PANDUAN SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN

a INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RSIA BUNDA ALIYAH
TAHUN 2019

RSIA BUNDA ALIYAH

JL. KARTINI NO. 2 PANCORAN MAS, KOTA DEPOK
2
 LEMBAR PENGESAHAN

Panduan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

RSIA Al-BARRA Tahun

Disusun dan diajukan oleh :

Managemen Fasilitas Dan Keselamatan Pasien

Tanggal

Diketahui dan disetujui oleh :

Direktur RSIA Al-BARRA

dr. Niky Andria

PEDOMAN KERJA TAHUNAN UNIT

PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT (PKRS)

Depok, 19 Januari 2019

Dr. Siti Hodidjah

Direktur
 KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA Al-BARRA

NOMOR:

TENTANG

PANDUAN SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Menimban : a. bahwa untuk meningkatkan kepuasaan pasien dan

g kepercayaan masyarakat, rumah sakit dituntut untuk
senantiasa meningkatkan mutu pelayanan dengan
menitik beratkan pada keselamatan pasien disemua
unit pelayanan;
b. bahwa RSIA Al-Barra membutuhkan Panduan Sistem
Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.
Menginga : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
t 2009 Tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Reublik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 Tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indoneisa Nomor
11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Keputusan direktur RSIA Al-Barra tentang Panduan

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien

Kesatu : Panduan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden

 Keselamatan Pasien di RSIA Al-Barra sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini.

Kedua : Panduan ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk

melaksanakan Panduan Sistem Pencatatan dan
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Ketiga :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ditemukan kesalahan dan
kekeliruan, maka akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Mukomuko
Pada tanggal :

Direktur

dr. Niky Andria

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmatnya Panduan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien dan Ketidaksesuaian Pelayanan dapat selesai tepat pada waktunya.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan yang prioritas dari
pasien, maka harus diterapkan disemua unit pelayanan di rumah sakit
sehingga tidak terjadi insiden keselamatan pasien.
Panduan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan
Ketidaksesuaian Pelayanan disusun sebagai upaya untuk meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan rumah sakit sebagaimana telah ditetapkan
dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit. Selain itu pandiuan ini juga
dijadikan sebagai acuan dalam melaksanakan program keselamatan pasien
di rumah sakit.
Panduan ini akan dievaluasi kembali dan akan dilakukan perbaikan bila
ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan kondisi rumah sakit.
Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya
kepada Tim Penyusun yang dengan segala upaya telah berhadil menyusun
pedoman ini yang merupakan kerjasama dari berbagai pihak di lingkungan
RSIA Al-Barra

Mukomuko

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KEPUTUSAN DIREKTUR
DAFTAR ISI i
KATA PENGANTAR ii
BAB I DEFINISI
1
A. Pengertian
3
B. Tujuan
BAB II. RUANG LINGKUP 2
A. Tugas dan Tanggung Jawab 3
B. Ruang Lingkup
BAB III. TATA LAKSANA
A. Tata Cara 5
B. Tata Laksana Untuk Pasien Rawat Jalan 5

BAB IV. DOKUMENTASI 6

ii
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA RSIA Al-Barra
TANGGAL :
NOMOR :

BAB I
PENDAHULUAN
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di
Rumah Sakit maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien di rumah
sakit sangatlah penting. Melalui kegiatan ini di harapkan terjadi
penekanan/penurunan insiden sehingga dapat lebih meningkatkan
kepercayaan masyarakat terhadap rumah sakit di Indonesia.
Program keselamatan pasien merupakan never ending proses, karena itu
diperlukan budaya termasuk motivasi yang cukup tinggi untuk bersedia
melaksanakan program keselmatan pasien secara berkesinambungan dan
berkelanjutan.
Salah satu peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah melakukan
pencatatan dan pelaporan semua kejadian yang terkait dengan keselamatan
pasien (Kejadian Nyaris Cidera, Kejadian Tidak Cidera, Kejadian Tidak
Diharapkan, Kondisi Potensial Cidera, dan Kejadian Sentinel) pada formulir
yang sudah disedianakan oleh rumah sakit. Agar terdapat keseragaman
pada sistem pencatatan dan pelaporan insiden, seluruh staf RS harus
mengikuti standar pencatatan dan pelaporan IKP yang berdasarkan KKPRS-
PERSI.
 BAB II
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
A. Tujuan Pelaporan Insiden
 Tujuan Umum
Menurunnya keselamatan pasien dan meningkatnya mutu
pelayanan dan kesehatan pasien.
 Tujuan Khusus
1. RS (Internal)
 Terlaksananya system pelaporan dan pencatatan insiden
keselamatan pasien di RS.
 Dikletahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai
pada akar
masalah.
 Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan
kepada
pasien.
2. KKP-RS (Eksternal)
 Diperolehnya data/peta nasional angka insiden
keselamatan
pasien.
 Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu
pelayanan
dan keselamatan pasien bagi RS lain.
 Ditetapknnya langkah-langkah praktis keselamatan
pasein untuk
RS di Indonesia.

