan tidak
sesuai dengan
indikasi/ berlebihan
7. Lain-lain
D. Komunikasi 1. Salah informasi saat
komunikasi lewat
telepon
2. Salah informasi saat
serah terima/ operan
3. Salah interprestasi
infomasi lisan/ salah
dengar
4. Tidak ada serah
terima
5. Lain-lain
E. Infeksi Nosokomial 1. Flebitis
2. Gagal dalam
sterilisasi/
kontaminasi alat
3. Lain-lain
F. Pemberian obat 1. Insiden akibat obat  Salah obat
 Salah dosis
 Salah label
 Salah orang
 Salah rute/ cara
pemberian obat yang
sebenarnya kontradiksi
reaksi obat yang tidak
di harapkan/ alergi
2. Proses medikasi  Persiapan obat
 (Medication  Persiapan/ peracikan
Process) obat
 Pemberian obat
 Monitoring pemberian
obat
 Kualitas dan
penyimpanan obat
G. Pemberian tranfusi 1. Pemeriksaan
pretranfusi
2. Penulisan
permintaan tranfusi
3. Penyiapan tranfusi
4. Pemberian tranfusi
5. Kualitas dan
penyimpangan
kantong darah
6. Efek samping
pemberian tranfusi
H. Perilaku pasien 1. Yang mengacaukan. Fisik, verbal, seksual
Agresif/abuse
2. Perilaku  Membahayakan sendiri
membahayakan diri  Upaya bunuh diri
sendiri
I. Kecelakaan/ patient Terpeleset
accident Jatuh
Tertusuk
Terpapar/ eksposure  Radiasi
 Luka bakar
 Bahan biologi
 Bahan kimia
 Lain-lain
Lain-lain
J. 1. Mengoperasikan alat
tidak sesuai
instruksi/ petunjuk/
prosedur
2. Ketidaktersediaan
alat
3. Alat tidak steril/
tidak bersih
4. Ada bagian yang di
pindahkan/
dikeluarkan/
removal
5. Malfungsi alat/ alat
tidak berfungsi
dengan baik
6. Operator/ used error
7. Lain-lain
 K. Infrastruktur 1. Kerusakan fasilitas/
Insiden disebakan fasiltas bangunan
dan design bangunan 2. Kualitas/ design
misal: fasilitas/ bangunan
Pasien mengalami cedera tidak sesuai standar/
karena kejatuhan eternit, inadekuat
pasien jatuh karena design 3. Lain-lain
anak tangga terlalu tinggi
L. Sumber daya 1. Kerusakan
peralatan/ sarana/
prasaranan (selain
alat medis)
2. Malfungsi/ dungsi
tidak adekuat :
Perlatan/ sarana/
prasarana ( selain
alat medis)
3. Jumlah petugas
tidak sesuai dengan
beban kerja
(kuantitas)
4. Kompetensi petugas
kurang (kualitas)
5. Keterbatasan
ruangan
6. Lain-lain

3. Bagian V ( ANALISIS PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI)

Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan invetigasi dan analisa baik
investigasi sederhana ( simple investigation) maupun investigasi komprehensif (root
cause analysis)
Penyebab insiden terbagi dua, yaitu:
1. Penyebab langsung (immediate/ direct cause); penyebab yang langsung berhubungan
dengan insiden/dampak terhadap pasien.
2. Akar masalah (root cause)
Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause)
Faktor kontributor adalah faktor yang melatar belakangi terjadinya insiden. Penyebab
insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan factor kontributor seperti
terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.
Faktor Kontributor, Komponen dan Sub komponen
1. Faktor contributor eksternal/ di luar RS
Komponen
a. Regulator dan ekonomi
b. Peraturan dan kebijakan Kemenkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan organisasi lain

2.Faktor Kontributor organisasi dan manajemen

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Organisasi dan manajemen a. Struktur organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang pengambilan keputusan
Kebijakan, standar, dan tujuan a. Tujuan dan misi
b. Penyusunan fungsi manajemen
c. Kontrak service
d. Sumber keuangan
e. Pelayanan informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan kebijakan
h. Fasilitas dan kelengkapan
i. Manajemen risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem administrasi
Budaya keselamatan a. Attitude kerja
b. Dukungan manajemen seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat pendidikan atau keterampilan
staf yang berbeda
c. Beban kerja yang optimal
Diklat Manajemen traning/pelatihan/ refreshing

