KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

NOMOR: ............................................
TENTANG
PEMBERLAKUAN PROGRAM KERJA
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN INSTALASI REHABILITASI
MEDIK
DIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
Menimbang:
a. Bahwa setiap Bidang / Bagian beserta jajarannya harus menyusun program kerja sebagai
acuan pelaksanaan tugas pokok dan fungsi pada masing – masing
b. Bahwa program kerja sebagaimana huruf a tersebut di atas, agar dapat digunakan sebagai
acuan pelaksanaan tugas perlu diberlakukan dengan Keputusan Direktur;

Mengingat:
1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang – Undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1171/MENKES/PER/IV/2011 tentang Sistem
Informasi Rumah Sakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/MENKES/SK/IV/2011 tentang Pedoman
Peraturan Interneal staf Medis (Medical Staff Bylaws)
7. Peraturan Daerah Kota Mataram Nomor ….Tahun …. tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
8. Peraturan Daerah Kota Mataram Nomor ….Tahun…. tentang Organisasi dan tata Kerja
Perangkat daerah
 9. Peraturan Kota Mataram Nomor …. tahun ….. tentang Tugas, Fungsi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
10. Peraturan Kota Mataram Nomor …. Tahun …. tentang Tata Kelola Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Mataram

M E M U T U S K A N:

Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur tentang Pemberlakuan Program Kerja Peningkatan Mutu
dan Keselamatan pasien Instalasi Rhabilitasi Medik pada Rumah Sakit umum
Daerah Kota Mataram
Kedua : Memerintahkan kepada seluruh pegawai pada jajaran Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Mataram agar berpedoman pada program kerja di Sub Bagian masing –
masing
Ketiga : Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Ruang Instalasi
Rehabilitasi Medik sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama terlampir
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal diharapkan.

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : ..................... 2019

Direktur RSUD Kota Mataram,

dr. H.L. HERMAN MAHAPUTRA, M.Kes

NIP. 19681110 200112 1 003
PROGRAM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
INSTLASI REHABILITASI MEDIK
SEMESTER II

RSUD KOTA MATARAM

TAHUN 2019
 PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
INSTALASI REHABILITASI MEDIK
RSUD KOTA MATARAM
SEMESTER II TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN
Rumah Sakit adalah suatu Organisasi pemerintah yang memberikan pelayanan
di bidang kesehatan. Dalam memberikan pelayanan, Rumah Sakit Umum daerah kota
Mataram mengutamakan keselamatan pasien. Pelayanan yang ada di Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Mataram meliputi rawat inap, rawat jalan, maupun bidang
penunjang lainnya.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disoroti dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberi pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit
adalah pelayanan jasa.
Oleh karena itu,rumah sakit dan unit yang ada di rumah sakit perlu menyusun
suatu program untuk memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien dapat
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan dan
berkesinambungan. Dengan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Diharapkan dapat mengurangi terjadinya kejadian tidak diharapkan sehingga
kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan rumah sakit terus meningkat.
Menurut Joint Commission International (JCI) yang menyusun Standar
Internasional Akreditasi Rumah Sakit, Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang ideal perlu menetapkan struktur (input) dari kegiatan klinik dan
manajemen, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan klinik dan
manajemen, kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan serta indicator output yang
digunakan untuk memonitoring dan evaluasi.
 Instalasi Rehabilitasi Medik sebagai salah satu unit yang memberikan
pelayanan kepada pasien perlu menyusun indikator mutu ruangan dan melakukan
manajemen resiko untuk mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien. Dan bila
terjadi insiden keselamatan pasien segera dilakukan penanganan dengan
komprehensif.