B. Pencatatan dan Pelaporan IKP

1. Setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait
dengan keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cidera, Kejadian
Tidak Cidera, Kejadian Tidak Diharapkan, Kondisi Potensial
Cidera, dan Kejadian Sentinel) pada formulir sensus harian.
2. Setiap unit kerja di rumah sakit melaporkan semua kejadian
terkait dengan keselamtan pasien (Kejadian Nyaris Cidera,
Kejadian Tidak Cidera, Kejadian Tidak Diharapkan, Kondisi
Potensial Cidera, dan Kejadian Sentinel) pada panitia Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada formulir yang
sudah disediakan oleh Rumah Sakit.
3. Formulir pelaporan insiden internal berisi data pasien, rincian
kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat
insiden, pelapor dan penilai grading (Lampiran 1).
4. Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
menganalisis akar penyebab masalah semua kejadian yang
dilaporkan oleh unit kerja.
5. Berdasarkan hasil analisis akar masalah maka Tim Peningkatan
Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit merekomendasikan
solusi pemecahan dan mengirimkan hasil solusi pemecahan
masalah kepada Direktur Rumah Sakit.
6. Direktur Rumah Sakit melalui Tim Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit melaporkan insiden dan hasil
solusi masalah ke Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit setiap terjadinya insiden dan setelah melakukan
analisis akar masalah yang bersifat rahasia.
7. Formulir pelaporan insiden keselamatan pasien eksternal adalah
formulir laporan yang di laporkan ke Tim Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit setelah dilakukan analisis dan
investigasi (Lampiran 2).
 BAB III
ALUR PELAPORAN IKP

Pelaporan insiden terdiri dari:

 Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan insiden ke Tim
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
 Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari RSIA Bunda Aliyah ke Tim
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
A. Alur Pelaporan Insiden ke Komite Mutu dan Manajemen Risiko (Internal)
1. Apabila terjadi suatu insiden di RS wajib segera ditindak lanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi akibat/dampak yang tidak
diharapkan.
2. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya dengan
mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada
atasan langsung.
3. Pelaporan insiden dilakukan paling lambat 1x24 jam, jangan menunda
laporan.
4. Setelah selesai mengisi laporan,segera serahkan kepada atasan
langsung.
5. Atasan langsung memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
6. Hasil grading akan menentukan hasil investigasi dan analisis yang
akan dilakukan (Lihat BAB V)
7. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden di laporkan insiden ke Tim
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
8. Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit akan
menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA)
dengan melakukan regarding
9. Untuk grade kuning/merah, Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit akan melakukan analisis akar masalah (RCA).
 10. Setelah melakukan RCA, Tim Peningkatan Mutu Dan
KeselamatanPasien Rumah Sakit akan membuat rekomendasi dan di
laporkan ke Direktur RS.
11. Direktur akan memberi umpan balik berdasarkan laporan Tim
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit .
12. Umpan balik itu akan diteruskan kepada unit terkait.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
B. Alur Pelaporan Insiden ke KKP-RS (Eksternal)
1. Laporan hasil investigasi sederhana atau RCA yang terjadi pada pasien
dilaporkan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko ke KKP-RS
dengan persetujuan Direktur RS.
2. Laporan dilkukan dengan mengisi Formulir Laporan Insiden
Keselamatan Pasien.
 BAB IV
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kuantitatif untuk

menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan
Probabilitasinya.
I. Grading Insiden Keselamatan Pasien
a. Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi risiko adalah seberapa
seringnya insiden tersebut terjadi (tabel. 1)
b. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat
yang di alami pasien mulai dari tidak ada cidera sampai dengan
meninggal (tabel.2),