3. Faktor Lingkungan Kerja

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Desain bangunan a. Manajemen pemeliharaan
b. Penialian ergonomic
c. Fungsinalitas
Lingkungan a. House keeping
b. Pengawasan lingkungan fisik
c. Perpindahan pasien antar ruangan
Administrasi Sistem administrasi
Peralatan/ sarana/ prasarana a. Malfungsi alat
 b. Ketidaksediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsiolitas
e. Desain, penggunaan dan pemeliharaan
peralatan

4. Faktor Kontributor : TIM

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Supervisi dan konsultasi a. Adanya kemampuan staf junior
berkomunikasi
b. Cepat tanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang
setingkat
Kepemimpinan dan tanggung jawab a. Kepemimpinan efektif
b. Job desk jelas
Respon terhadap insiden a. Dukungan peer group setelah insiden

5. Faktor Kontributor : Petugas

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Kompetensi a. Verifikasi kulaifikasi
b. Verifikasi pengatuhan dan keterampilan
Stressor fisik dan mental a. Motivasi
b. Stressor mental :
Efek beban kerja beban mental
c. Stressor fisik :
Efek beban kerja gangguan fisik

6. Faktor Kontributor : Tugas

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Ketersedian SPO a. Prosedur peninjauan dan revisi SPO
b. Ketersedian SPO
c. Kualitas informasi
d. Prosedur investigasi
Ketersedian dan akurasi hasil tes a. Tes tidak dilakukan
b. Ketidaksesuain antara interprestasi
hasil tes

Faktor penunjang dalam validasi alat a. Ketersedian, penggunaan, realibilitas

medis b. Kalibrasi
Desain tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SPO
7. Faktor Kontributor : Pasien
KOMPONEN SUBKOMPONEN
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat,
multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi social
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan dengan
pengobtaan
Riwayat a. Riwayat medis
b. Riwayat kepribadian
c. Riwayat emosi
Hubungan staf dengan pasein Hubungan yang baik

8. Faktor Kontributor : Komunikasi

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Komunikasi verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar profesi
c. Komunikasi antar staf dan pasien
d. Komunikasi antar unit departemen
Komunikasi tertulis Ketidaklengkapan informasi
 BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI

A. Di Rumah Sakit
 Pengukuran insiden keselamatan pasien (insiden) dilaksanakan secara swanilai
(self assessment)
 Penilaian dilaksanakan setiap hari yang dikompilasi secara bulanan
 Hasil penilaian dijadikan sebagai bahan rapat bulanan oleh Direktur RS
 Analisa yang dilakukan dapat digunakan untuk menjawab pertanyaan apakah
kebutuhan dari setiap bagian/ instalasi terpenuhi.

B. Di Provinsi
Dinas Kesehatan Provinsi dan PERSI Daerah melakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit wilayah kerjanya.

C. Di Pusat
1. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan Keselamatan Pasien Rumah Sakit di rumah sakit-rumah sakit
2. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan minimal satu tahun sekali.
 DAFTAR KEPUSTAKAAN

1. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP). Komite Keselamatan Pasien

Rumah Sakit (KKP-RS). Edisi 2. Jakarta, 2008
2. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Departeman Kesehatan RI. Edisi
2. Jakarta, 2008.
3. Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. Dr. Arjanty W. Daud, MARS (Ketua
IMRK).
Lampiran 1
LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN
Nama Pembuat :
Unit Kerja / Jabatan :
Tanda Tangan :

No. Tgl Jam Uraian Kejadian *

1. Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana, mengapa)

2. RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY
Lampiran 2.
 FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL di RS
RUMAH SAKIT RSIA FAMILY