LATAR BELAKANG
Sesuai dengan harapan rumah sakit yang menjadikan rumah sakit umum daerah
kota mataram sebagai rujukan bagi daerah Kota mataram dan sekitarnya, maka
Instalasi Rehabilitasi Medik harus bisa memberikan pelayanan Rehabilitasi secara
tepat, cepat sehingga morbilitas dan mortalitas bisa diturunkan dan kepuasan pasien
tercapai
Rumah Sakit Umum Daerah kota mataram melakukan upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit, melakukan evaluasi dan pembenahan program
mutu pelayanan dengan menggunakan indkator – indikator untuk mengukur
pengembangan mutu pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada masyarakat yang
dimulai dari penetapan indikator unit / ruangan.
Instalasi Rehabilitasi Medik merupakan salah satu unit Penujang di RSUD Kota
Mataram yang memberikan pemeriksaan pada pasien dan melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Agar Mutu pelayanan ruang Radiologi meningkat maka perlu untuk dilakukan
pemantauan dan menetapkan mutu indikator sebagai berikut :
1. kejadian droup out pasien
2. Tidak adanya kesalahan tindakan
3. Waktu tunggu kedatangan dr.SPKFR
4. Kepuasan Pasien

II. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien Rehabilitasi Medik secara
berkelanjutan dan berkesinambunan.
 B. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu indikator mutu ruangan Rehabilitasi Medik
2. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien di ruangan
Rehabilitasi Medik
3. Meningkatkan pemenuhan management resiko di ruangan
Rehabilitasi Medik

III. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Meningkatkan mutu indikator mutu unit
a. Melakukan pengumpulan data
b. Melakukan validasi data
c. Melakukan analisis
d. Melakukan pelaporan indikator mutu unit
2. Meningkatkan pemenuhan standar keselamatan pasien
a. Pencatatan KTD, KTC, KNC, KPC dan kejadian sentinel dan insiden
kecelakaan kerja
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien yang terdiri dari KTD, KTC, KNC,
KPC dan kejadian sentinel dan insiden kecelakaan kerja
3. Meningkatkan pemenuhan management resiko
a. Melakukan identifikasi resiko
b. Melakukan analisis resiko
c. Kelola resiko
d. Pelaporan resiko pelayanan di unit

IV. CARA MELAKSANAAN KEGIATAN

1. Menignkatkan mutu indikator mutu unit
a. Melakukan evaluasi indikator mutu unit periode sebelumnya
b. Melakukan rapat unit untuk penetapan indikator mutu unit
c. Membuat kamus indikator mutu unit
 d. Melakukan pengumpulan data harian (sesnsus harian) oleh tim management
data rumah sakit di ruangan Rehabilitasi Medik dengan target capaian sebesar
100%
e. Melakukan validasi data dengan target capaian sebesar 100%
f. Melakukan analisa hasil indikator mutu unit setiap bulan
g. Melakukan pertemuan rutin ruangan terkait pencapaian indikator mutu
h. Rapat koordinasi dengan komite mutu

2. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

a. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien yang terdiri dari : KTD,
KTC, KNC, KPC dan kejadian sentinel dan insiden kecelakaan kerja.
b. Membuat investigasi sederhana setiap ada KTD, KTC, KNC, KPC dan
kejadian sentinel dan insiden kecelakaan kerja dengan target capaian sebesar
100%
c. Rapat koordinasi dengan komite keselamatan Pasien (KKP)
3. Meningkatkan pemenuhan management resiko
a. Melakukan identifikasi resiko, analisis resiko, evaluasi resiko, kelola resiko
dna pelaporan resiko pelayanan di unit
b. Pengumpulan laporan management resiko unit ke komite PMKP
c. Rapat koordinasi dengan Komite Mutu, Komite Keselamatan Pasien, PPI dan
K3 mengenai resiko di rumah sakit
V. SASARAN
1. Meningkatkan mutu indikator mutu unit
a. kejadian droup out pasien
b. Tidak adanya kesalahan tindakan
c. Waktu tunggu kedatangan dr.SPKFR
d. Kepuasan pasien
2. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien (6 SKP)
a. Pasien yang di lakukan di ruang Rehabilitasi Medik
b. Petugas ruang Rehabilitasi Medik
3. Meningkatkan pemenuhan management resiko …??????????????????
 a. Pemberian obat kontras yang tidak sesuai