TABEL 1. NILAI PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian actual
Sangat Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun (1X/5
1
Jarang tahun)
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun (1x/2-5 tahun)
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun (1x/1-2 tahun)
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
4 Sering
(beberapa kali/tahun)
Terjadi dalam minggu / bulan (terjadi tiap
5 Sangat Sering
minggu/bulan)

TABEL 2. DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY IKP

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
 Cedera ringan
Minor
2  Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
 Cedera sedang
 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
psikologis atau intelektual secara reversibel dan
Moderate
tidak berhubungan dengan penyakit yang
3
mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
Major  Cedera luas / berat
 
Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel,
4
tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
 Kematian yang tidak berhubungan dengan
5 Cathastropic
perjalanan penyakit yang mendasarinya
Setelah Dampak dan Probabilitas di ketahui, dimasukan dalam Tabel
Matriks Garding Risiko untuk menghitung skor risiko an mencari
warna bands risiko.
a. Skor Risiko

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITI

Cara menghitung skor risiko:

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara
frekuensi dan dampak.
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen
risiko ditemukan dua insiden dengan hasil risiko yang nilainya sama,
maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands
risiko:
Bands Biru : Rendah/Low
Bands Hijau : Sedang/Moderate
Bands kuning : Tinggi/ High
Bands Merah : Sangat Tinggi/ Extreme

b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat
warna yaitu : biru, hijau, kuning, dan merah. Warna bands akan
menetukan investigasi yang akan di lakukan.
Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana
Bands Kuning dan Merah : Investigasi komprehensif/ RCA

Warna Bands: Hasil pertemuan dari nilai dampak yang di urut ke bawah dan nilai
probabilitas yang di urut ke samping kanan.
 TABEL 3. RISK GRADING MATRIX / MATRIKS PENILAIAN RISIKO IKP
Potencial Concequences/Potensi Dampak
Frekuensi/ Insignifican Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood t (2) (3) (4) (5)
(1)
Sangat Sering
Terjadi (Tiap
Moderate Moderate High Extreme Extreme
minggu/bulan)
(5)
Sering terjadi
(beberapa x
Moderate Moderate High Extreme Extreme
/tahun)
(4)
Mungkin terjadi
(1-2 x/tahun)
Low Moderate High Extreme Extreme
(3)

Jarang terjadi
(2-5 tahun/x) Low Low Moderate High Extreme
(2)
Sangat jarang
sekali
Low Low Moderate High Extreme
(>5 thn/x)
(1)

Contoh
Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X
terjadi pada 2 tahun yang lalu:
 Nilai dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal.
 Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun
yang lalu.
 Skoring risiko : 5x3= 15
 Warna Bands : merah (ekstrim)
Skoring warna bands akan menentukan rangking prioritas risiko dan cara
investigasi lebih lanjut yaitu:

Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana

Bands Kuning dan Merah : Investigasi komprehensif/ RCA

II. Grading Ketidaksesuaian Pelayanan
a. Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood

TABEL 2. NILAI FREKUENSI MASALAH MANAJEMEN

1 2 3 4 5
Almost
Rare/ Unlikely/
Deskriptor Possible/ Likely/ Certain/
Jarang Mungkin
Sering Terjadi Sangat Sangat jarang
terjadi terjadi
Sering Terjadi sekali

Tidak bisa Tidak Kadang- Kuat Ini

percaya diharapkan kadang dapat kemungkinan diperkirakan
kejadian terjadi, terjadi, telah bahwa hal ini sering terjadi /
ini akan tetapi ada terjadi dapat terjadi dalam banyak
Frequency terjadi - potensi - sebelumnya– - mungkin keadaan -
hanya tidak kemungkinan terjadi lebih mungkin
akan mungkin yang wajar terjadi
terjadi terjadi untuk terjadi daripada tidak
dalam (beberapa
 keadaan
luar biasa
(1x / 1-2
(1 / 2-5 kali setahun) (tiap
Tahun)
(1x / >5 Tahun) minggu/bulan)
tahun)
Probability 1% 10% 50% 75% 99%