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : ……………………………………………………………………...
No MR : …………………………… Ruangan : ……………………………
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien:
Pribadi Asuransi Swasta
Pemerintah Perusahaan
BPJS Lain-lain
Tangggal Masuk RS : ……………………………… Jam …………………………….
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ………………………… Jam ……………………….
2. Insiden : ………………………………………………………………
3. Kronologis Insiden :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain …………………………………….………..……………… (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
Pasien
Lain-lain ……………………………………………………………… (sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain ……………………………………………………………….(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ………………………………………………………… (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anestesi dan Subspesialisasinya
Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian ………………………………...................………………
(sebutkan)
10. Unit terkait yang menyebabkan insien
Unit kerja penyebab …………………………....................……………… (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *
 Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
…..……..…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
13. Tindakan dilakukan oleh *
Tim : terdiri dari : ………..………….……………………………….
Dokter
Perawat
Petugas lainnya : ……….………………………………………………

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
Pembuat Laporan : ………………….. Penerima Laporan : …………………..

Paraf : …………………. Paraf : …………………..

Tgl Terima : …………………. Tgl Lapor : …………………..

Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB.* = pilih satu jawaban.

Lampiran 3.
LAPORAN KETIDAKSESUAIAN (NON CONFORMITY REPORT/NCR)
MASALAH/RISIKO
Dokumen no: Tgl. Terbit: Revisi no : Halaman

Jakarta, tanggal: ___________________________ Ref. No:____________________

Kepada Yth: Direktur RSIA Family (diisi oleh Staf Pengendali Dokumen)
Telah ditemukan ketidak-sesuaian pelayanan yang berhubungan dengan salah satu atau beberapa
unsur di bawah ini (beri tanda “V”) :
1. Keluhan/komplai pelanggan 6. Hasil audit internal/SPI
2. Hasil ronde pelayanan 7. Hasil audit eksternal/survey
3. Hasil rapat/pertemuan 8. Penyimpangan prosedur
4. Sasaran/indikator mutu yang tidak tercapai 9. Pelanggaran aturan pemerintah
5. Laporan IKP 10. Lain-lain
 1. Yang menemukan masalah/risiko : ___________________________________ Paraf:
2. Tanggal ditemukan : ___________________________________
3. Bagian/instalasi terkait : ___________________________________
4. Penganggungjawab bag/instalasi : ___________________________________ Paraf:
5. Tanggal diterima masalah : ___________________________________

Penjelasan Masalah yang ditemukan :

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___
__________________________________________________________________________________
_
Grade masalah/risiko dan tindak lanjut penyelesaian (beri tanda √) (pilih A/B ):
A Grading masalah manajemen
Biru Investigasi Sederhana maks. 1 Kuning RCA maks. 45 hari/FMEA
minggu
Hijau Investigasi Sederhana maks. 2 Merah RCA maks. 45 hari/FMEA
minggu
B Klausul Pasal ISO.9001:2008/Peraturan/Kebijakan/Protap yang diabaikan:
Observasi Investigasi Sederhana maks. 2 Minor RCA maks. 45 hari/FMEA
minggu Mayor RCA maks. 45 hari/FMEA

Pengesahan Manajemen Representative :

 Disetujui, untuk ditindaklanjuti Paraf Ketua PMKP : ___________________________
 Tidak setuju, alasan :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Jika disetujui, buat tindak lanjut dengan Investigasi Sederhana, RCA atau FMEA; lampirkan dalam
dokumen ini sebagai bukti.
POIN BERIKUT DIISI SETELAH ADA TINDAK LANJUT
(lihat di kolom Bukti Penyelesaian dalam Investigasi Sederhana/RCA/FMEA)
Hasil verifikasi:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Tindakan telah diverifikasi tgl. _______________________
 Auditor/yang menemukan masalah: ________________ Paraf : ________________
 Direktur/MR: ___________________________________ Paraf : ________________

Dengan status : Closed Open, diterbitkan kembali NCR. No Ref: ______________________

Rekomendasi:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Lampiran 4.
FORM LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab langsung insiden

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah Insiden

Rekomendasi Tindakan yang telah dilakukan Penanggung Tanggal

Jawab

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK : RCA/FMEA

Tanggal :________________
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Biru/Hijau/Kuning/Merah