b. Salah identifikasi pasien

c. Penyimpanan berkas : bisa tertukar

d. Penyerahan Hasil yang salah

VI. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No KEGIATAN BULAN PJ
4 5 6 7 8 9 10 KARU
1 Penetapan indikator mutu unit KARU
2 Pengukuran, analisis dan pelaporan KARU

indikator mutu unit

3 Pencatatan dan pelaporan insiden KARU

keselematan pasien yang terdiri dari KTD,

KTC, KNC, KPC dan kejadian sentinel dan
insiden kecelakaan kerja.
4 Pelaksanaan identifikasi resiko, analisis KARU

resiko, kelola resiko dan pelaporan resiko

pelayanan di unit

VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi dilakukan sesuai dengan jenis kegiatan dan jadwal pelaksanaan kegiatan
tersebut, yaitu :
1. Penetapan, pengukuran, analisis dan pelaporan indkator mutu unit berupa
prosentase capaian tiap bulan
2. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien yang terdiri dari KTD,
KTC, KNC, KPC dan kejadian sentinel dan insiden kecelakaan kerja berupa
jumlah insiden / pelaporan beserta investigasi sederhana dan dilaporkan kepada
Tim keselamatan pasien (KP-RS)
 3. Pelaksanaan identifikasi resiko, analisis tesiko, kelola resiko dan pelaporan,
resiko pelayanan di unit berupa laporan management resiko setahun 1 kali dan
dilaporkan kepada ketua Komite Mutu

VIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Penetapan, pengukuran, analisis dan pelaporan indikator mutu unit dicatat dalam
sensus harian dilaporkan online via SIMRS kemudian dilakukan analisis tiap
bulan oleh kepala ruangan.
2. Pencatatatn dan pelaporan insiden keselamatan pasien yang terdiri dari : KTD,
KTC, KNC, KPC dan kejadian sentinel dan insiden kecelakaan kerja dicatat
setiap ada insiden, kemudian dibuat investigasi sederhana
3. Pelaksanaan identifikasi resiko, analisis resiko, kelola resiko dan pelaporan
resiko pelayanan di unit. Identifikasi, analsiis resiko dicatat dalam buku risk
register (register Resiko) ruangan, kemudian dilakukan pengelolaan resiko 1
(satu) tahun sekali

Ka. Instalasi Rehab Medik

RSUD KOTA MATARAM

Dr.Verra SPKFR
LAMPIRAN

1. Data indikator mutu unit semester II tahun 2019

2. Kamus indikator mutu
3. Risk register (register resiko) tahun 2019
4. Data insiden keselamatan pasien
LAMPIRAN I : Data indikator mutu unit semester II tahun 2019

a. . Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang

direncanakan

No ASPEK DESKRIPSI
1 Judul Indikator Kejadian drop out pasien terhadap
pelayanan rehabilitasi medik yang
direncanakan
2 Definisi operasional Drop out pasien terhadap pelayanan
rehabilitasiyang direncanakan adalah pasien
tidak bersedia meneruskan program
rehabilitasi yang direncanakan
3 Tujuan dan dimensi mutu Tergambarnya kesinambungan pelayanan
rehabilitasi sesuai yang direncanakan.
Kesinambungan pelayanan dan efektifitas.
4 Dasar pemikiran/alasan Kejadian drop out memerlukan pemantauan
pemilihan indikator sehingga angka kejadian tersebut dapat
diminimalisir, agar program dapat berjalan
lancer
5 Pembilang (Numerator) Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam
3 bulan
6 Penyebut (Denomerator) Jumlah seluruh pasien yang diprogram
rehabilitasi mesik dalam 3 bulan
7 Formula pengukuran N/D x 100%
8 Metodologi Retrospektif
pengumpulan data
9 Cakupan data 100 %
10 Frekuensi pengumpulan 3 bulan
data
11 Frekuensi analisi data 6 bulan
12 Metodologi analisis data Kuantitatif (mean, run chart) dan kualitatif
13 Sumber data rekam medis
14 Penanggung jawab Kepala instalasi rehab medic
pengumpul data
15 Publikasi data dan Rapat monitoring dan evaluasi, publikasi di
feedback hasil Web sesuai persetujuan direktur
pemantauan
b. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