b. Dampak (Consequences)
TABEL 1. NILAI DAMPAK MASALAH DAN POTENSI MASALAH MANAJEMEN
Domains 1 2 3 4 5
Negligibl Minor Moderate Major Catastrophic
Dampak Lukae Luka atau Luka Luka besar Insiden yang
pada minimal sakit sedang yang mengakibatkan
keselama tidak minimal, memerluka membawa kematian; luka
tan memerlu memerluk n akibat permanen di
pasien, kan/ an penangana ketidakmam banyak tempat
staf, atau pengobat penangan n puan jangka atau yang
publik an an profesional; panjang / mengakibatkan
(kerugian minimal; minimal; memerluka cacat; efek kesehatan
fisik tidak memerluk n istirahat memerluka yang tidak
/psikolog perlu an selama 4- n istirahat > dapat
is) istirahat istirahat ≤ 14 hari 14 hari Dipulihkan
Mutu / Keluhan 3 hari
Keseluruh Efektivitas Peningkatan
Ketidaksesu Tingkat
Keluhan / an pelayanan aian dengan ketidaksesuaian
/ Audit pertanya pelayanan menurun standar secara
an tidak kurang secara nasional keseluruhan
resmi, optimal, bermakna; dengan dari mutu
ketidaks kegagalan kegagalan risiko yang pelayanan;
esuaian tunggal berulang bermakna kegagalan
kecil untuk untuk bagi umum dari
terhadap memenuh memenuhi konsumen keselamatan
standard i standar standar jika tidak pasien/
internal internal, ditanggulan pelayanan
ketidak- gi; keluhan konsumen jika
sesuaian berlipat temuan tidak
dengan ganda / ditindaklanjuti;
standard tinjauan pemeriksaan /
utama. independen; penyelidikan
ketidaksesu pihak eksternal;
aian besar kegagalan
terhadap umum untuk
Sumber Tingkat Tingkat Terlambatn Ketidakpasti Tidak terjadi
Daya motivasi motivasi ya an penyediaan
Manusia / staf rendah pelayanan/ penyediaan sasaran
Pengemban rendah jangka pemenuha sasaran utama /
gan jangka pendek n target utama / pelayanan
Organisasi pendek yang utama pelayanan karena
/ yang menurun karena karena kurangnya staf,
Kepegawaia menurun kan mutu kurangnya kurangnya kehilangan
n/ kan pelayanan staf, staf, banyak staf
Kompetensi mutu . motivasi kehilangan utama.
pelayana staf yang staf utama.
Kewajiba n
Tidak Pelanggar rendah.
Pelanggara Pelanggaran Pelanggaran
n ada / an n tunggal berlipat berlipat ganda
Undang- minimal perundan kewajiban ganda kewajiban
Undang/P dampak g- undang- kewajiban undang-
emeriksa atau undangan undang, undang- undang, terjadi
an pelangga , tidak terdapat undang, penuntutan
ran dari mendapat rekomenda terdapat
pedoman rekomend si eksternal laporan
/ asi / kritis
kewajiba eksternal peringatan
n / perbaikan
Pemberit Rumor, Peliputan Peliputan Peliputan Peliputan media
aan yang potensi media media media nasional dengan
merugika perhatia lokal, lokal, nasional > 3 hari
n/ n public penuruna penurunan dengan < 3 pelayanan jauh
Reputasi n jangka hari dibawah
sementar panjang pelayanan harapan publik
a dari dari jauh yang wajar,
kepercaya kepercayaa dibawah kehilangan total
an public, n publik harapan dari
bagian- publik yang kepercayaan
bagian wajar publik
Sasaran Peningka dari
<5 5–10 10–25 Insiden
bisnis / tan biaya persen persen persen menyebabkan
proyek yang melampa melampaui melampaui >25 persen
tidak ui anggaran anggaran melampaui
berarti / anggaran proyek; proyek; anggaran
melesetn proyek; melesetnya elesetnya proyek;
ya jadwal melesetny jadwal jadwal; melesetnya
a jadwal sasaran jadwal, sasaran
Keuangan Klaim Klaim/ Klaim/ Klaim/ Klaim/kehilangan
termasuk kehilang kehilanga kehilangan kehilangan sebesar ≥50 juta
Klaim an <5 n sebesar sebesar 10-19 sebesar 20-49
juta 5-9 juta
juta juta
Terhentin Kehilang Kehilanga Kehilangan Kehilangan Kehilangan
ya an / n/ / / tetap dari
Usaha / penghent penghenti penghentia penghentian pelayanan atau
Pelayana ian > 1 an > 8 n > 1 hari; > 1 minggu; fasilitas;
n/ jam; jam; dampak dampak dampak
Dampak tidak ada dampak sedang bagi besar bagi malapetaka bagi
Lingkung atau minimal lingkungan lingkungan lingkungan
an dampak bagi
Pelanggar minimal
Pelangga lingkunga
Kerusaka Kerusakan Kerusakan Kerusakan
an ran n pada reputasi reputasi reputasi
Kerahasia kerhasia reputasi tim,bebera pelayanan,k Korporat/Pelipu
an yang an kecil, individual pa erusakan tan media
melibatka hanya ; perhatian reputasi nasional,
n Data satu kemungki media lokal organisasi/ Pelanggaran
Identifika orang nan yang peliputan serius dengan
si terkena perhatian mungkin media lokal, lebih dari 1000
Personal dampak. media, tidak pelanggaran orang terkena
(DIP), misal tersebar kerahasiaan dampak
termasuk keterlibat secara serius misal
kehilanga an umum, sampai 100
n data selebriti; potensi orang
potensi pelanggara terkena
pelanggar n serius dampak.
an serius; dan risiko
kurang dinilai
dari 5 tinggi,
Pengalam Ketidakpu orang
Ketidakpu sampai 20
Kesalahan Kesalahan Ketidakpuasan
an/ asan asan pengelolaa serius menyeluruh
Kepuasan pasien, pasien, n dalam atas pelayanan
Pasien tidak berhubun pelayanan pengelolaan pasien /
berhubun gan pasien / pelayanan prosedur kerja.
gan langsung pelanggara pasien /
langsung dengan n prosedur pelanggaran
dengan pelayanan kerja prosedur
pelayanan pasien – kerja.
pasien. mudah
 BAB V
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR INSIDEN KESELAMATAN
1. Bagian I (Data RS), Bagian II (Data Pasien) , dan Bagian III (rincian
kejadian) diisi dengan kondisi saat terjadi insiden.
2. Bagian IV (Kategori Insiden), harus melakukan analisis dan investigasi
terlebih dahulu. Kategori insiden terbagi dalam tiga bagian yaitu:
kategori, komponen, dan sub komponen insiden seperti yang di bawah
ini:

Tabel. 5 Kategori, Komponen, dan Subkomponen

NO KATEGORI KOMPONEN SUBKOMPONEN
INSIDEN
A Pengelolaan klinis: 1. Salah assesmen
Insiden yang klinis/ pemeriksaan
terjadi pada tidak lengkap/
tahapan: inadekuat
Mulai saat pasien (missassesment)
diperiksa/asesmen,
pemeriksaan
tambahan/
pemeriksaan
penunjang,
penegakan
diagnosa,
pelaksanaan
tindakan/
penatalaksanaan
sampai
pada monitoring
dan
pengkajian selama
perawatan.
(Clinical
Management)
2. Salah diagnosa
(misdiagnosis)

3. Salah  Terlambat melakukan

penatalaksanaan/ tindakan
tindakan  Gagal mengontrol
sehingga tertinggal benda
asing
 Persiapan tindakan tidak
adekuat terjadi reaksi
yang tidak dapat di
prediksi
 Perisapan tindakan
adekuat tetapi terjadi
reaksi yang tidak dapat di
prediksi.
 Salah mengambil
keputusan/kesimpulan
untuk melakukan
penatalaksanaan/tindakan
(missjudgement)
 Melakukan tindakan
tidak sesuia prosedur/
indikasi
 Melakukan tindakan
diluar kewenangan
 Salah melakukan
tindakan/ salah bagian
yang di operasi/
terpotong
 Lain-lain
4. Gagal monitoring  Terlambat/ gagal
dan kajian selama memperkiralkan akibat
perawatan yang tidak diharapkan
dalam perawatan.
 Gagal monitor/ observasi
setelah tindakan
 Perpanjangan waktu
perawatan/ LOS
 Tidak melakukan
monitor/ observasi
selama perawatan
 Lain-lain
 5. Penghentian yang
tidak patut atas
asuhan pasien/
abandonment
6. Lain-lain
B. Dokumentasi 1. Informed consent
tidak dilakukan/
tidak ada
2. Pelanggaran
kerahasian
3. Catatan medis tidak
diisi/ dicatat
(termasuk instruksi
dokter)
4. Catatan medis tidak
terbaca/ salah baca
5. Catatan medis
hilang
6. Salah menulis data
di catatan medis/
tertukar
7. Salah menulis hasil
test/ pemeriksaan
diagnostik
8. Salah menulis hasil
tes/pemeriksaan
diagnostik.
9. Salah menulis
identitas pasien/
nomor rekam medis
10. Tidak menulis
identitas pasien/
nomor rekam medis
C. Pemeriksaan 1. Salah pemeriksaan/
penunjang interpretasi data
diagnosa 2. Sampel hilang
3. Sampel tertukar
4. Sampel tidak dapat
di periksa karena
salah cara
pengambilan
5. Sampel rusak/
pecah karena salah
6. Pemeriksaan tidak
sesuai dengan
indikasi/ berlebihan
7. Lain-lain
D. Komunikasi 1. Salah informasi
saat komunikasi
 lewat telepon
2. Salah informasi
saat serah terima/
operan
3. Salah interprestasi
infomasi lisan/
salah dengar
4. Tidak ada serah
terima
5. Lain-lain
E. Infeksi Nosokomial 1. Phlebitis
2. Gagal dalam
sterilisasi/
kontaminasi alat
3. Lain-lain
F. Pemberian obat 1. Insiden akibat obat  Salah obat
 Salah dosis
 Salah label
 Salah orang
 Salah rute/cara
pemberian obat yang
sebenarnya kontradiksi
reaksi obat yang tidak di
harapkan/alergi
2. Proses medikasi  Persiapan obat
(Medication Process)  Persiapan/peracikan obat
 Pemberian obat
 Monitoring pemberian obat
 Kualitas dan
penyimpanan obat
G. Pemberian tranfusi 1. Pemeriksaan
pre-tranfusi
2. Penulisan
permintaan tranfusi
3. Penyiapan tranfusi
4. Pemberian tranfusi
5. Kualitas dan
penyimpangan
kantong darah
6. Efek
samping pemberian
