Mengingat:
1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang – Undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1171/MENKES/PER/IV/2011 tentang Sistem
Informasi Rumah Sakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/MENKES/SK/IV/2011 tentang Pedoman
Peraturan Interneal staf Medis (Medical Staff Bylaws)
7. Peraturan Daerah Kota Mataram Nomor 19 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah
8. Peraturan Kota Mataram Nomor 29 tahun 2018 tentang Tugas, Fungsi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kota Mataram
9. Peraturan Kota Mataram Nomor 22 Tahun 2010 tentang Tata Kelola Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Mataram
M E M U T U S K A N:
Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur tentang Pemberlakuan Program Kerja Peningkatan Mutu
dan Keselamatan pasien Instalasi Fisioterapi pada Rumah Sakit umum Daerah
Kota Mataram
Kedua : Memerintahkan kepada seluruh pegawai pada jajaran Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Mataram agar berpedoman pada program kerja di Sub Bagian masing –
masing
Ketiga : Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Instalasi
Fisioterapi sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama terlampir
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal diharapkan.
Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : ..................... 2019
I. PENDAHULUAN
Rumah Sakit adalah suatu Organisasi pemerintah yang memberikan pelayanan
di bidang kesehatan. Dalam memberikan pelayanan, Rumah Sakit Umum daerah kota
Mataram mengutamakan keselamatan pasien. Pelayanan yang ada di Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Mataram meliputi rawat inap, rawat jalan, maupun bidang
penunjang lainnya.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disoroti dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberi pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit
adalah pelayanan jasa.
Oleh karena itu,rumah sakit dan unit yang ada di rumah sakit perlu menyusun
suatu program untuk memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien dapat
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan dan
berkesinambungan. Dengan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Diharapkan dapat mengurangi terjadinya kejadian tidak diharapkan sehingga
kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan rumah sakit terus meningkat.
Menurut Joint Commission International (JCI) yang menyusun Standar
Internasional Akreditasi Rumah Sakit, Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang ideal perlu menetapkan struktur (input) dari kegiatan klinik dan
manajemen, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan klinik dan
manajemen, kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan serta indicator output yang
digunakan untuk memonitoring dan evaluasi.
Ruang rawat inap sebagai salah satu unit yang memberikan pelayanan kepada
pasien perlu menyusun indikator mutu ruangan dan melakukan manajemen resiko
untuk mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien. Dan bila terjadi insiden
keselamatan pasien segera dilakukan penanganan dengan komprehensif.
LATAR BELAKANG
Sesuai dengan harapan rumah sakit yang menjadikan rumah sakit umum daerah
kota mataram sebagai rujukan bagi daerah Kota mataram dan sekitarnya, maka
Instalasi FISIOTERAPI harus bisa memberikan pelayanan secara tepat, cepat
sehingga morbiditas dan mortalitas bisa diturunkan dan kepuasan pasien tercapai
Rumah Sakit Umum Daerah kota mataram melakukan upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit, melakukan evaluasi dan pembenahan program
mutu pelayanan dengan menggunakan indkator – indikator untuk mengukur
pengembangan mutu pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada masyarakat yang
dimulai dari penetapan indicator mutu unit / ruangan.
Instalasi Fisioterapi merupakan salah satu Instalasi di RSUD Kota Mataram yang
memberikan pelayanan, melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Pada semester II 2019 kami menetapkan mutu indikator sebagai berikut :
a. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan FisioterapI yang direncanakan
b. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan Fisioterapi
c. Waktu tunggu kedatangan dokter spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi
d. Kepuasan pasien
II. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien Inatalasi Fisioterapi secara
berkelanjutan dan berkesinambungan
B. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu indikator mutu Instalasi Fisioterapi
2. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien di Instalasi
FISIOTERAPI
3. Meningkatkan pemenuhan management resiko di Instalasi Fisioterapi
III. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Meningkatkan mutu indikator mutu unit
a. Melakukan pengumpulan data
b. Melakukan validasi data
c. Melakukan analisis
d. Melakukan pelaporan indikator mutu unit
2. Meningkatkan pemenuhan standar keselamatan pasien
a. Pencatatan KTD, KTC, KNC, KPC dan kejadian sentinel dan insiden
kecelakaan kerja
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien yang terdiri dari KTD, KTC, KNC,
KPC dan kejadian sentinel dan insiden kecelakaan kerja
3. Meningkatkan pemenuhan management resiko
a. Melakukan identifikasi resiko
b. Melakukan analisis resiko
c. Kelola resiko
d. Pelaporan resiko pelayanan di unit
IV. CARA MELAKSANAAN KEGIATAN
1. Menignkatkan mutu indikator mutu unit
a. Melakukan evaluasi indikator mutu unit periode sebelumnya
b. Melakukan rapat unit untuk penetapan indikator mutu unit
c. Membuat kamus indikator mutu unit
d. Melakukan pengumpulan data harian (sesnsus harian) oleh tim management
data rumah sakit di ruangan dengan target capaian sebesar 100%
e. Melakukan validasi data dengan target capaian sebesar 100%
f. Melakukan analisa hasil indikator mutu unit setiap bulan
g. Melakukan pertemuan rutin ruangan terkait pencapaian indikator mutu
h. Rapat koordinasi dengan komite mutu.
2. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
a. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien yang terdiri dari : KTD,
KTC, KNC, KPC dan kejadian sentinel dan insiden kecelakaan kerja.
b. Membuat investigasi sederhana setiap ada KTD, KTC, KNC, KPC dan
kejadian sentinel dan insiden kecelakaan kerja dengan target capaian sebesar
100%
c. Rapat koordinasi dengan komite keselamatan Pasien (KKP)
3. Meningkatkan pemenuhan management resiko
a. Melakukan identifikasi resiko, analisis resiko, evaluasi resiko, kelola resiko
dna pelaporan resiko pelayanan di unit
b. Pengumpulan laporan management resiko unit ke komite PMKP
c. Rapat koordinasi dengan Komite Mutu, Komite Keselamatan Pasien, PPI dan
K3 mengenai resiko di rumah sakit
V. SASARAN
1. Meningkatkan mutu indikator mutu unit
a. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Fisioterapi yang direncanakan
b. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medic
c. Waktu tunggu kedatangan dokter spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi
d. Kepuasan pasien
2. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien (6 SKP)
a. Ketepatan Identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
c. Pengurangan risiko infeksi
d. Pengurangan risiko pasien jatuh
3. Meningkatkan pemenuhan management resiko
a. Tersetrum alat
b. Salah pemberian terapi
c. Tenaga yang kurang
d. Suhu ruangan
e. Ruangan bocor
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
No KEGIATAN BULAN PJ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KARU
unit
2 Pengukuran, analisis dan KARU
b. GRAFIK 3 Bulan
c. Analisa
b. GRAFIK 3 Bulan
c. Analisa
d. Rencana Tindak Lanjut
b. GRAFIK 3 Bulan
c. Analisa
4. Kepuasan pasien
No Keterangan April Mei Juni Jumlah
1 Hasil penilaian IKM
2 Skala maksimal nilai
IKM (indek Kepuasan
Masyarakat )
3 Prosentase per bulan
4 Prosentase pertiga bulan
5 Target
b. GRAFIK 3 Bulan
c. Analisa
No ASPEK DESKRIPSI
1 Judul Indikator Kepuasan pasien
2 Definisi operasional Kepuasan pasien adalah pernyataan tentang
persepsi pasien terhadap jasa pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh RS
Kepuasan pasien dapat dicapai apabila
pelayanan yang diberikan sesuai atau
melampaui harapan pasien. Hal ini dapat
diketahui dengan melakukan survey
bkepuasan pelanggan untuk mengetahui
tingkat kepuasan pasien dengan mengacu
kepada kepuasan pasien berdasarkan indeks
kepuasan masyarakat (IKM)
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi
layanan sesuai dengan metode dan
ketentuan sebagaimana diatur dalam
pedoman umum penyusunan indeks
kepuasan masyarakat unit layanan instansi
pemerintah (KepmenPan nomor KEP-
24/M.PAN/2/2004)
3 Dimensi mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
4 Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit
yang mampu memberikan kepuasan pelanggan
5 Dasar pemikiran/alasan
pemilihan indikator
6 Pembilang (Numerator) Hasil penilaian IKM
7 Penyebut (Denomerator) Skala maksimal nilai IKM
8 Formula pengukuran N/D x 100 %
9 Metodologi Retrospektif
pengumpulan data
10 Cakupan data 100 %
11 Frekuensi pengumpulan Harian
data
12 Frekuensi analisi data Bulanan
13 Metodologi analisis data Kuantitatif
14 Sumber data Hasil survey kepuasan pasien di instalasi
Fisioterapi
15 Penanggung jawab PIC Fisioterapi
pengumpul data
16 Standar ≥ 85%
17 Publikasi data dan Rapat monitoring dan evaluasi
feedback hasil
pemantauan
LAMPIRAN III : Risk Register ( Register Resiko ) tahun 2019
No IDENTIFIKASI
RESIKO PENGONTROLAN
KATEGORI DAMPAK FREKUENSI (X Resiko)
RESIKO
SKOR
Sangat Ringan sedang berat Sangat Sangat jarang kadang sering Sangat Sulit Agak Agak Mudah
RESIKO
ringan berat jarang sering Sulit Mudah
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 - 25 4 3 2 1