No ASPEK
1 Judul Indikator
2 Definisi operasional
3 Tujuan dan dimensi mutu Tergambarnya kejadian kesalahan klinis
4 Dasar pemikiran/alasan
pemilihan indikator
5 Pembilang (Numerator)
6 Penyebut (Denomerator) Jumlah seluruh pasien yang diprogram
7 Formula pengukuran
8 Metodologi
pengumpulan data
9 Cakupan data
10 Frekuensi pengumpulan
data
11 Frekuensi analisi data
12 Metodologi analisis data Kuantitatif (mean, run chart) dan kualitatif
13 Sumber data
14 Penanggung jawab
pengumpul data
15 Publikasi data dan
DESKRIPSI
Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan
rehabilitasi medic
Kesalahan tindakan rehabilitasi
medikadalah memberikan atau tidak
memberikan tindakan rehabilitasi medik
yang diperlukan yang tidak sesuai dengan
rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan
pedoman/standar pelayanan rehabilitasi
medic
dalam rehabilitasi medic
Kesalahan dalam tindakan rehabilitasi
medik sangat memrlukan pemantauan
dikarenakan menyangkut keselamatan
pasien dengan resiko tinggi
Jumlah seluruh pasien yang deprogram
rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan
tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan
rehabilitasi medik dalam 1 bulan
N/D x 100%
Retrospektif
100 %
1 bulan
3 bulan
rekam medis
Kepala instalasi rehab medic
Rapat monitoring dan evaluasi, publikasi di
 feedback hasil Web sesuai persetujuan direktur
pemantauan

c. Waktu tunggu kedatangan dokter spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi

No ASPEK DESKRIPSI
1 Judul Indikator Waktu kedatangan dokter spesialis
kedokteran fisik dan rehabilitasi
2 Definisi operasional Waktu tunggu adalah waktu diperlukan
mulai pasien mendaftar di administrasi
instalasi rehabilitasi medik sampai dilayani
oleh dokter spesialis kedokteran fisik dan
rehabiltasi
3 Tujuan dan dimensi mutu Tersedianya pelayanan dokter spesialis
kedokteran fisik dan rehabiltasi di rumah
sakit yang mudah dan cepat di akses oleh
pasien
4 Dasar pemikiran/alasan Pasien memerlukan akses pelayanan yang
pemilihan indikator sangat cepat dan mudah
5 Pembilang (Numerator) Jumlah komulatif waktu tunggu pasien
instalasi rehabitasi medik yang disurvey
dalam 1 bulan
6 Penyebut (Denomerator) Jumlah total pasien yang disurvei dalam 1
bulan
7 Formula pengukuran N/D x 100%
8 Metodologi Concurrent dan Retrospektif
pengumpulan data
9 Cakupan data 100 %
10 Frekuensi pengumpulan 1 bulan
 data
11 Frekuensi analisi data 3 bulan
12 Metodologi analisis data Kuantitatif (mean, run chart) dan kualitatif
13 Sumber data Survey
14 Penanggung jawab Kepala instalasi rehabilitasi medik
pengumpul data
15 Publikasi data dan Rapat monitoring dan evaluasi, publikasi di
feedback hasil Web sesuai persetujuan direktur
pemantauan