tranfusi
H. Perilaku pasien 1. Yang mengacaukan. Fisik, verbal, seksual
Agresif/abuse
2. Perilaku  Membahayakan sendiri
membahayakan diri  Upaya bunuh diri
sendiri
I. Kecelakaan/ Terpeleset
 patient accident Jatuh
Tertusuk
Terpapar/exposure  Radiasi
 Luka bakar
 Bahan biologi
 Bahan kimia
 Lain-lain
Lain-lain
J. 1. Mengoperasikan
alat tidak sesuai
instruksi/petunjuk/
prosedur
2. Ketidaktersediaan
alat
3. Alat tidak steril/
tidak bersih
4. Ada bagian yang di
pindahkan/
dikeluarkan/
removal
5. Malfungsi alat/ alat
tidak berfungsi
dengan baik
6. Operator/ used
error
7. Lain-lain
K. Infrastruktur 1. Kerusakan fasilitas/
Insiden disebakan bangunan
fasiltas dan design 2. Kualitas/design
bangunan misal: fasilitas/ bangunan
Pasien mengalami tidak sesuai
cedera karena standar/ inadekuat
kejatuhan eternit, 3. Lain-lain
pasien jatuh
karena design anak
tangga terlalu
tinggi
L. Sumber daya 1. Kerusakan
peralatan/sarana/
prasaranan (selain
alat medis)
2. Malfungsi/fungsi
tidak adekuat :
Perlatan/sarana/
prasarana (selain
alat medis)
3. Jumlah
petugas tidak
sesuai dengan
 beban kerja
(kuantitas)
4. Kompetensi petugas
kurang (kualitas)
5. Keterbatasan
ruangan
6. Lain-lain

3. Bagian V (ANALISIS PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI)

Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan invetigasi dan
analisa baik investigasi sederhana (simple investigation) maupun
investigasi komprehensif (root cause analysis)
Penyebab insiden terbagi dua, yaitu:
1. Penyebab langsung (immediate/ direct cause); penyebab yang
langsung berhubungan dengan insiden/dampak terhadap pasien.
2. Akar masalah (root cause)
Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying
cause)
Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya
insiden. Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan
penggolongan faKtor kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah
ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.

Faktor Kontributor, Komponen dan Sub komponen

1. Faktor kontributor eksternal/di luar RS
Komponen
a. Regulator dan ekonomi
b. Peraturan dan kebijakan Kemenkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan organisasi lain

2. Faktor Kontributor organisasi dan manajemen

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Organisasi dan manajemen a. Struktur organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang pengambilan
 keputusan
Kebijakan, standar, dan a. Tujuan dan misi
tujuan b. Penyusunan fungsi manajemen
c. Kontrak servis
d. Sumber keuangan
e. Pelayanan informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan kebijakan
h. Fasilitas dan kelengkapan
i. Manajemen risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem administrasi
Budaya keselamatan a. Attitude kerja
b. Dukungan manajemen seluruh
staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat pendidikan atau
keterampilan staf yang berbeda
c. Beban kerja yang optimal
Diklat Manajemen
traning/pelatihan/refreshing

3. Faktor Lingkungan Kerja

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Desain bangunan a. Manajemen pemeliharaan
b. Penialian ergonomic
c. Fungsinalitas
Lingkungan a. House keeping
b. Pengawasan lingkungan fisik
c. Perpindahan pasien antar
ruangan
Administrasi Sistem administrasi
Peralatan/ sarana/ prasarana a. Malfungsi alat
b. Ketidaksediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsiolitas
e. Desain, penggunaan dan
pemeliharaan peralatan

4. Faktor Kontributor : TIM

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Supervisi dan konsultasi a. Adanya kemampuan stafjunior
berkomunikasi
b. Cepat tanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf
 yang setingkat
Kepemimpinan dan tanggung a. Kepemimpinan efektif
jawab b. Job desk jelas
Respon terhadap insiden a. Dukungan peer group setelah
insiden

5. Faktor Kontributor : Petugas

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Kompetensi a. Verifikasi kulaifikasi
b. Verifikasi pengatuhan dan
keterampilan
Stressor fisik dan mental a. Motivasi
b. Stressor mental :
Efek beban kerja beban mental
c. Stressor fisik :
Efek beban kerja gangguan fisik

6. Faktor Kontributor : Tugas

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Ketersedian SPO a. Prosedur peninjauan dan revisi
SPO
b. Ketersedian SPO
c. Kualitas informasi
d. Prosedur investigasi
Ketersedian dan akurasi hasil a. Tes tidak dilakukan
tes b. Ketidaksesuain antara
interprestasi hasil tes
Faktor penunjang dalam a. Ketersedian, penggunaan,
validasi alat medis realibilitas
b. Kalibrasi
Desain tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan
sesuai SPO

7. Faktor Kontributor : Pasien

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat,
multikomplikasi
 Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan
dengan pengobatan
Riwayat a. Riwayat medis
b. Riwayat kepribadian
c. Riwayat emosi
Hubungan staf dengan pasein Hubungan yang baik

8. Faktor Kontributor : Komunikasi

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Komunikasi verbal a. Komunikasi antar staf junior
dan senior
b. Komunikasi antar profesi
c. Komunikasi antar staf dan
pasien
d. Komunikasi antar unit
departemen
Komunikasi tertulis Ketidaklengkapan informasi

BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI

A. Di Rumah Sakit
  Pengukuran insiden keselamatan pasien (insiden) dilaksanakan
secara swanilai (self assessment)
 Penilaian dilaksanakan setiap hari yang dikompilasi secara
bulanan
 Hasil penilaian dijadikan sebagai bahan rapat bulanan oleh
Direktur RS
 Analisa yang dilakukan dapat digunakan untuk menjawab
pertanyaan apakah kebutuhan dari setiap bagian/ instalasi
terpenuhi.

B. Di Provinsi
Dinas Kesehatan Provinsi dan PERSI Daerah melakukan monitoring dan
evaluasi pelaksanaan Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit
wilayah kerjanya.

C. Di Pusat
1. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan monitoring dan
evaluasi
pelaksanaan Keselamatan Pasien Rumah Sakit di rumah sakit-rumah
sakit
2. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan minimal satu tahun sekali.
 DAFTAR KEPUSTAKAAN

1. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP). Komite

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Edisi 2. Jakarta, 2008
2. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Departeman
Kesehatan RI. Edisi 2. Jakarta, 2008.
3. Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. Dr. Arjanty W. Daud,
MARS (Ketua IMRK).
Lampiran 1
LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN
Nama Pembuat :
Unit Kerja / Jabatan :
Tanda Tangan :

No Tgl Jam Uraian Kejadian *

.

1. Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana, mengapa)

 2. RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY

Lampiran 2.
FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL DI RS
RSIA BUNDA ALIYAH

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : ……………………………………………………………………...
No MR : …………………………… Ruangan : ……………………………
Umur * :  0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien:
 Pribadi  Asuransi Swasta
 Pemerintah  Perusahaan
 BPJS  Lain-lain
Tangggal Masuk RS : ……………………………… Jam
…………………………….
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ………………………… Jam ……………………….
2. Insiden : ………………………………………………………………
3. Kronologis Insiden :
………………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain …………………………………….………..………………
(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
 Pasien
 Lain-lain ………………………………………………………………
(sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien,
lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain ……………………………………………………………….
(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian …………………………………………………………
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
  Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anestesi dan Subspesialisasinya
 Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian ………………………………...................………………
(sebutkan)
10. Unit terkait yang menyebabkan insien
Unit kerja penyebab …………………………....................………………
(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *

Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
…..……..…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
13. Tindakan dilakukan oleh *
 Tim : terdiri dari : ………..………….……………………………….
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya : ……….………………………………………………
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
 Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit
kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….