d. Kepuasan pasien

No ASPEK DESKRIPSI
1 Judul Indikator Kepuasan pasien
2 Definisi operasional Kepuasan pasien adalah pernyataan tentang
persepsi pasien terhadap jasa pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh RS
Kepuasan pasien dapat dicapai apabila
pelayanan yang diberikan sesuai atau
melampaui harapan pasien. Hal ini dapat
diketahui dengan melakukan survey
bkepuasan pelanggan untuk mengetahui
tingkat kepuasan pasien dengan mengacu
kepada kepuasan pasien berdasarkan indeks
kepuasan masyarakat (IKM)
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi
layanan sesuai dengan metode dan
ketentuan sebagaimana diatur dalam
pedoman umum penyusunan indeks
kepuasan masyarakat unit layanan instansi
pemerintah (KepmenPan nomor KEP-
24/M.PAN/2/2004)
3 Dimensi mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
4 Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit
yang mampu memberikan kepuasan pelanggan
5 Dasar pemikiran/alasan
pemilihan indikator
6 Pembilang (Numerator) Hasil penilaian IKM
7 Penyebut (Denomerator) Skala maksimal nilai IKM
8 Formula pengukuran N/D x 100 %
9 Metodologi Retrospektif
pengumpulan data
10 Cakupan data 100 %
11 Frekuensi pengumpulan Harian
data
12 Frekuensi analisi data Bulanan
13 Metodologi analisis data Kuantitatif
14 Sumber data Hasil survey kepuasan pasien di instalasi rehab
medic
15 Penanggung jawab PIC Rehab Medik
pengumpul data
16 Standar ≥ 85%
17 Publikasi data dan Rapat monitoring dan evaluasi
feedback hasil
pemantauan
 1. Kejadian Droup out
N Keterangan April Mei Juni Jumlah
o
1 Jumlah seluruh pasien
yang drop out dalam 3 3 4 0 7
bulan
2 Jumlah seluruh pasien
yang diprogram 525 433 234 1.192
rehabilitasi mesik
dalam 3 bulan
3 Prosentase 0,9% 0,9% 0% 0.58%
4 Target 0% 0% 0% 0%

2.Tidak adanya kesalahan tindakan rehabilitasi medik

N Keterangan April Mei Juni Jumlah
o
1 Jumlah seluruh pasien 2 2 0 4
yang deprogram
rehabilitasi medik
dalam 1 bulan
dikurangi jumlah
pasien yang
mengalami kesalahan
tindakan rehabilitasi
medik dalam 1 bulan
2 Jumlah seluruh pasien 373 462 340 1.175
yang diprogram
rehabilitasi medik
dalam 1 bulan
3 Prosentase 0,5% 0,4% 0% 0.34%
4 Target 0% 0% 0% 0%

3.Waktu tunggu kedatangan dr.SPKFR

No Keterangan April Mei Juni Jumlah
1 Jumlah komulatif
waktu tunggu pasien 1606 1755 1275 4636
instalasi rehabitasi
medik yang disurvey
dalam 1 bulan
2 Jumlah total pasien 325
yang disurvei dalam 433 234 992
1 bulan
3 Prosentase 64 menit 70 70menit 68menit
menit
 4 Target 60 menit 60 60 60
mennit menit menit

4..Kepuasan pasien
N Keterangan April Mei Juni Jumlah
o
1 Hasil penilaian IKM
2 Skala maksimal nilai
IKM
3 Prosentase 90.909%
4 Target 90 %

Grafik

LAMPIRAN II

KAMUS INDIKATOR MUTU RUANG R

 LAMPIRAN III : Risk Register ( Register Resiko ) tahun 2019

1. HASIL KEGIATAN MANAJEMEN RESIKO

No IDENTIFIKASI
RESIKO PENGONTROLAN
KATEGORI DAMPAK FREKUENSI SKOR (X Resiko)
RESIKO RESIKO
Sangat Ringan sedang berat Sangat Sangat jarang kadang sering Sangat Sulit Agak Agak Mudah
ringan berat jarang sering Sulit Mudah

2.
3.
4.

LAMPIRAN III : Hasil _____________________________

LAMPIRAN III : Hasil _____________________________

LAMPIRAN III : Hasil _____________________________