Pembuat Laporan : ………………….. Penerima Laporan : …………………..

Paraf : …………………. Paraf : …………………..

Tgl Terima : …………………. Tgl Lapor : …………………..

Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :

 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH

NB.* = pilih satu jawaban.

Lampiran 3.

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN (NON

CONFORMITY REPORT/NCR)
MASALAH/RISIKO

Dokumen no: Tgl. Terbit: Revisi no : Halaman

Jakarta, tanggal: Ref. No:____________________

___________________________ (diisi oleh Staf Pengendali
Kepada Yth: Direktur RSIA Bunda Aliyah Dokumen)
Telah ditemukan ketidak-sesuaian pelayanan yang berhubungan
dengan salah satu atau beberapa unsur di bawah ini (beri tanda “V”) :

1 Keluhan/komplai pelanggan 6 Hasil audit internal/SPI

. .
2 Hasil ronde pelayanan 7 Hasil audit eksternal/survey
. .
3 Hasil rapat/pertemuan 8 Penyimpangan prosedur
. .
4 Sasaran/indikator mutu yang 9 Pelanggaran aturan pemerintah
. tidak tercapai .
5 Laporan IKP 10 Lain-lain
. .

1. Yang menemukan masalah/risiko :

___________________________________ Paraf:
2. Tanggal ditemukan :
___________________________________
3. Bagian/instalasi terkait :
___________________________________
4. Penganggungjawab bag/instalasi :
___________________________________ Paraf:
5. Tanggal diterima masalah :
___________________________________

Penjelasan Masalah yang ditemukan :

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________
_________________________________________________________________________
__________

Grade masalah/risiko dan tindak lanjut penyelesaian (beri tanda √)

(pilih A/B ):
 A Grading masalah manajemen

Biru Investigasi Sederhana Kuning RCA maks. 45 hari/FMEA

maks. 1 minggu
Hijau Investigasi Sederhana Merah RCA maks. 45 hari/FMEA
maks. 2 minggu
B Klausul Pasal ISO.9001:2008/Peraturan/Kebijakan/Protap yang
diabaikan:

Observ Investigasi Sederhana Minor RCA maks. 45 hari/FMEA

asi maks. 2 minggu Mayor RCA maks. 45 hari/FMEA

Pengesahan Manajemen Representative :

 Disetujui, untuk ditindaklanjuti Paraf Ketua PMKP :
___________________________
 Tidak setuju, alasan :
___________________________________________________________________
__
___________________________________________________________________
__
___________________________________________________________________
__

Jika disetujui, buat tindak lanjut dengan Investigasi Sederhana, RCA atau
FMEA; lampirkan dalam dokumen ini sebagai bukti.

POIN BERIKUT DIISI SETELAH ADA TINDAK LANJUT

(lihat di kolom Bukti Penyelesaian dalam Investigasi
Sederhana/RCA/FMEA)

Hasil verifikasi:
_________________________________________________________________________
________
_________________________________________________________________________
________
_________________________________________________________________________
________
_________________________________________________________________________
________
_________________________________________________________________________
________
Tindakan telah diverifikasi tgl. _______________________
 Auditor/yang menemukan masalah: ________________ Paraf
: ________________
 Direktur/MR: ___________________________________ Paraf :
________________

Dengan status : ClosedOpen, diterbitkan kembali NCR. No Ref:

______________________

Rekomendasi:
_________________________________________________________________________
________
_________________________________________________________________________
________
_________________________________________________________________________
________
_________________________________________________________________________
________
_________________________________________________________________________
________
Lampiran 4.
FORM LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab langsung insiden

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah Insiden

Rekomendasi Tindakan yang telah dilakukan Penanggung Tanggal

Jawab

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ___________________

Tanda tangan : _______________________ Tanggal selesai Investigasi : ___________________

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK : RCA/FMEA

Tanggal:________________
Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Biru/Hijau/Kuning/Merah